You are on page 1of 49

MUNICIPIOS

SALUDABLES
.:

.. \

Comunicación para Ia SaIud No. 11

Organización Panamericana de Ia Salud


Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organización Mundial de Ia Salud

525 Twenty-third Street, N.W.


Washington, D.e. 20037, E.D.A.

1997
Catalogación por Ia Biblioteca de Ia OPS

Organización Panamericana de Ia Salud

Municipios saludables -- Washington, D.C., OI'S, © 1997.


42 p.--(OPS. Comunicación para Ia Salud; 11)

ISBN 92 75 320608

I. Título. 11. (Séries)


J. SAI. D URBANA. 2. CONDICIONES SOCIAI.ES
3. POBREZA. 4. IMPACTOS AMBlENTALES
NI.M WA3XO

I.a Organización Panamcricana de Ia Salud dará consideración muy favorable a


Ias solicitudes de autorización para reproducír o traducír, Integramente o en parte,
alguna de sus publícacíones, tas solicitudes y Ias peticiones de información deberán
dirigirse ai Programa de Publicaciones, Organización Panamericana de Ia Salud,
Washington, O.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en propor-
cionar Ia información más reciente sobre cambios íntroducídos en Ia obra, planes
de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

© Organización Panamericana de Ia Salud, 1997

Las publicaciones de Ia ürganización Panamericana de Ia Salud están acogidas a


Ia proteccíón prevista por Ias dísposíciones sobre reproducción de originale; del
Protocolo 2 de Ia Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos
los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicación y Ia forma en que apareceu
prescntados los datos que contiene no implican, por parte de Ia Secretaría de Ia
Organización Panamericana de Ia Salud, juicio alguno sobre Ia condición jurídica de
países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de
sus fronteras o limites.
La mcnción de determinadas sociedades mcrcantiles o de nombres comerciales
de ciertos productos no implica que Ia Organización Panamericana de Ia Salud los
apruebc o recomíende con preferencia a otros análogos. Salvo erro r u omisión, Ias
denominaciones de productos patentados llevan en Ias publicaciones de Ia OPS letra
inicialmayúscula.
De Ias opinioncs expresadas en Ia presente publicación respondeu únicarnerue
los autores.

Impreso porCargraphics S.A - Imprelibros


Impreso en CoJombia -Printed in Colombia
Contenido

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Introducción o •••••• o •••• o o o • o ••••

Crecimiento de Ias ciudades ... o ••••••• o o ••••• o •••• '-0 3

Urbanización, pobreza y salud o •••••• o ••••• o o o • • • • 5


Factores de riesgo o • • • • • • 6
Consecuencias para los niíios o • o • • • • 8

Migración ..... o •••••• o ••••• o o ••••• o o o ••••• o • • • • • 8

Salud mental ... o •••••• o ••••• o o ••••••••••••• o o ••• o 10

Problemas ambientales y sus repercusiones en Ia salud. . . . . 13


Agentes patógenos biológicos o 13
Contaminantes químicos o o ••••• o o • • • • • 14
Escasez o falta de acceso al agua . . . . . . o • • o • • • o o o • • • • 15
Riesgos físicos o o ••••• o o • • • • • 17
Factores psicosociales o ••••• o o •••••• o • • • • • 17

Degradación de los recursos naturales ... o o •••••• o • • • • • 19

Población más afectada por los problemas ambientales .... 19

Situación actual o •••••••••••••••••••• o o • • • •• 21


Información y comunicación social o ••••• o o • • • • • 23
Organizaciones no gubernamentales o 24
Los alcaldes o o • o •••• o o • • •• 25
Los organismos internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 25

Participación comunítaría o • • • •• 27
EI Movimiento de Munícipios Saludables en
América Latina o o • • • • 27
Ejemplos de acciones que se lIevan a cabo
en Ia Región o ••••• o • • • •• 33

Perspectivas .. o • o o ••••• o o ••••• o o ••••• o o ••••• o o • • • • 37

Referencias ..... o •••••• o •••••••••••• o o ••••• o o • • •• 39


Prefacio

a búsqueda de Ia equidad es uno de los desafios más importantes que enfrentan los países

L de Ia Región de Ias Américas. En efecto, Ia Carta de Promoción de Ia Salud promulgada en


Ottawa en 1986 destaca que Ia paz, Ia justicia social y Ia equidad son requisitos funda-
mentales para Ia salud. Sin embargo, existen enormes escollos políticos y económicos que difi-
cultan Ia ejecución de Ias estrategias que conducirían a lograr Ia equidad en el acceso aios
servicios de Ia salud, Ia educación y otros insumos para el desarrollo humano.
Para alcanzar Ia meta de salud para todos y contribuir al desarrollo humano, los países de Ia
Región han decidido que el desarrollo integral local, con plena participación de Ia comunidad,
constituye una estratégia válida para cristalizar los principios de Ia democracia y descentralizar
Ia toma de decisión sobre Ios bienes comunes y 10s servicios a Ia población, Con este fin,
durante Ias últimas dos décadas se han realizado grandes esfuerzos para poner en marcha Ia
atención primaria y fortalecer los servicios Iocales de salud.
Paralelamente se continuó dando impulso a estrategias novedosas para Ia promoción de Ia
salud. 'La creación de ambientes saludabIes y el fomento de estilos de vida sanos, con Ia parti-
cipación de organizaciones comunitarias e instituciones de todos los sectores y bajo ellide-
razgo político local, han sido Ias contribuciones más importantes dei movimiento de municipios
saludables en nuestra Región. La promoción de Ia salud con el enfoque de ámbitos favorece Ia
creación de oportunidades novedosas para lograr que Ia familia, Ia comunidad, Ia ciudad, Ia
escuela y el lugar de trabajo se conviertan en espacios cada vez más saludables.
Presentamos esta publicación con el propósito de compartir el conocimiento y Ias experien-
cias de los municipios por Ia saIud y de contribuir ai diálogo sobre Ia creación de espacios y
estilos de vida saludables en Ia Región. La Organización Panamericana de Ia Salud pone esta
publicación a disposición de todas Ias personas y sectores interesados en el desarrollo humano,
esperando así atraer Ia creatividad y el compromiso, tanto individual como colectivo, que con-
duzcan a Ia creación de espacios y estilos de vida saludables y para que cada ciudadano ameri-
cano tenga Ia posibilidad de gozar Ias opciones que le ofrece Ia vida.

George A. O. Alleyne
Director

v
Introducción

Y
a Ios trabajos de Hipócrates incluían una sección titulada
"Aires, Aguas y Lugares", en Ia cual se destacaban Ias condi-
Algunas de esas caracte-
ciones ambientales que influían sobre Ia salud y Ia calidad de
vida. En ella el autor describe Ia importancia de Ia ubicación de Ia
rísticas de Ias antiguas
vivienda, Ia proximidad al mar y a los dos o pantanos, Ia influencia de
los vientos y Ia calidad dei agua potable. En sus enseíianzas, este gran
ciudades griegas, así
médico insistía en que Ia salud y el bienestar dei ser humano están
vinculados a un estado de equilibrio entre él y su entorno. Hipócrates
como de Ias de los
sentó así algunos principios que más adelante demostrarían una gran
utilidad para Ia planificación dei desarrollo urbano (J).
imperios Azteca, Maya e
Hipócrates y otros pensadores helénicos influyeron en Ia estructu-
ración de Ias ciudades griegas que Leonardo Benévolo, historiador
Inca, constituyen Ias
italiano contemporáneo, describe como dinámicas pero estables, en
equilibrio con Ia naturaleza y habitables, aun cuando alcanzan gran-
raíces históricas de 10
des tamaíios. Según Benévolo, "Es por esas cualidades que Ia ciudad
griega fue, y continuará siendo, un modelo válido para todos los
que se denomina actual-
desarrollos urbanos posteriores" (2).
Los aztecas, los mayas y los incas también construyeron sus ciuda-
mente "ciudades o
des teniendo en cuenta Ia relacíón de Ias mismas con el sistema eco-
lógico, y desarrollaron en forma sofisticada principios fundamentales
municipios saludables".
de agricultura urbana. Algunas de esas características de Ias antiguas
ciudades griegas, así como de Ias de los imperios Azteca, Maya e
Inca, constituyen Ias raíces históricas de 10 que se denomina actual-
mente "ciudades o municipios saludables".
En América Latina se prefiere hablar de municipios más que de,
ciudades saludables; esta última expresión se usa con mayor fre-
cuencia en el Canadá, Europa y Ios Estados Unidos. En nuestra Región
se considera que el poder jurídico-administrativo en el nível local lo .
ejerce el municipio, cuyo gobierno, generalrnente, se elige por voto
popular. Esta entidad tiene a su cargo no solamente Ias zonas urbanas
cabecera de gobierno, sino también Ias zonas rurales circundantes
bajo su jurisdicción. Hoy en día este concepto se denomina "munici-
palización" dei territorio. En vez de municipios también se usan Ias
denominaciones "cantones", "parroquias", "islas" o "comunidades"
saludables, según Ias características geográficas y político-adminis-
trativas de cada país (3).
Se dice que un municipio comienza a ser saludable cuando sus
líderes políticos, organizaciones locales y ciudadanos se comprome-

1
ten y dan inicio ai proceso de mejorar continua y progresivamente
Ias condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes (4).
EI concepto de municipios saludables o municipios por Ia
salud enmarca varias actividades, como el establecimiento de polí-
ticas, Ia participación y gestión comunitarias, Ia creación de entor-
nos favorables y Ia reorientación de los servicios de salud en benefi-
cio de todos los habitantes. En ese sentido, los municipios saludables
representan Ia concreción local de los postulados más generales de
Ia promoción de Ia salud (3). Sin embargo, más aliá de Ias defini-
ciones, estas entidades tienen el propósito de crear complejos habi-
tables, mejorar el ambiente físico y el entorno humano, para estruc-
turar un ámbito saludable que reúna todas Ias características
apropiadas.
La idea de Ia ciudad saludable surgió en Canadá y evolucionó
durante el Simposio de Ciudades Saludables realizado en Lisboa, Por-
tugal, en 1986. En dicha reunión se establecieron líneas de acción
políticas, sociales y de desarrollo comunitario local como respuesta a
los problemas de salud pública que enfrentaban Ias ciudades en ese
momento (5-7). A partir de alli se generó un movimiento para crear
ciudades saludables que se extendió luego a Europa. A corrúenzos dei
decenio de 1990, Ia Organización Panamericana de Ia Salud (OPS)
inició una serie de actividades con miras a desarrollar y fortalecer el
rnovimiento de municipios saludables en los países de América Latina
y el Caribe (7,8).
A pesar dei interés despertado por este concepto, en los tiempos
actuales Ia creación de espacios saludables se ve amenazada por una
serie de cambios y fenómenos queafectan a Ias principales ciudades,
no solo de América Latina, sino de todo el mundo. Entre esos acon-
tecirrúentos están el crecimiento caótico de Ias ciudades, el desarro-
110 industrial descontrolado, el número cada vez mayor de automóvi-
Ies en uso y Ia migración desde Ias zonas rurales hacia Ias urbanas.
Estos fenómenos, que son Ia expresión física y social dei modelo
macroeconórrúco de desarrollo, contribuyen a Ia formación de zonas
marginales y a Ia proliferación de tugurios, a Ia contarrúnación
ambiental, ai hacinamiento yal aumento de los índices de enferme-
dad y violencia,
Este documento tiene por objeto presentar ai público general aque-
llas condiciones que contribuyen a crear municipios saludables, des-
pués de haber seíialado Ias amenazas a Ia salud y a Ia calidad de vida
que representan ciertos factores de distinta índole que actúan sobre
los entornos urbanos actuales.

2
Crecimiento de Ias ciudades

asciudades constituyen el ambiente vital para Ia mayoría de los

L seres humanos. Según el Informe sobre el desarrollo mundial de


1993, en 1991, 51% de Ia población mundial vivía en zonas urba-
nas (9). Es más, en 1995 alrededor de 75% de Ia población de Amé-
En 1995, América Latina

rica Latina vivía en Ia ciudad. EI aumento creciente de Ia urbanízacíón, y eI Caribe constituían


o aumento relativo de Ia población urbana como proporción de Ia
población total, es más marcado en los países en desarrollo (2,10). Ia región más urbani-
Actualmente se presta bastante atención ai crecimiento de Ias
megaciudades, ya que hay grandes metrópolis en América Latina cuya zada deI mundo; se
población supera los 10 millones de habitantes (Ciudad de México,
São Paulo y Buenos Aíres). Sin embargo, en muchas megaciudades calcula que más de 70%
solo vive una proporción relativamente pequena de Ia población total
de un país. Un número mucho mayor de personas reside en ciudades de Ia población vivía en
de menos de 1 millón de habitantes. En consecuencia, aun cuando
10s problemas de Ias megaciudades sean más graves, Ias necesidades zonas urbanas de 1 aIO
de Ias ciudades más pequenas afectan a una proporción más alta de
Ia población (10,11). millones de habitantes.
EI rápido crecimiento de Ias ciudades pequenas y medianas conti-
núa y puede, en algunos casos, sobrepasar de 5% anual. Es así que
cada día hay más "cíudades de rnillón", término que abarca Ias urbes
de 1 a 1O millones de habitantes. En 1995, América Latina y el Caribe
constituían Ia región más urbanizada dei mundo; se calcula que más
de 70% de Ia población vivía en zonas urbanas (12).
Se ha demostrado que además dei crecimiento de Ia población de
Ias zonas urbanas, es importante considerar Ia velocidad del fenómeno
y sus características, que varían según el país y Ia región. En ese sen-
tido, se ha visto que en 10s países en desarroUo Ia población urbana
está creciendo actualmente alrededor de 3,5% anual, mientras que en
los países desarrollados el ritmo de expansión es de 1,0% (12).
EI crecimiento urbano tampoco es uniforme en todos Ios sectores
de una ciudad, ya que los ~entamientos marginales no planificados o
de precaristas tienden a crecer más rápidamente que el resto de Ia
ciudad, especialmente en los países en desarroUo. Hay casos en que
estos grupos de habitantes adquieren tal tamafio, que se convierten a
su vez en pequenas ciudades autónomas y rebasan Ia capacidad de
los gobiernos locales de proporcionar servicios.
Por su parte, el crecimiento económico alienta el crecimiento
urbano. No obstante, dado que Ias economías formales no pueden

3
absorber Ia gran cantidad de mano de obra disponible, se genera un
aumento de Ia economía informal, cuyos trabajadores carecen de Ia
seguridad y los beneficios que brindan los empleos formales (12).

Urbanización, pobreza y salud

n muchos casos, a Ia urbanización inadecuada se asocían Ia

E pobreza, los barrios de viviendas precárias y carentes de ser-


vicios y Ia ausencia de áreas verdes, entre otras característi-
cas. La pobreza conduce a los habitantes de Ias zonas rurales a
migrar hacia Ias ciudades (13) donde se encuentran con que tam-
bién hay pobreza como consecuencia dei desempleo o dei subem-
En algunos países en
pleo. En algunos países en desarrol1o se calcula que Ia población que
vive en Ia pobreza puede representar hasta 600> dei total. Estas con-
desarrollo se calcula
diciones suelen desplazar a los pobres hacia Ias zonas marginales o
asentamientos ilegales (11), situación que repercute negativamente
que Ia población que
en el medio ambiente y Ia calídad de vida. Como resultado, son tam-
bién los sectores pobres de Ia población los que soportan Ia mayor
vive en Ia pobreza
carga de 10s riesgos ambientales, dados 10s lugares y circunstancias
en que les toca vivir (12).
puede representar hasta
Es importante recordar que, aunque fueron principalmente los
pobres de Ias zonas urbanas quienes sufrieron en mayor medida Ias
60% dei total.
consecuencías de Ia crisis económica durante Ia "década perdida"
de 1980, Ia población rural de menos ingresos también fue afectada,
La dependencía de ambos grupos entre sí es muy fuerte, ya que no
puede haber ciudades o municipios saludables si 10s habitantes de
Ias zonas rurales no tienen buena salud. De los últimos depende Ia
producción de los alimentos que se consumen en Ia ciudad. Los
pobres de Ias zonas rurales enfrentan situaciones similares a Ia de
sus congéneres urbanos, tales como Ia falta de agua potable, vivienda
adecuada y servicios sanitarios. Además, están expuestos con mayor
frecuencia a circunstancias que atentan contra su calidad de vida.
Los problemas de salud que aquejan a 10s pobres son diferentes
de los dei resto de Ia población en cuanto a su magnitud y caracte-
rístícas, y día a día aumenta su gravedad (10,11). Ia morbilidad y Ia
mortalidad están condicionadas por Ia situación socioeconómica y
por Ias condiciones ambientales. EI deterioro de Ias últimas es más
frecuente en Ias zonas rnarginales, donde suelen concentrarse indus-

5
trias cuyos productos de desecho contaminan Ia atmósfera y las
águas y contribuyen a Ia formación de ambientes insalubres (11).
En consecuencia, Ia población urbana de los sectores marginales
tiene los problemas de salud propios de los países en desarrollo,
además de enfermedades relacionadas con un grado más avanzado
de industrialización (10).

Factores de riesgo

_ Entre los problemas de salud que han aquejado tradicional-


mente a los pobres están los altos índices de mortalidad materna,
perinatal e infantil, Ia malnutrición y Ias enfermedades infecciosas.
A estos se aíiaden aquellos relacionados con los procesos de urba-
nización e industrialización: cáncer, obesidad, trastornos menta-
les, hipertensión, consumo de drogas y alcohol, accidentes (de
tránsitoe industriales), diversas formas de violencia y enfermeda-
des de transmísíón sexual. Entre estas últimas, Ia infección por el

6
VIR Yel sida están adquíriendo cada vez mayor importancia, dada Ia
rapidez con que se están propagando en algunos países. Debido a
esa doble carga de problemas de salud, se dice que los pobres están
sufriendo Ias consecuencias de "10 peor de ambos mundos" (IO).
Muchas veces no es fácil determinar Ia gravedad de los problemas
de salud de los pobres urbanos, ya que Ias estadísticas hospitalarias o
Ias encuestas basadas en Ia comunidad pueden excluirlos. Por ejem-
pio, mientras el promedio de Ia mortalidad infantil puede ser de 50-
por 1000 nacidos vivos en una ciudad, esa tasa puede Ilegar a 200
por 1000 en Ias zonas marginales o de tugurios. Por ello es necesario
elaborar estadísticas desagregadas para detectar Ias disparidades y
los diversos grados de vulnerabilldad intraurbana.
En muchos casos, el crecimiento urbano sin aporte de capitales,
o urbanización descapitalizada, ha superado Ias posibilidades de pro-
veer vivienda adecuada, empleo, saneamiento, transporte, caminos,
servicios de eliminación de desechos y de salud a grau parte de los
habitantes (4). La falta de vivienda o Ia vivienda inadecuada es una de
Ias consecuencias más notorias de este proceso, marcado por el haci-
namiento endémico y Ias zonas marginales carentes de toda clase de
servicios básicos. Se calcula que en Ias ciudades de los países en
desarrollo entre 30 y 60% de Ia población carece de vivienda ade-
cuada (12). Es más, a medida que Ias ciudades crecen, aumentan los
costos del transporte desde Ias zonas mas alejadas, razón que Ileva a
los trabajadores a trasladarse a tugurios cercanos a Ias oportunidades
de trabajo (4). I

Lamentablemente, Ia difícil situación económica por Ia que atravie-


san algunos países contribuye a perpetuar barrios míseros (cinturones
de miseria, favelas, cordones marginales) caracterizados por los pro-
blemas descritos en párrafos anteriores, a los que se suman Ia falta de
trabajo y actividades de recreación (14).
Frecuentemente, Ia construcción en estos barrios corresponde a
refugios improvisados de planchas de lata y cartón que se instalan en
Ias laderas de Ias montafias. Por ejemplo, según los cálculos de Ias
autoridades de Rio de Janeiro, dos terceras palies de los 502 barrios
precarios de Ia ciudad están construidos sobre inclinadísimas pen-
dientes. Se estima, además, que alrededor de 200 000 pobres viven
en zonas sujetas a graves riesgos, tales como Ias tormentas tropicales
que provocan aludes de barro con gran fuerza destructiva (15).
Las condiciones socioeconómicas típicas de estos barrios favore-
cen Ia presencia y transmisión de enfermedades como tuberculosis,
sarampión, parotiditis, neumonía, influenza, infecciones y parasito-

7
sis intestinales. También son frecuentes los trastornos mentales. Ade-
más, a menudo, estas zonas son caldo fértil para problemas de vio-
lencia y criminalidad, que se ven agravados en muchos casos por Ia
dificultad de acceso de Ias fuerzas policiales. Es así que, en algunas
zonas urbanas marginales, Ia mortalidad por violencia es actualmente
un problema de salud pública tan importante como Ias enfennedades
infecciosas de los niíios y adolescentes (J 6).

Consecuencias para los niiios

Los níiios pobres son víctimas especiales de Ias condiciones de vida


manifiestas en el entorno urbano. A los problemas planteados ante-
riormente se suman el trabajo insalubre, Ia falta de supervisión
paterna adecuada y de estructuras familiares sólidas y el abandono,
factores que generan condiciones favorables para el desarrollo de
enfermedades (infecciones diarreicas y respiratorias, malnutrición) y
problemas de conducta y de consumo de alcohol y drogas (J 1) .
En ese ambiente, Ias posibilidades de recreación son limitadas; por
ende, los nifíos y adolescentes no encuentran formas positivas de
canalizar Ia energía propia de su edad. AI mismo tiempo, en esas con-
diciones, el desarrollo físico e intelectual que debe resultar de su
relación con un entorno físico armonioso se ve alterado. Además,
dado que Ia proporción de nifios desatendidos y abandonados es ele- .
vada, ellos fácilmente se constituyen en víctimas de gente inescrupu-
losa que los usa con fines personales, ya sea exigiéndoles trabajar en
condiciones insalubres o explotándolos mediante Ia prostitución, Ia
pornografía y Ia delincuencia (J 1).

Migración

un cuando son menos importantes que el crecimiento natu-

A ral de Ias ciudades, los fenómenos migratorios también deben


tenerse en cuenta, ya que pueden movilizar a un gran número
de personas. Cabe aquí establecer Ia distinción entre Ia migración de
Ias mujeres y Ia de los hombres, puesto que no siempre responden a
los mismos factores. La decisión de trasladarse de Ias primeras a
menu do tiene su base en una serie compleja de factores familiares,
sociales y económicos que Ias sitúan en desventaja con respecto aios

8
hombres y que atribuyen características especiales a su mudanza de
un lugar a otro.
Muchas mujeres migran hacia Ias grandes ciudades en busca de
trabajo, y frecuentemente terminan realizando labores que están por
debajo de su capacidad o educación. Se incorporan así al servicio
doméstico, a Ias tareas de limpieza de oficinas o se dedican a Ias ven-
tas cailejeras o a Ia prostitución. EI gran número de mujeres que se
incorpora al servicio doméstico en Ias ciudades es una característica
marcada dei limitado mercado de trabajo ai que tienen acceso (17).
Ciertos estudios realizados en América Latina y el Caribe sobre Ia
migración femenina determinaron que entre 50 y 70% de Ias mujeres
que se desplazan 10 hacen en busca de empleo. Este fenómeno refleja
Ias escasas oportunidades de trabajo existentes en Ias zonas rurales.
Se puede agregar que, en términos generales, el grado de educación
más bajo de Ias mujeres y sus menores derechos restringen su auto-
nornía social y económica (15).
Los movimientos de población y su incorporación a sectores urba-
nos, e incluso ru rales , en otras regiones o países son trascendentes
porque modifican tanto Ia estructura demográfica de los lugares de
origen como Ia de los de destino y, por ende, el perfil epídemioló-
gico de ambos entornos. Ese efecto se observa en Ias migraciones
permanentes y en Ias transitorias. Un ejemplo de este fenómeno se
observó recientemente con respecto a Ia transmisión dei cólera a tra-
vés de algunas fronteras de América dei Sur (18-20).

Salud mental
UChOSde los problemas de salud descritos en este docu-

M mento forman parte dei perfil epidemiológico tradicional


de los países en desarrollo. Los trastornos mentales, hasta
ahora más relevantes en los países industrializados, están emergiendo
como un serio problema de salud en Ias zonas urbanas y marginales
dei mundo en desarrollo. Ello se debe no solamente a Ia mayor fre-
cuencia con que se presentan ciertas enfermedades en estos países
(el retardo mental y Ia epilepsia son hasta cinco veces más frecuentes
en Ios países pobres que en los ricos), sino también a que, debido a
su costo elevado, muchos pacientes no tienen acceso a servicios de
salud adecuados (21).

10
Gran parte de Ia información sobre problemas de salud mental en Un estudio que se llevó
zonas urbanas pobres corresponde al Brasil. Por ejemplo, un estudio
que se llevó a cabo en Ia favela más grande de Rio de Janeiro encon- a cabo en Ia favela más
tró que 36% de un grupo de madres con nifios menores de 5 anos de
edad tenía algún tipo de trastorno mental (22). grande de Rio de
Por otra parte, una investigación reciente, que contó con Ia parti-
cipación de 88 especialistas de 30 países, seiíaló que el deterioro de Janeiro encontró que
Ia salud mental y social podría provocar aun más actos de violencia,
conllictos étnicos e inestabilldad en los países en desarrollo. EI tra- 36% de un grupo de
bajo seiialó, además, que los grandes movimientos demográficos y
de refugiados, los desplazamientos internos, el tráfico internacional madres con níãos
de drogas y el crecimiento de Ias megaciudades también contribuyen
a aumentar los problemas relacionados con Ia salud mental (21). menores de 5 anos de
Otras investigaciones indican que Ia incidencia de trastornos men-
tales es mayor en aquellas comunidades que carecen de cohesión edad tenía algún tipo de
social y cultural y de pautas de relación humana estables, y donde Ia
comunicación entre Ias personas es endeble y Ia hostilldad, acen- trastomo mental.
tuada. Estas condiciones se dan más frecuentemente en colectividades
pobres, cuyos miembros tienen antecedentes culturales heterogéneos
y que se han integrado recientemente a conglomerados urbanos
(23).
En muchas ciudades modernas, Ias autoridades políticas en su afán
de eliminar Ias barrios pobres, han trasladado a sus pobladores a
viviendas modernas, de rnejor calidad, pero con estructura anônima,
que carecen del entramado social indispensable para Ia buena salud
mental (24). En otros casos, Ia ciudad es atravesada por autopistas
que Ia escinden y fragmentan, creando una serie de islotes pequenos
e independientes, sin mayor comunicación entre sí, y donde Ias redes
sociales y familiares de apoyo son difíciles de mantener. Los niiios,
Ias amas de casa y los ancíanos son los que más sienten Ia falta de
lazos personales, ya que los contactos con los vecinos y gente del
barrío son importantes en su vida de relación (23).
En una reunión celebrada en Estrasburgo, Francia, en 1988, se
condenaron Ias políticas de planificación basadas en Ia demolíción
de viviendas y el traslado de sus habitantes sin antes consultarias
sobre sus necesidades y deseos, por cuanto dichas políticas suelen
crear un clima de tensión e inseguridad y desorganizar Ia vida en
comunidad (23).
Se han descrito varios factores de riesgo que inciden en Ia salud
mental del habitante urbano. Entre ellos se induyen elementos rela-
cionados con el medio ambiente físico (como el hacinamiento) y

RIRI InTFr.A I CIR 11


social (desintegración social y familiar) y con circunstancias vitales
negativas (pérdida dei empleo). Si bien dichos elementos no son pri-
vativós de Ias zonas urbanas, es allí donde se observan más frecuen-
temente (25).
Todos los problemas mentales tienen un efecto negativo, no solo
en el paciente y su familia, sino también en los servi cios de salud y Ia
sociedad, a Ia que imponen una carga económica y social de enver-
gadura. Se ha encontrado que 20% de los pacientes que concurren a
servicios de atención primaria de salud tienen algún tipo de enfer-
medad mental (25). Es por ello que cualquier política de planifica-
ción urbana debe conllevar un análisis de sus consecuencias y con-
templar medidas para evitarlas o reducirlas al mínimo.

12
Problemas ambientales
y sus repercusiones en Ia salud

n numerosas zonas urbanas de los países en desarrollo, los

E problemas ambientales y los accidentes son una causa signifi-


cativa de enfermedad, discapacidad y muerte prematura. En Ia
mayoría de los casos, estos efectos sobre Ia salud pueden-prevenirse
(26).
Hace más de un siglo, los problemas ambientales constituían Ias
causas más importantes de morbilidad y mortalidad en Ia mayoría de Se ha observado que Ia
Ias ciudades de Europa y América deI Norte, situación que fue supe-
rada y que refleja Ia eficacia de Ias medidas preventivas de salud saIud mejora no tanto
pública. Se puede decir que en los dos últimos siglos Ia salud de Ias
poblaciones mejoró más como resultado de acciones de salud por Ios pasos que se
pública, educación, alimentación y planificación familiar que como
consecuencia de los avances de Ia medicina. Se ha observado que Ia toman para curar Ia
salud mejora no tanto por los pasos que se toman para curar Ia
enfermedad, sino por los que procuran evitaria (27). enfermedad, sino por
Se han descrito cinco tipos de riesgos urbanos que tienen repercu-
siones directas en Ia salud. Ellos constituyen los problemas ambienta- Ios que procuran
les más graves de América Latina, África y gran parte de Asia, y son
(26): evitarIa.

• los agentes patógenos biológicos


• los contaminantes químicos
• Ia escasez o falta de acceso al agua
• los riesgos físicos
• los factores psicosociales

Agentes patógenos biológicos

Los patógenos biológicos presentes en el medio ambiente repre-


sentan una de Ias rnayores amenazas a Ia salud. Numerosos vectores
de enfermedades se alimentan y reproducen dentro de Ias viviendas o
en su cercanía y transmiten enfermedades que son frecuentemente
causa de muerte, como es el caso de Ia malaria y algunos tipos de
diarreas. Muchos de estos vectores pululan especialmente en condi-
ciones ambientales de deterioro, con malos drenaies, acumulación
de desechos y falta de agua potable, y donde hay acumulación de
agua estancada. Por su parte, otras enfermedades, como Ia tubercu-

13
losis, ven favorecida su transmisión en situaciones de hacinamiento y
mala ventilación (26).

Contaminantes químicos

Entre los contaminantes químicos más daííinos se encuentra el


plomo, especialmente por el efecto que causa en el desarrollo mental
de los nifios. Los niveles altos de plomo tambíén pueden repercutir
en Ia salud de los adultos, provocando ataques cardíacos o derrames
cerebrales. En 1988, un estudio que se lIevó a cabo en Ciudad de
México encontró que más de 25% de los recién nacidos tenían nive-
les de plomo sanguíneo con potencial de alterar su desarrollo físico y
neurológico (26). Además, alrededor de 140 000 niíios de esa cíu-
dad sufren alteraciones en su cociente intelectual como resultado de
Ia exposición a altas concentraciones de plomo (12).
Los vehículos que utilizan gasolina con plomo y Ia industria son Ias
fuentes principales de este contaminante. Mientras en los países
industrializados se cuenta con reglamentación muy estricta para con-
trolar los niveles de plomo, en muchos países en desarrollo esta
Iegíslacíón no existe o no se curnple, 10 que explica los elevados nive-
les de contaminación ambiental observados.
Otros contaminantes externos con riesgo para Ia salud son el dió-
xido de sulfuro, los sulfatos, el óxido de nitrógeno, los hidrocarbo-
nos, el ozono y el monóxido de carbono. Según datos recientes, estos
compuestos cada vez contaminan más Ias ciudades de los países en
desarrollo. Estos contaminantes químicos pueden provocar una
diversidad de problemas, desde irritaciones e infecciones de los ojos
y deI aparato respiratorio, hasta efectos neurológicos yaun cancerí-
genos (26).
Los episodios de contaminación ambiental en Ias ciudades pueden
ser particularmente agudos y producir como resultado aumentos de Ia
morbilidad y mortalidad de grupos especialmente vulnerables, como
es el caso de los ancianos, los nifios y Ias personas con cíertas enfer-
medades. POJ ejernplo, el uso de ciertos combustibles en espacios
reducidos aumenta Ia incidencia de enfermedades broncopulmonares.
Algunos estudios recientes indican que el grado de contaminación
ambiental en cíudades como Bogotá, Buenos Aires, Caracas, Ciudad
de México, Lima, Rio de Janeiro y Santiago de Chile es tan alto que
exige que se dé prioridad a su control. Se ha calculado que en Amé-
fica Latina más de 2 millones de nifios sufren de infecciones respira-
tonas crónicas, y que Ia contaminación deI aire causa más de

14
20 000 muertes anuales (26). En las zonas urbanas, este último fenó-
meno resulta de una serie de factores topográficos, demo gráficos y
meteorológicos, y también dei grado y ritmo de industrialización y
•. desarrolio socioeconómico. EI problema se agrava cada vez más, ya
que a medida que aumenta la población urbana, aumenta el número
de personas expuestas al aire contaminado ya otros riesgos ambien-
tales (28).
Aun cuando los vehículos automotores repres.entan una fuente sig-
nificativa de contaminación ambiental tanto en 10s países en desarro-
lio como en los industrializados, las repercusiones son de magnitud
diferente en ambos tipos de países. En 10s primeros, influyen además
Ia falta de mecanismos de control de Ia contaminación producida por
los automóviles y el hecho de que 10s vehículos en circulación suelen
ser más viejos yestar en peor estado de mantenimiento (28).
Cabe destacar que los contaminantes químicos no se limitan a
aquelios presentes en e1 aire; también contaminan Ias aguas y Ia tíe-
rra. Es así que los desechos industriales y radiactivos se eliminan sin
tomar medidas que los aíslen dei medio ambiente, actitudes favore-
cidas por Ia escasez o ausencia de penalidades a las que están sujetas
estas actividades.
Asimismo, 10s riesgos ocupaciona1es cada vez tienen más repercu-
siones sobre Ia salud, tanto para los trabajadores de Ias grandes plan-
tas industriales como de Ia industria más pequena, y aun de Ia hoga-
rena. Por una parte, Ias condiciones deletéreas son consecuencia dei
uso de productos químicos y polvos tóxicos y, por otra, de circuns-
tancias laborales que incluyen ruido excesivo, ventilación escasa o
iluminación inadecuada, que tarnbién son daiiinas para la salud (26).
Es más, en el interior de los hogares se producen contaminantes
químicos que resultan de Ia combustión dei carbón, madera u otros
materiales; esta situación es más frecuente en los hogares rurales,
pero no es privativa de ellos. En Ias zonas urbanas, el asbesto de Ios
materiales aislantes o cafíerías de aire acondicionado es otra fuente
de riesgo para la salud, aunque Ia educación sobre el peligro de
usarlo está contribuyendo a limitar su utilización .
••
Escasez o falta de acceso ai agua

Aun cuando se acepta que 10 normal es disponer de agua potable,


combustible y alimentos, estos recursos pueden ser escasos o de
mala calidad y, por consiguiente, afectar Ia salud y Ia calidad de vida
de los habitantes rurales y urbanos. Por otra parte, a medida que cre-

l'
•.

cen Ias ciudades, disponer de terrenos baratos donde cultivar horta-


lizas o frutales es cada vez más difícil.
La disponibilidad de agua potable es uno de los factores de más
peso dei crecimiento de Ias ciudades. Se piensa que Ia contamina-
ción dei agua ya había comenzado con Ia fundación de Ias prirneras
ciudades, a 10 largo de los ríos Tigris y Eufrates, hace alrededor de
7000 anos. Desde esa época, Ia población de Ias ciudades ha usado
los ríos, los lagos y Ias aguas costeras para diluir y eliminar dese-
chos. Sin embargo, el crecimiento de Ia población y Ia cantidad cada
vez mayor de residuos han eliminado Ia capacidad de degradarlos y
hacerlos inofensivos (29). Si bien se ha logrado avanzar considera-
blemente en el establecimiento de medidas para controlar el dete-
rioro de Ia calidad de Ias aguas en los países en desarrollo, este con-
tinúa aumentando y amenazando Ia salud humana, 10 cual indica que
apremia Ia necesidad de reestructurar el manejo de los residuos para
contener el problema (29).
Los desechos biológicos y los residuos industriales son los princi-
pales culpables de Ia contaminación hídrica en Ias zonas urbanas y
periurbanas, Ia que además de afectar Ia calidad dei agua potable,

16
dana los efluentes y destruyc los bancos de peces y los cultivos irri-
gados por sus aguas (29). Por su parte, el uso de fertilizantes y pes-
ticidas en Ia industria agrícola también repercute negativamente en
Ia calidad dei agua, además de que Ia agricultura consume gran can-
tidad dei elemento para regadío.
Las necesidades de agua potable son especialmente marcadas en los
barrios marginales, donde sus habitantes deben pagar a vendedores
ambulantes entre 4 y 100 veces más de 10 que cuesta habitualmente eL
servicio público de agua provista por caíierfas a los habitantes de los
barrios de recursos medianos o altos.

Riesgos físicos

Dada su frecuencia creciente y su potencial de generar discapaci-


dad y muerte, los distintos tipos de accidentes-especialmente los
de tránsito-son motivo de numerosos estudioso La mayor parte de Ia
mortalidad por esta causa se produce en los países en desarrollo,
donde los accidentes de tránsito se ubican entre Ias principales cau-
sas de defunción de Ia gente joven y de Ia poblaeión económicamente
aetiva.
EI hacinamiento y Ia mala calidad de vida también ocasionan acci-
dentes importantes, que afeetan sobre todo aios niíios. Por otra
parte, Ias secuelas de los accidentes son aún más graves cuando los
servicios de salud no son accesibles o su ealidad es inadecuada,
situación común en los barrios marginales.
Además de los anteriores, Ias viviendas precarias que se construyen
en zonas marginales y peligrosas, que son particularmente vulnera-
bles a Ias fuerzas de Ia naturaleza, son otro riesgo físico ai que se
expone Ia población (26).

Factores psicosocíales

Aun cuando Ias causas de estos problemas son múltiples, no se


puede ignorar el efecto en Ia salud delambíente vital inadecuado, dei
estrés resultante dei desempleo y Ias urgencias económieas o de Ia
careneia de vivienda adeeuada. Los problemas psieosoeiales pueden
eondueir a Ia depresión, al alcoholismo, al abuso de drogas, ai suici-
dio y a Ia violencia, los que amenazan de manera ereciente Ia salud
de Ias personas en todo el mundo (26).
EI exeeso de ruido, el haeinamiento, Ia conviveneia en ambientes
. insalubres y en los que impera Ia violencia pueden aumentar Ia inci-

17
dencia O gravedad de los problemas psicosociales. Algunos autores
han destacado Ia influencia positiva sobre Ia salud dei poblador que
resulta de trabajar en conjunto con Ia comunidad para rnejorar Ias
características de Sll propio vecindario y cambiar su medio ambiente
vital (26). \
Aun cuando los factores físicos mencionados anteriormente son
,I
Ias manifestaciones más obvias de los problemas de salud ambien-
tal, Ias ciudades deben confrontar otras dificultades menos visíbles,
pero igualmente importantes de su medio social (16). Las repercu-
siones deI ambiente social sobre Ia salud se han reconocido crecien-
temente en los países industrializados. Por ejemplo, en Ia Dec1ara-
ción de I-Ielsinki sobre "Acción sobre el Medio Ambiente y Ia Salud en
Europa" (16), se hace hincapié en los efectos deletéreos sobre Ia
salud que pueden tener los altos niveles de desempleo causados por
los avances tecnológicos y cambios económicos de los últimos afies.
La dec1aración seíiala, además, que Ia falta de acción para resolver
estos problemas, unida a niveles inaceptables de pobreza, podría
amenazar Ia cohesión de Ia sociedad actual (16).
Tres aspectos son dignos de mención en relacíón con el ambiente
social: Ia posición socioeconómica, Ia marginalización social y Ia
desigualdad relativa. Las condiciones socioeconómicas determinan
en gran medida Ia exposición de Ias personas aios riesgos ambien-
tales y sus posibilidades de tener vivienda adecuada. La marginaliza-
ción social es un facto r de riesgo que afecta el acceso a Ia educación
y a Ias oportunidades Iaborales. Asimísrno, puede incidir en el uso
de sustancias nocivas para Ia salud (drogas, alcohol, cígarrillos)
motivado por Ia necesidad de escapar de Ias difíciles condiciones
de vida.
Finalmente, se ha visto que como fuente de problemas de salud, qui-
zás Ias desigualdades de ingreso y de acceso a Ia infraestructura y aios
servicios sociales sean más importantes aun que Ia pobreza. En ese
sentido, se ha observado que son aquellos países con menor dispari-
dad entre ricos y pobres Ios que presentan mejores indicadores de
salud, y no aquellos cuyo gasto per cápita en el sector salud es más 1
alto (16).

18
Degradación de los recursos Los fenómenos

naturales ambientales nocivos

repercuten, en general,

L
a degradación de recursos naturales provocada por los conta-
minantes puede afectar Ia salud de los habitantes de diversas
maneras: cuando Ia tierra o el agua que se usan para Ia horti-
eu Ias personas con
cultura está contaminada por desechos; cuando los alimentos que se -
consumen están alterados desde su origen; cuando los productos del
menos capacidad de
mar están contaminados por desechos industriales y cuando el agua
potable no es inocua. Muchos de estos efectos pueden ser directos e
evitados y con menos
inmediatos. Otros, en cambio, pueden manifes use solo ai cabo de
un tiempo (26). EI costo de los danos causados por 105 problemas
posibilidades de
ambientales se mide frecuentemente en términos económicos, con
base en Ia disminución de Ia productívídad de los trabajadores. Sin resolver los problemas.
embargo, también se puede medir por su efecto en Ia salud, en Ia
pérdida de zonas de recreación y por el deterioro de Ia calidad de
vida (12).
Varios estudios han permitido determinar Ias pérdidas econômi-
cas ocasionadas por Ia degradación ambiental. En Ciudad de México,
por ejeziplo, se calcula que el costo dei dano a Ia salud causado por
los problemas ambientales es millonario. A su vez, Ia contaminación
dei aire provoca 12 500 muertes adicionales por ano y una pérdida
de 11,2 millones de jornadas de trabajo por trastornos respiratorios
diversos (12).

Población más afectada por los


problemas ambientales

L
a presencia de condiciones ambien!ales nocivas no significa
necesariamente que estas van a tener un efecto sobre Ias per-
sonas. Su potencial daíiíno depende de una serie de caracterís-
ticas del huésped, ya sean personales, familiares, comunitarias, polí-
ticas, demográficas o sociales. Esas circunstancias son Ias que
determinarán también el grado en que Ias personas se verán afecta-
das. Hay una conclusión básica, sin embargo, que debe tenerse pre-
sente: los fenómenos ambientales nocivos repercuten, en general, en

19
Ias personas con menos capacidad de evitarlos y con menos posibili-
dades de resolver los problemas (26).
En ese sentido, los pobres (y entre ellos Ias mujeres, 10s nifíos y
los ancianos) tienen más probabilidades de ser víctimas de Ia conta-
minación ambiental. Su vulnerabilidad surge de una mayor suscepti-
bilidad biológica, dei grado de exposición a los agentes nocivos, de Ia
movilidad u opciones de ernpleo más limitadas -dado que hay situa-
ciones que los obligan a tornar empleos que conllevan riesgos por el
contacto con sustancias nocivas- y Ia falta de acceso a servicios de
salud adecuados.
Las mujeres, especialmente Ias embarazadas, y los fetos son espe-
cialmente susceptibles aI contacto con agentes nocivos de distinto
tipo. Entre Ias embarazadas, su contacto con agentes tóxicos puede
aumentar el riesgo de aborto, de dar a luz níiios con malíormaciones
congénitas, retardo dei crecimiento fetal y muerte perinatal (26).
Entre Ios grupos vulnerables cabe considerar también aios inmi-
grantes (tanto nacionales como extranjeros), quienes se encuentran
habitualmente en desventaja para obtener trabajo sano o vivienda
adecuada. En algunos casos, estos individuos pueden carecer de
inmunidad a ciertas enfermedades que 10s residentes de largo plazo
en ellugar han logrado desarrollar. Muchos de los problemas de
estas poblacíones se manifiestan más a menudo en condiciones de
migración forzada, en general, porque estos grupos carecen de Ias
redes de apoyo social estructuradas en ellugar de destino de que dis-
ponen quienes han planificado su traslado.
Si se pudiera obtener una visión panorámica dei grado de riesgo de
contaminación ambíental en Ias distintas zonas de una ciudad, se
podría ver que los mayores problemas se Iocalízan donde habitan
predominantemente grupos de menores ingresos. Además, numero-
sos estudios sobre Ia salud y Ia magnitud de Ia mortalidad infantil
muestran que estos indicadores, especialmente el segundo, pueden
ser hasta cuatro veces más altos en Ias áreas pobres que en Ias de
mayores ingresos, y aún peor. Las diferencias son igualmente marca-
das cuando se compara Ia incidencia de algunas enfermedades, tales
como Ia tuberculosis, Ias enfermedades diarreicas y otras infeccio-
nes respiratorias, en Ias distintas zonas (26).

20
Situación actual

as condiciones físicas, económicas, ambientales, culturales y

L sociales en Ios entornos urbanos son factores determinantes


significativos de Ia salud y Ia calidad de vida de sus habitantes.
En estas repercuten el clima, Ia calidad de los suelos, Ia densidad de
población, el tipo de industria predominante, Ios sistemas-de trans-
porte, Ia calidad y cantidad de espacios verdes y Ia distribución de
Ios ingresos. Las consecuencias para Ia salud no resultan de Ia suma
de dichos elementos, sino de Ias interacciones, muchas veces siner-
gísticas, que se establecen entre ellos. Por 10 tanto, a menos que esos
factores se tengan en cuenta, Ias intervenciones que se lleven a cabo
solo tendrán un efecto limitado (30).
Mientras en épocas pasadas se prestaba atención fundamental-
mente a aquellos elementos del entorno físico que afectaban a los
habitantes de Ias ciudades, actualmente se está asignando ímportan-
cia creciente a los factores psicosociales que influyen sobre Ia salud y
Ia calidad de vida de los ciudadanos. La consideración de ambos
componentes, sin embargo, es igualmente importante. Por ello, Ias
políticas e intervenciones que se pongan en práctica serán eficaces
solo en Ia medida en que reconozcan Ia relación entre todos los ele-
mentos y tengan un enfoque integrador, respectivamente.
En consecuencia, Ias acciones que se ejecuten deberán diferir de Ias
que han dominado Ia planificación urbana desde el siglo XIX, que ata-
can Ios problemas en forma aislada. Aun cuando Ia provisión de agua
potable, aire puro y vivienda es importante, no es suficiente en sí misma
para aliviar Ia carga que impone Ia falta de salud de las poblaciones.
En vista de 10 anterior, en algunas ciudades de países en desarrollo
se está usando un enfoque multisectorial y se trabaja en conjunto con
Ia comunidad para mejorar los servi cios sanitarios y de agua pota-
ble. AI mismo tiempo, se proveen servicios de salud preescolar e
infantil, medicamentos básicos de bajo costo, mejores servi cios de
transporte público y esquemas innovadores de generación de ingre-
sos y de eliminación de desechos (J 6) .
Las líneas políticas generales deben responder a una planificación
adecuada y oportuna, que permita analizar Ia situación actual, definir
problemas, establecer objetivos, seleccionar acciones y fuentes de
recursos, normalizar e implantar controles apropiados. Los planifi-
cadores deben trabajar en conjunto con los responsables de ejecutar
los programas, a fin de eliminar aquellos aspectos paternalistas y de

21
lograr que Ias intervenciones no sean para Ias personas, sino que se
lleven a cabo con ellas (30).
La experiencia de Curitiba, Brasil, muestra una ciudad que en Ias
últimas décadas ha experimentado cambios sustanciales como resul-
tado de Ia implantación de una variedad de políticas públicas. Tam-
bién ha dejado enseíianzas prácticas sumamente útiles para otras ciu-
dades que quieran seguir un camino similar en cuanto a Ia
protección dei medio ambiente y a meiorar Ia calidad de vida de sus
habitantes. Entre Ias enseííanzas que pueden aplicarse en otros luga-
res están Ias siguientes (31,32):

• Un modelo de crecimiento urbano que se establece simultá-


neamente con Ia decisión de promover Ia integración de dis-
tintos elementos dei desarrollo de Ia ciudad. Muchos de los
problemas derivados dei crecimiento incontrolado pueden
evitarse si se hace un buen análisis de situación, se evalúa su
evolución y se planean Ias acciones en el momento adecuado.
• Las decisiones exitosas se relacionan con Ia selección de tec-
nologías, y muchas veces pueden ir en contra de Ias ideas con-
temporáneas imperantes.
• La planificación presta atención no solo a Ias estructuras visi-
bles (tales como el transporte, Ia vivienda, el uso de Ia tierra) ,
sino también a Ias invisibles. Las relaciones económicas for-
males e informales deben ser estimuladas.
• Necesidad de racionalizar Ios sistemas de transporte para que
Ias ciudades sean autosuficientes. En 10 que se refiere a Ia
movilización urbana, se debe dar prioridad al transporte
público sobre los automóviles y aios transeúntes sobre los
vehículos. Las rutas marcadas para bicicletas y Ias áreas de
uso exclusivo de peatones deben ser parte de Ia planificación
dei transporte público urbano.
• Una ciudad autosuficiente usa el mínimo de recursos a Ia vez
que los conserva al máximo. Esto requiere poner en marcha
programas de reciclaje de materiales (por ejemplo, papel,
plástico, telas, materiales de construcción, vehículos descar-
tados), así como políticas de empleo (ya sea en plantas de
separación y clasificación de desechos, como en actividades
de educación y mercadeo). A su vez, Ias ciudades modernas
pueden reducir considerablemente sus necesidades energéti-
cas si se aumenta Ia eficiencia de Ias fuentes existentes y se
introducen sistemas de energía natural.

22
• Dado que Ias soluciones a los problemas de Ias ciudades y
municipios no pueden verse de manera aislada, el debate
sobre Ias políticas de privatización pierde su relevancia. Esto
se debe a que se acepta que cada participante de una comu-
nidad, municipio o ciudad tiene una función y que cada fun-
ción puede ser complementaria.
• EI papel de cada sector está en función de su tamaíio, los
medios de que dispone y sus conocimientos. Mientras Ia _
administración municipal está en mejor posición de estable-
cer los requerimientos estructurales básicos para Ia ciudad,
los ciudadanos están en mejor posición de determinar cuáles
son Ias necesidades y prioridades de su comunidad.
• La creatividad puede compensar Ia escasez de recursos; esta
última no debeimpedir ni justificar Ia falta de acción. Por
ejemplo, Ias ideas creativas que utilizan abundante mano de
obra pueden, en ocasiones, sustituir a Ia tecnología que
requiere grandes capitales.
• Los buenos sistemas de información y educación son funda-
mentales. Cuanto más conozcan los habitantes (y más se les
enseííe a conocer) sus ciudades, mas fácil será lograr que
participen en actividades para mejorarlas (31,32).

Información y comunicación social

Para el desarrollo de municipios saludables es fundamental contar


con información adecuada que permita analizar, planificar, poner en
marcha y evaluar acciones. Para que Ia información sea realmente
útil, debe sistematizarse de manera que esté correctamente organi-
zada y pueda actualizarse. Cuando Ia información apropiada se
maneja bien, permite medir Ia situación real, identificar problemas,
definir necesidades, seleccionar tecnologías pertinentes y evaluar 10s
efectos de Ias intervenciones. Actualmente se está establecíendo una
base de datos para integrar Ia información programática, intersecto-
rial y dei ámbito comunitario sobre Ias actividades y los proyectos
que se realizan en los municipios saludables (30).
Una estrategia importante que complernenta el trabajo en Ia comu-
nidad es Ia ejecución de carnpaiias de comunicación social para pro-
mover estilos de vida saludables. En estas, Ias autoridades sanitarias,
conjuntamente con los líderes comunitarios y los trabajadores de
salud, son responsables de proporcionar información, consejos, estí-
mulo, apoyo y servicios para que Ia población alcance el mejor

23
estado de salud posible. La función de los trabajadores de salud de
base es indispensable para promover Ia difusión de Ias ideas que ser-
virán de fundamento a Ias decisiones que tome Ia comunidad (30).
En todos los países de Ia Región se están llevando a cabo numero-
sos programas y actividades de educación para Ia salud en Ia comu-
nidad. Estas intervenciones utilizan métodos innovadores y participa-
tivos de comunicación interpersonal (33).

Organizaciones no gubernamentales

-
En numerosas regiones a 10 largo del continente, Ias organizaciones
no gubernamentales (ONG) están asumiendo una función cada vez
más activa en el desarrollo comunitario y en Ia promoción de estilos
de vida saludables. Aun cuando algunas ONG suelen trabajar funda-
mentalmente en Ias zonas rurales, otras están participando en pro-
yectos en municipios y ciudades, con una variedad de actividades.
Estas entidades participan activamente en Ia movilización de recursos

24
y en Ia creación de vínculos entre distintas colectividades, además de
establecer relaciones con entes estatales y otras organizaciones.
Asimismo, muchas organizaciones no gubernamentales han lievado
a cabo acciones innovadoras de apoyo a grupos vulnerables, como
ayudar aIos niiíos de Ia calie, a mujeres víctimas de violencia domés-
tica, a grupos indígenas y a personas con discapacidades físicas y
mentales o con enfermedades crónicas.

Los alcaldes

La capacitación deI personal municipal es un factor muy impor-


tante para Ia gobernabilidad de Ias nuevas ciudades o municipios
saludables. La tendencia global hacia Ia descentralización de Ias polí-
ticas sociales y Ia distribución y administración de Ios recursos
subraya el papel preponderante que deben desempenar Ias autorida-
des locales, entre ellas, Ios alcaldes.
Debido a su posición de liderato, Ios alcaldes están participando
cada vez más en Ia definición de políticas y en Ia ejecución de pro-
gramas que beneficien a Ias comunidades bajo su jurisdicción. Varias
reuniones internacionales sobre este tema han destacado Ia función
de Ios alcaldes y Ias autoridades locales como proveedores y facilita-
dores de servicios para Ias familias y, en especial, los niõos.
En ese sentido, los alcaldes son un eje coordinador de acciones
entre Ias organizaciones estatales, Ias no gubernamentales y Ias
comunidades. Como consecuencia, su papel se ha redefinido y sus
responsabilidades han aumentado. Asimismo, están trabajando con
sus colegas de Ia Región a fin de que se apruebe una legislación fle-
xible que otorgue a Ias municipalidades mayores recursos y autono-
mía para manejados y destinados a Ias prioridades establecidas por
Ia comunidad.

Los organismos internacionales

Estas organizaciones de~empenan una función cada vez más amplia


en el desarrollo y Ia promoción de ciudades y municipios saludables.
Además del movimiento de municipios saludables de Ia OPS/OMS, el
UNICEF ha manifestado desde comienzos de Ia década de 1970 su
preocupación por Ia situación de Ias mujeres y los niõos, especial-
mente aquellos que viven en zonas urbanas marginales. En conse-
cuencia, ya sea en forma directa o por medio de organizaciones no
gubernamentales, el UNICEFha contribuido a mejorar Ia sítuacíón de

25
los niíios de Ia calie en varios países de Ia Región. También ha hecho
hincapié en acciones destinadas a mitigar los efectos sociales negati-
vos de los programas de ajuste estructural impuestos por organiza-
ciones financieras internacionales.
Por su parte, el Fondo de Población de Ias Naciones Unidas
(FNUAP) ha dirigido sus acciones a los problemas de salud repro-
ductiva y a los relacionados con Ia posición de Ia mujer en Ia socie-
dad, incluso su función como agente de cambio. Esta labor se ha rea-
lizado por medio de proyectos de apoyo a organizaciones no
gubernamentales.
Desde su creación en 1975, el Centro de Asentamientos Humanos
de Ias Naciones Unidas (HABITAT)ha destacado el papel fundamental
de Ias ciudades en el desarrollo de los países, y ha diseiiado y puesto
en marcha acciones para mejorar el medi o urbano, especialmente el
<queafecta a Ias personas en situaciones desventajosas.
La responsabilidad de Ia dimensión ambiental dei desarrollo
urbano corresponde ai Programa de Ias Naciones Unidas para el
Medio Ambiente (UNEP). Esta organización, junto con HABITAT,ha
colaborado en el establecimiento de un programa de gerencia desti-
nado a fortalecer Ia contribucíón urbana ai desarrollo económico y
social y al alivio de Ia pobreza. La protección dei medio ambiente
siempre es una consideración importante de este programa.
EI Programa de Ias Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) ha
apoyado Ias accíones de otros organismos destinadas a mejorar Ia
situación de Ias cíudades y municipios. En el informe sobre el Desa-
rrollo Humano dei PNUDCl992) (34) se discute Ia relacíón entre
medi o ambiente y desarrollo humano sostenible. Las tres caracterís-
ticas principales de este último son que: a) debe estar orientado
hacia el futuro para proteger el patrimonio de Ias generaciones veni-
deras; b) debe dirigirse a los pobres y más vulnerables y c) debe
contribuir a mantener los recursos naturales de los países en vías de
desarrollo, dado que son Ia base de su sobrevivencia.
EI mismo informe trata los problemas globales que afectan el
medi~ ambiente y Ia calidad de vida en Ias ciudades. También en él se
promueve Ia transfcrencia de recursos de los países dei hemisferio
norte a los dei sur, a fin de permitir aios gobiernos de los últimos
que exploten los recursos naturalcs protegiendo simultáneamente el
medio ambiente (35).

26
Participación comunitaria

V
n componente fundamental dei municipio saludable es Ia par-
ticipación de líderes y representantes de Ias comunidades en
el análisis de su situación y en Ia determinación de sus pro-
pias necesidades. Es más, con el fin de elaborar y poner en marcha
un plan de acción, deherá contarse con representantes de todos los
sectores, con el liderazgo del alcalde y con el consenso y apoyo de Ia
población. Debe incluirse Ia contribución de docentes e investigado-
res de Ias escuelas, universidades y centros de formación locales
para lograr un grado máximo de cooperación y de utilización de los
recursos y capacidades. Asimismo, es importante establecer un
comité coordinador que convoque a todos los sectores socíales para
elaborar, llevar a cabo y evaluar el plan de trabajo que conducirá al
município saludable, Por una parte, el líderazgo dei alcalde facilita
Ia participación intersectorial y por otra, Ia participación comunitaria
asegura el control social al vigilar que se curnplan los compromisos y
se utilicen bien los recursos.
Se debe estimular Ia elaboración y ejecución de proyectos de desa-
rrollo comunitario específicos que utilicen tecnologías de costo ase-
quíble a Ia mayoría de Ia poblacíón, en vez de Ias destinadas solo a un
sector de Ia misma. Además, habrá que propiciar Ia elaboración de
proyectos de investigación operativa que mejoren Ia calidad de Ias
acciones, para 10 cual la contribución de Ia comunidad académica
es fundamental.

EI Movimiento de Municipios
Saludables en América Latina

E
steMovimiento comprende Ia estratégia primordial para llevar
a cabo actividades de promoción de Ia salud en Ia Regíón. Inte-
gra una serie de acciones de salud pública, educación de adul-
tos, educación popular y desarrollo comunitario. La participación dei
gobierno local y de Ia comunidad SOIl componentes esenciales dei
Movimiento. Asimismo es índíspensable contar con representación y
contribución de todos Ios sectores para establecer un frente unido
que tenga por objeto promover Ia salud. La promoción y Ia protec-

27
ción de Ia salud concentran su enfoque sobre los ámbitos de acción,
10 cual es de gran utilidad para dedicar Ias acciones comunitarias
principalmente a los aspectos de elaboración de políticas públicas
saludables; análisis de Ias consecuencias sobre Ia salud de Ias políti-
cas públicas; mantenimiento de ambientes saludables; creación de
estilos de vida sanos y reorientación de los servicios locales de salud.
EI proceso de promoción de Ia salud de un municipio se consi-
dera iniciado cuando se ha convocado e involucrado en él a los gru-
pos organizados de Ia comunidad. Otra condición para dar por
empezado el proceso es que representantes de organizaciones loca-
les, ciudadanos y autoridades elegidas logren un acuerdo en cuanto a
un plan de actividades para mejorar paulatina y permanentemente
Ias condiciones de producción social de Ia salud y se comprometan a
ilevarlo a cabo. En esencia, un municipio saludable requiere gran
apoyo y convicción de Ias autoridades políticas locales. Asimismo, es
necesario contar con una convocatoria amplia y el apoyo fuerte y
decidido de Ia comunidad, además de su participación y determina-
ción para realizar Ias acciones acordadas.
Los primeros municipios y ciudades que iniciaron este proceso
siguieron los 20 pasos que han servido de guía para proyectos de esta
naturajeza en el Canadá, los Estados Unidos de América y algunos
países de Europa. Muchos están aún vigentes, aunque han cambiado
sus características y Ia forma en que se realizan Ias actividades.
EI Movimiento de Municipios Saludables en América Latina tiene
características similares a Ias de los proyectos ya mencionados ya Ia
vez difiere de eilos en algunos aspectos fundam entales. Cabe destacar
que, desde un inicio, el proceso ha sido participativo y formativo. EI
liderato y capacidad de conducción de los alcaldes es indispensable,
ya que para poner en marcha el proceso se requiere Ia formación de
un grupo que genere el apoyo necesario. La función de este grupo es
principalmente de abogacía, incluso para obtener el conocimiento,
aporte y liderato de miembros influyentes de Ia comunidad y Ia alcal-
día. Para que Ia gestión de los miembros de este grupo sea eficaz,
eilos deben tener muy claro el concepto de.municipios y sus objetivos
y tener una visión futura de 10 que su ciudad puede ilegal' a ser como
municipio saludable. Además, para que el sueíio se convierta en rea-
lidad, el grupo debe conocer el entorno social, económico, demo-
gráfico y político en el cual se desempena. En Ias Américas, se hace
hincapié en que, para ilegal' a ser un municipio saludable, debe esta-
blecerse un compromiso entre el alcalde, Ias autoridades locales
(con representación de todos los sectores) y Ia población (líderes y

29
representantes de Ia comunidad y de organizaciones comunitarias).
El establecimiento de un municipio saludable en Ia Región de Ias
Américas tiene varios elementos, a saber:

I. Fase inicial

• Reuniones entre Ias autoridades municipales y los líderes


comunitarios para conocer y comprender Ia filosofía y Ias
metas de Ia promoción de Ia salud y el concepto de espacios y
ambientes saludables. En Ia mayoría de los casos estas reu-
niones han sido iniciadas y convocadas por el sector salud.
• Una declaración pública que da a conocer el compromiso
entre el gobierno y Ia ciudadanía para construir una munici-
palidad o ciudad saludable.
• El establecimiento de un comité intersectorial de planificación
que cuente con representantes de diversos grupos comunita-
rios de todos los sectores.
• Análisis participativo de los problemas y necesidades de Ia
cornunídad y el municipio.
• Consenso para determinar prioridades de acción.

11. Fase de planificación

• Capacitar al comité intersectorial y a los representantes de


todos los sectores y organizaciones comunitarias sobre Ia pro-
moción de Ia salud; este componente también incluye el com-
partir experiencias de municipios saludables de otros países,
el enfoque de entornos, Ia metodología participativa de plani-
ficación, Ia educación para Ia salud, Ia evaluación y otros
aspectos operativos.
• Elaborar un plan de acción que se fundamente en el consenso
entre autoridades locales, representantes de todos los sectores
y organizaciones comunitarias.
• Preparar proyectos específicos para mejorar Ias condiciones
locales, Ia educación, Ia salud, Ia vivienda, Ia alimentación, el
empleo, Ia recreación, el medio ambiente, el transporte, Ias
relaciones psicosociales y otros aspectos, según se estime
necesario.
• Movilizar recursos (humanos, materiales y financieros) para
poner en marcha el plan de acción.
• Establecer un sistema de información, un directorio y un plan

30
de supervisión y evaluación del proceso y de los productos del El Movimiento de Muni-
establecimiento de municipios saludables (iniciar una base de
datos) . cipios Saludables en Ia

IH. Fase de consolidación Región de Ias Américas

• Llevar a cabo Ias actividades establecidas en el plan de acción tíene como fundamento
y Ias tareas específicas de cada proyecto.
• Crear escuelas promotoras de Ia salud, lugares de trabajo una rica trayectoria de
saludables, mercados, hospitales y otros ámbitos saludables
tanto en los aspectos físicos como en los psicosociales. participación y acciones
• Ejecutar campafías de comunicación y programas de educa-
ción en salud para promover estilos de vida saludables y pre- comunitarias en salud,
venir prácticas de riesgo.
• Sistematizar y evaluar Ias experiencias, Ia calidad de Ia parti- además de que se sus-
cipación y Ia contribución de enfoques participativos, así
como los resultados del plan de acción para mejorar Ias con- tenta en procesos
diciones de salud de Ia comunidad.
• Compartir el conocimiento y Ias experiencias con otros muni- democráticos y en una
cipios, ciudades y comunidades; establecer redes locales y
nacionales de alcaldes para intercambiar experiencias; crear marcada tendencia a Ia
oficinas de proyectos para municipios saludables; producir y
distribuir boletines con noticias, historias, anécdotas perti- descentralización.
nentes, y organizar talleres y seminarios de capacitación y
para Ia difusión de experiencias.

EI Movimiento de Municipios SaJudables en Ia Región de Ias Amé-


ricas se está construyendo sobre Ia experiencia de muchos proyectos
y programas. Es decir, tiene como fundamento una rica trayectoria
de participación y acciones comunitarias en salud, además de que se
sustenta en procesos democráticos y en una marcada tendencia a Ia
descentralización. Hoy en día existe en Ia Región una firme convic-
ción y determinación de continuar fortaleciendo Ia democracia y de
crear espacios más saludables para que cada ciudadano americano
tenga acceso a una mejor calidad de vida.
En el último decenio se ha logrado crear mayor conciencia de Ia
importancia de promover Ia salud y de prevenir los factores y prácti-
cas que Ia ponen en riesgo. Falta aún mucho por hacer para profun-
dizar en Ia conciencia pública y sensibilizar a dirigentes y a quienes
formulan políticas sobre Ia necesidad de crear espacios saludables
para evitar Ias condiciones de riesgo a que se enfrenta hoy gran parte

31
de Ia población. Sin embargo, con Ia participación de personas de
todas Ias edades, creencias, ofícios e ideologías, es posible poner en
marcha estrategias de promoción de Ia salud innovadoras yacciones
audaces que redunden en beneficio de Ia salud y dei desarrollo
humano de todos los habitantes de esta Región. Si bien Ias metas y
objetivos dei Movimiento de Municipios Saludables rebalsan el man-
dato dei sector salud, requieren dei compromiso renovado de ese
sector si se han de obtener los re.sultados esperados.
Los primeros proyectos de municipios saludables realizados han
aportado una experiencia valiosa, ya que no solo han sido fuente de
inspiración, sino también han contribui do ai desarrollo de un movi-
miento más activo y coherente, con Ia diversidad cultural y Ias carac-
terísticas socioeconómicas y políticas de nuestra Región.
EI Movimiento enfrenta hoy múltiples desafios. Sin duda, esta es
una oportunidad para continuar fortaleciendo Ia promoción de Ia
salud en Ia Región, pero el futuro amerita continuar reforzando, sin
tregua, Ia participación comunitaria en todo el proceso de planifica-
ción, desde Ia identificación de los problemas y necesidades hasta Ia
evaluación de Ias acciones. Este proceso de aprendizaje es indíspen-
sable para obtener consenso y construir alíanzas entre los diversos
sectores y organizaciones. EI avance de los proyectos y de Ias redes.
depende en gran medida de este proceso.
Asimismo, es importante continuar el diálogo, el análisis y Ia revi-
sión de Ias experiencias. Es necesario estar pendientes de los riesgos
que podría enfrentar el Movimiento y luchar para evitar manipula-
ciones partidistas. EI Movimiento debe ser un espacio de negociación
y no debe convertirse en campo de batalla para los partidos políti-
cos; debe incluir a todos los municipios, al margen dei partido polí-
tico dei alcalde de turno o de su ideología. La estrategia que se siga
debe continuar siendo intersectorial, con el alcalde o su equivalente
como líder. En este sentido es esencial evitar el control excesivo dei
sector salud y, en especial, Ia medicalización de Ias acciones dei
Movimiento.
Debe sustentarse una estrategia de apoyo ai sector salud para reo-
ríentar los servi cios y dejarlos construir su propía capacidad para
efectuar acciones de promoción de Ia salud.
En Ia siguiente sección se incluyen algunos ejemplos de Ias actívi-
dades que se están realizando en relación con los municipios salu-
dables a 10 largo y ancho de Ia Región, desde Argentina y Chile, el
Área Andina, América Central, México y el Caribe hasta Canadá y los
Estados Unidos.

32
EjempIos de acciones que se llevan
a cabo en Ia Región

spreciso seííalar que no hay una receta única válida para todas

E Ias situaciones, y que Ias pautas generales deben adaptarse a Ias


circunstancias y posibilidades locales. Diversas ciudades y muni-
cipios de Ia Región están poniendo en marcha los principios esbozados
anteriormente. A continuación se cítan algunos ejemplos (3):

• En 10 que respecta a políticas de promoción de salud, algu-


nos municipios como el de Cali, Colombia y los de Morelia
(Michoacán) y]alapa (Veracruz) en México, han suprimido Ia
venta de bebidas alcohólicas durante los fines de semana para
reducir Ia violencia y los accidentes. Esto surgió como res-
puesta aios hallazgos de estudios epidemiológicos que
demostraron Ia influencia del alcohol en Ia incidencia de actos
violentos. En Ciudad Barrios, El Salvador, se han impuesto
mecanismos de recolección de basura con aporte de recur-
sos materiales y humanos de instituciones comunales. Por
otra parte, en los municipios de Manizales, Colombia y Santa
Ana, EI Salvador, los gobiernos municipales reglamentaron el
uso de espacios publicitarios con el fin de utilizarlos con men-
sajes de promoción de Ia salud .
• La creación de entornos favorables incluye no solamente
aquellos donde mora Ia gente, sino también los que se prestan
para una buena explotación de los suelos sin deterioro dei
medio ambiente. Los problemas de erosión y deterioro de
suelos colindantes con el río en Cuilco en Guatemala se
enfrentaron de manera multísectoríal, y se organizaron accio-
nes de reforestación y de promoción de Ia apicultura como
soluciones ecológicas y alimentarias. Las intervenciones tam-
bién ayudaron a hacer frente a los problemas de malnutrición
frecuentes en Ia zona.
• En los municipios de Cíenfuegos (Cuba), Santa Catarina
(México) y Manizales (Colombia), se reorientaron Ios servi-
cios de salud para fortalecer Ias prácticas preventivas y de
promoción de salud en Ias clínicas con miras a prevenir Ias
enfermedades cardiovascuIares, el cáncer y Ia diabetes.
• En Campinas, Brasil, y Santa Fe, Argentina, se implantaron
estrategias novedosas, como Ia modificación de los regIamen-

BIBLIOTECA I CIR 33
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
tos de tránsito, rutas de transporte y programas de educación
vial para reducir Ias lesiones y muertes por accidentes de trán-
sito.
• En los municipios de Campinas (Brasil) y de Tucurú (Guate-
mala) se pusieron en práctica mecanismos para garantizar el
acceso a trabajo y salario minimo adecuado para Ias familias
más desprotegidas.
• En Costa Rica, Cuba, México y Venezuela se han organizado
redes de municipios saludables para facilitar el intercambio de
conocimientos y experiencias entre alcaldes y otras personas
interesadas en realizar acciones que contribuyan a crear
ambíentes más saludables en los municipios y sus alrededores.
• La participación ciudadana ha sido un componente funda-
mental de los comités intersectoriales que se dedicaron acti-
varnente a planificar acciones y ejecutar acuerdos. Los comités
intersectoriales de Comayagua, Honduras, y de León, Nicara-
gua, sirvieron para negociar y llevar a cabo actividades 'de
educación sanitaria. Asimismo, estos comités lograron com-
.prometer recursos para Ia canalización dei agua. En el pueblo
de Versalles, asentado en los Andes colombianos, Ia comuni-
dad ha tenido una participación crucial en Ia mejora de Ia
calidad de vida y de Ia salud de sus habitantes. La elección de
un comité popular permitió determinar Ias necesidades y
prioridades de Ia población, que sirvieron de base para ela-
borar un plan de promoción de Ia salud, educación, reforma
agraria, desarrollo sortocultural y generación de ingresos.
En estas actividades participaron ciudadanos de todas Ias eda-
des (37).
• La capacitación dei personal de salud y Ia educación popular
han sido evidentes en los municipios de Manizales, en Colom-
bia, y Valdivia, en Chile, donde se han concertado acciones
entre los equipos de salud y educación y Ia policía para tratar
los problemas de drogadicción, seguridad vial, violencia y
embarazo de adolescentes, entre otros. Por otra parte, en Ias
cíudades de Campinas, Fortaleza, Curitiba y Santos (Brasil),
se están poniendo en marcha proyectos integrales de salud y
bienestar, con una movilización y participación social impor-
tantes.

En Centroaméríca se están llevando a cabo varios proyectos de


municipios saludables en El Salvador (Santa Ana, Metapán y Ciudad

34
Barrios), Guatemala (Cuilco), Honduras (Comayagua, Tocoa, villa-
nueva, Atima y Choluteca), Nicaragua (León y Nandaime) y Panamá
(San Miguelito). En un destacado esfuerzo de cooperación interna-
cional, los ministros de salud de esta subregión han formulado una
propuesta de acción conjunta llamada Fronteras Solidarias que tiene
componentes específicos de promoción de salud y protección dei
medio ambiente. Se está gestando otro proyecto de municipios salu-
dables en Ia frontera entre Chile y Peru. Asimismo, para mejorar Ia
salud ambiental, se han iniciado varios proyectos con Ia cooperación
internacional, entre ellos, uno en México, que cuenta con el apoyo
dei Gobierno de Espana.
Los países de habla inglesa dei Caribe están comenzando a desa-
rrollar acciones enmarcadas en el concepto de islas saludables, y se
espera que Ias peculiaridades geográficas, políticas y culturales de
estos países se traduzcan en un enriquecimiento de experiencias y
modelos para Ia Región. En Trinidad y Tabago se ha iniciado Ia des-
centralización dei sector salud. Asimismo, actualmente se están inte-
grando los conceptos de comunidades saludables a losproyectos en
marcha en ese país. Por otra parte, en Ias Islas Caimán se está desa-
rrollando un proyecto piloto de comunidades saludables denominado
Heartbeat Cayman (Las Islas Caimán ai Ritmo dei Corazón), entre
cuyos elementos fundam entales figuran Ia participación comunitaria
y el uso intensivo de los medios de comunicación.
El movimiento Regional de municipios o ciudades saludables no
es exclusivo de los países de América Latina y el Caribe; incluye tam-
bién a ciudades dei Canadá y los Estados Unidos de América. Las pri-
meras redes estadounidenses de ciudades saludables se iniciaron en
1988 en los estados de California e Indiana. A ellas se sumaron pos-
teriormente ciudades de Carolina dei orte, Carolina dei Sur, Colo-
rado, Iowa, Maine y Nuevo México, además de Washington, D.C. En el
Canadá se están llevando a cabo iniciativas similares en Quebec y
Toronto.
Dado que los accidentes de distinto tipo tienen un efecto negativo
considerable en Ia esperanza y calidad de vida de Ias poblaciones
urbanas, Ias iniciativas de municipios saludables deben contemplar
acciones destinadas a prevenirlos. Por ejemplo, en colaboración con
Ia OPS, en Ia Argentina se están desarrollando actividades de preven-
ción de accidentes y de educación escolar en Ias ciudades de Cam-
pana y Tandil en provincia de Buenos Aires, y San Lorenzo, en Santa
Fe. EI proyecto de comunidades seguras de Ia municipalidad de Cam-
pana fue el primero de su naturaleza, yes similar a otros que se están

35
!levando a cabo en Australia, Francia, Suecia y Tailandia (38).
En Ias ciudades de los países en desarro!lo, en general predomina
Ia población de nífíos y jóvenes, por 10 cuallas iniciativas de munici-
pios y ciudades saludables deben contemplar acciones que respon-
dan a Ias necesidades de esos grupos de población. Es así que, en
1994, se constituyó en Chile Ia Red Chilena de Alcaldes Defensores
de Ia Niiiez, La Red tiene por objeto elaborar un programa especí-
fico de capacitación y asistencia técnica dirigido a utilizar al máximo
Ia capacidad de Ias municipalidades para diseíiar, ejecutar, vigilar y
evaluar programas locales en favor de Ia infancia. También tiene el
propósito de incrementar el número de municipalidades que impul-
san iniciativas para mejorar Ia calidad de vida de los nifios.
Las experiencias mencionadas no agotan 10S ejemplos que puede
mostrar actualmente el movimiento de municipios o comunidades
saludables de Ia Región, ni demuestran su riqueza. Existen diversos
proyectos de desarro!lo humano y social que integran los mismos
elementos de compromiso político nacional y local, intersectoriali-
dad y participación y habilitamiento de Ia comunidad. Todos hacen
hincapié en Ia prevención de Ias enfermedades por medio de Ia pro-
moción de actividades saludables y en Ia protección de Ia población.
El denominador común de estos proyectos es su objetivo de equidad
en salud como parte de un desarrollo social armonioso.
Aunque Ia creación de Ia ciudad ideal es una quimera, los ejemplos
mencionados demuestran que, con claridad política y participación
popular, Ias sociedades pueden mejorar sus entornos urbanos y brin-
dar a Ias generaciones venideras ambientes más sanos, estéticos, res-
petuosos deI medio ambiente e igualitarios.
La experiencia también ha demostrado que para crear entornos
saludables es imprescindible realizar un esfuerzo para unir a los polí-
ticos, economistas, planificadores urbanos, especialistas en salud
.pública (incluso Ia mental), artistas, organizaciones comunales, ase-
sores legales, técnicos laborales e industriales. EUopermite crear
estructuras que, respetando los derechos individuales, sean de bene-
licio para todos los habitantes.

36
Perspectivas

E
stá ya ampliamente demostrado que para tener éxito, Ias accío-
nes que se pongan en marcha deben enfocar no solamente Ias
necesidades sino también Ias prioridades de los grupos de
población a Ios que están dirigidas. Dichas prioridades no siempre
coincidirán con Ias de Ia entidad o rama de gobierno a cargo dei pro-
yecto. Es por ello que se debe contar con flexibilidad para modificar
los métodos, de modo que l1even a lograr soluciones justas y efectí-
vas, en Ias que participen todos los interesados. La clave dei éxito está
en el establecimíento de una articulación estructural, funcional y tem-
poral entre Ias políticas sociales, económicas y de desarrol1o urbano.
Con base en Ia Carta de Ottawa para Ia Promoción de Ia Salud (39)
e pueden establecer, entre otras, Ias siguientes estrategias para el
fomento de Ia salud con el fin de aplicarias aios municipios o ciuda-
des saludables:

• Pormulación de políticas públicas saludables, especialmente,


de ordenanzas municipales para fomentar Ia salud.
• Participación y empoderamiento de Ias comunidades para
lograr el bienestar.
• Fortalecimiento e incremento de Ias destrezas personales rela-
cionadas con Ia salud.
• Reorientación de los servicios de salud.

A esas estrategias se pueden aíiadir Ias siguientes:

• proveer un medio ambiente limpio y seguro;


• proveer estímulos sensoriales positivos;
• reducir ai mínimo Ias causas dei estrés;
• proveer fácil acceso a espacios de vegetación;
• eliminar o reducir 10 más posíble Ias causas de inseguridad
personal (31).

Dentro de los retos que presenta Ia promoción de Ia salud para los


municipios saludables están: a) lograr Ia participación máxima de
L'lS autoridades; b) facilitar Ia participación efectiva de Ia ciudadanía;
c) movilizar a Ias instituciones gubernamentales y no gubernamen-
rales y lograr su artículacíón funcional óptima; d) convocar aios
medios de comunicación como aliados fundamentales en este pro-

37
ceso, y e) desarrollar instrumentos y modelos cuantitativos y cualita-
tivos que permitan evaluar,el proceso y los resultados de este movi-
miento para Ia salud y el desarrollo humano (40).
EI crecimiento continuo de este Movimiento de Municipios Salu-
dables se beneficia de Ias alianzas establecidas dentro y fuera dei sec-
tor salud, y de Ia formación de redes de cooperación internacional.
En ese sentido, Ia formación de redes como Ias que existen en Cuba,
México y Venezuelaya ha demostrado sus ventajas, tanto para el for-
talecimiento dei movimiento y su difusión, como para compartir
experiencias y beneficiarse dei aprendizaje mutuo (3).
La colaboración entre ciudades está creciendo cada vez más en
todas Ias regiones. Varias reuniones internacionales han permitido
analizar experiencias positivas y negativas y examinar en profundidad
Ias ventajas de ciertos métodos. Ese ámbito también ha facilitado
intercambiar datos sobre el efecto de diversas medidas en el estado
de salud de los habitantes, estudiar ejemplos de legislación o regla-
mentación y analizar Ias relaciones entre los sectores estatal y pri-
vado, universidades y organizaciones no gubernamentales.
Finalmente, es preciso insistir en Ia importancia de Ia gestión com-
partida de los recursos entre Ia comunidad y los técnicos municipa-
les, Ia institucionalización dei diálogo entre los principales partici-
pantes y Ia difusión de Ia información y de Ias experiencias como un
elemento dinámico de prevención y educación.
Es imprescindible continuar creando entornos saludables y estéti-
cos, y utilizar los recursos con Ia máxima eficiencia y el mínimo des-
perdicio. La satisfacción de Ias necesidades actuales no debe com-
prometer Ia capacidad de Ias generaciones futuras de resolver sus
propios problemas. Cuando estos fines se logren, los habitantes de
Ias ciudades y municipios modernos podremos decir que hemos
logrado el difícil equilibrio entre el mantenimiento y el crecimiento
armonioso de nuestros municipios y ciudades, habiendo respetado
ai mismo tiempo el medio ambiente y los recursos naturales. La
riqueza más importante en Ia creación de municipios y ciudades salu-
_ dables está constituida por el conocimiento, el entusiasmo, Ia origi-
nalidad y Ia capacidad organizativa de sus habitantes. EIfuturo de Ias
ciudades está en Ias manos de sus habitantes.

38
Referencias

l. Violaki-Paraskeva M. Hippocrates: an ideal that lives. World


Health Forum 1995;16:394-397.
2. Lowe MD. Shaping cities: the environmental and human dimen-
sions. Worldwatch Institute, Washington, DC; 1991.
3. Organización Panamericana de Ia Salud. El Mooimiento de
Municípios Saludables: una estrategia para Iapromociôn de Ia
salud enAméricaLatina. Washington, DC: OPS; agosto de 1996.
4. Harrison P. The third revolution: population, environment
and a sustainable world. London: Penguin; 1993.
5. Hancock T. Desarrollo dei Proyecto Ciudades Sanas en Canadá.
En: Ciudades sanas. Barcelona: Masson, SA; 1993.
6. Hancock T, Duhl L. Ciudades saludables. El fomento de Ia salud
en el contexto urbano. Documento de trabajo para el Simposio
de Ciudades Saludables. Lisboa, Portugal, 7-11 de abril de 1986.
7. Ashton J. Los orígenes de Ciudades Sanas. En: Ciudades sanas.
Barcelona: Masson, S.A; 1993.
8. Sotelo JM, Rocabado F. Salud desde el municipio: una estrategia
para el desarrollo. Salud Publica de México 1994;(36)4:439-
446.
9. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993.
Invertir en salud. Washington, DC: Banco Mundial; 1993.
10. Harpham T. Cities and health in the Third World. En: Phillips DR,
Verhasselt Y, eds. Health and development. Londres y Nueva
York; 1994.
11. Tabibzadeh I, Rossi-Espagnet A, Maxwell R. La ciudad en pl'i-
merplano: el mejoramiento de Ia higiene urbana en los paí-
ses en desarrollo. Ginebra: OMS; 1990.
12. Cities and the environment En: Wo1'ldResources 1996-1997.
New York: Oxford University Press; 1996.
13. Maxwell RJ. Un presente abrumador, un futuro sombrío. Salud
Mundial 1991; (marzo-abríl) :11-13.
14. Egunjobi L. El problema de los barrios míseros. Salud Mundial
1991; (marzo-abril):14-15.
15. Fondo de Población de Ias Naciones Unidas. Estado de Ia pobla-
ción mundial Nueva York: FNUAP;1993.
16. Stephens C, McGranahan G, Bobak M, Leonardi G. Urban Envi-
ronment and human health. En: Wo1'ldResources 1996-1997 .
.\TewYork: Oxford University Press; 1996.

39
17. Gilbert A. The latin american city. The Latin American Bureau,
London; 1994.
18. Wilson MM, Chelala C. Cholera is walking south.journal of tbe
AmericanMedicalAssociation 1994; (October)272 (15):1226-
1227.
19. Linden E. Exploding cities. Poreign Affairs 1996; (Ianuary-
February) 75(1) :52-65.
20. Garrett L. Encroaching plagues. Poreign Affairs 1996; (Ianuary-
February) 75(1) :66-79.
21. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleínman A. World mental
health: problems and priorities in loto-income countries. New
York: Oxford University Press; 1995.
22. Reichenheim M, Harpham T. Maternal health in a squatter set-
tlement of Rio de Janeiro. Britisb [ournal of Psycbiatry 1991;
159:683-690.
23. Marsella AJ, Freeman H. Importancía del equilibrio mental. Salud
Mundial 1991 ;(marzo-abríl) :24- 25.
24. Chelala, C. Aprendiendo nuevamente lecciones de los griegos.
Perspectivas 1996; (junio) 1(1) .
25. Blue I, Harpham T. Mental health matters. World Health 1996;
(Ianuary-February) :34-35.
26. Satterthwaite D. The impact on health of urban environments.
Enoironment and Urbanization 1993;5(2).
27. McKeown T. Determinants of health. Human Nature 1978
(April).
28. World Health Organization and United Nations Environmental
Programo Air pollution in the world's megacities. ENVIRONMENT
1994; 36(2).
29. Urban impacts onnatural resources. En: WorldResources 1996-
1997. New York: Oxford University Press; 1996.
30. World Health Organization. Health and the cities: A global over-
view. Geneva: WHO; 1991. (Background Document).
31. Girardet H. The GaiaAtlas ofCITIES: New directions for sus-
tainable urban living. New York: Anchor Books, Doubleday;
1992.
32. Rabinovitch J, Leitman J. Environmental innovation and mana-
gement in Curitiba, Brazil. Urban Management and the Envíron-
ment. Washington, DC: UNDPIUNCHS (Habitat)/World Bank;
Iune, 1993. (Working Paper No. 1).

40
33. Organización Panamericana de Ia Salud. Educación para Ia salud
en Ia comunidad: experiencias latinoamericanas. Washington,
DC: OPS; 1996. (HSP/SILOS-38).
34. Programa de Ias Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe
sobre el desarrollo humano. Nueva York: PNUD: 1992.
35. Environment and Natural Resources Group and United Nations
Development Programme. The urban enoironment in deuelop-
ing countries. New York; 1992.
36. Organización Panamericana de Ia Salud. La participación social
en el desarrollo de Ia salud. Experiencias latino americanas.
Washington, DC: OPS; 1995. (HSP/SILOS-35).
37. Hartigan P. La economía dei corazón. Perspectivas de salud
1996; (junioj l I).
í

38. Chelala C. Safe communities. Washington, DC: OPS. (Documen-


tos preparados para el Día Mundial de Ia Salud) .
39. Carta de Ottawa para Ia Promoción de Ia Salud. En: Organiza-
ción Panamericana de Ia Salud. Promocion de Ia salud: una
antología. Washington, DC: OPS; 1996. (Publicación Científica
No. 557).
40. Werna E, Harpham T. The evaluation of healthy cities projects in
developing countries. HABITATINTL, Vol. 19, No. 3, 1995.