EMPIECE AQUÍ CON CADA FACTOR CAUSAL/ASPECTO Y SELECCIONE O ELIMINE CADA CATEGORÍA PARA ENCONTRAR LAS CAUSAS RAÍZ

DIFICULTAD DE  DIFICULTAD  DESASTRE 

OTROS 
DESEMPEÑO  CON EL  Pág 6‐27 NATURAL/ 
(ESPECIFICAR)
HUMANO EQUIPO* SABOTAJE

MANT. 
FALLA  EQUIPO/PIEZAS  FALLA 
DISEÑO PREVENTIVO 
TOLERABLE DEFECTUOSAS REPETITIVA
PREDICTIVO

MANTENIMIENTO  SISTEMA DE 
ESPECIFICACIONES  REVISIÓN DE  ADQUISICIÓN
NECESITA MEJORAR ADMINISTRACIÓN
DE DISEÑO DISEÑO

FABRICACIÓN Falta de MP para el  Acciones 

Especificación  Diseño no se ajusta  Problema no  Revisión indep.  equipo Correctivas
necesita mejorar a especificación previsto necesita mejorar
MANEJO MP del equipo  Acciones correctivas 
Entorno del  Gestión de  necesita mejorar necesitan mejorar
equipo no  Cambios necesita 
considerado mejorar Acciones correctivas 
ALMACENAMIENTO
Análisis de  aún no son puestas 
riesgos necesita  en práctica
mejorar CONTROL DE  Análisis de 
CALIDAD tendencias necesita 
mejorar

Categorías de causas  Categorías de causas 
Desempeño Individual Desempeño del equipo
Guía de resolución  básicas a investigar básicas a investigar
Pág 28‐40 Pág 41‐43
de problemas del 
desempeño  Estaba la persona  INGENIERÍA 
humano HUMANA Tuvo algo que ver con este 
excesivamente fatigada, 
problema la comunicación  COMUNICACIONES
incapacitada, molesta,  DIRECCIÓN DEL  verbal o el cambio de turno?
Responder todas las  aburrida, distraída o agobiada? TRABAJO
preguntas y después ver las 
categorías de causas  DIRECCIÓN DEL  CAPACITACIÓN
Debería la persona haber  Tuvo algo que ver con este 
básicas para investigar las  TRABAJO
tenido y empleado un  problema la incapacidad de 
causas del problema procedimiento escrito, pero no  PROCEDIMIENTOS ponerse de acuerdo acerca de  COMUNICACIONES
fue así? quién/qué/cuándo/dónde de la 
INGENIERÍA  ejecución del trabajo DIRECCIÓN DEL 
HUMANA TRABAJO
Se cometió un error mientras  Fue necesaria la comunicación 
PROCEDIMIENTOS
se utilizaba un procedimiento? a través de barreras 
COMUNICACIONES
organizacionales o con otras 
unidades?
No estaban disponibles o se 
entendieron mal las alarmas o  INGENIERÍA 
indicadores para reconocero  HUMANA
responder a una situación?
Sistema de  Categorías Básicas a 
CAPACITACIÓN Administración investigar
Se identificaron o manejaron  Pág 43‐47
indebidamente indicadores, 
PROCEDIMIENTOS
alarmas, controles,  SISTEMA DE 
herramientas o equipo? INGENIERÍA  Se llevó a cabo una tarea con  ADMINISTRACIÓN
HUMANA prisas o se utilizó un atajo? DIRECCIÓN DEL 
Necesitaba la persona más  TRABAJO
habilidades/conocimientos  CAPACITACIÓN
para llevar a cabo el trabajo, o 
respondera situaciones a  Había sido advertida la 
situaciones, o comprender la  DIRECCIÓN DEL  administración acerca de este  SISTEMA DE 
respuesta del sistema? TRABAJO problema o había ocurrido  ADMINISTRACIÓN
antes?

Se llevó a cabo el trabajoen un  SISTEMA DE 
entorno adverso (tal como  INGENIERÍA  Se dejaron de emplear, no  ADMINISTRACIÓN
caluroso, húmedo, oscuro,  HUMANA existían o necesitaban mejorar 
DIRECCIÓN DEL 
reducido o peligroso)? las normas, controles 
TRABAJO
administrativos o 
procedimientos? PROCEDIMIENTOS
El trabajo implicaba  CAPACITACIÓN
movimientos repetitivos, 
posiciones incómodas,  PROCEDIMIENTOS Hubiera detectado el problema 
vibraciones o levantar cosas  CONTROL DE 
una revisión independiente del 
pesadas? INGENIERÍA  CALIDAD
control de calidad?
HUMANA
 CATEGORÍAS DE CAUSAS BÁSICAS DEL ÁRBOL DE CAUSAS TAPROOT

PROCEDIMIENTOS Pág 48‐67 CAPACITACIÓN Pág 68‐77

No usado/No  Seguimiento  Falta de  Comprensión 

seguido Incorrecto Capacitación
Incorrecto necesita mejorar
Falta de  Tarea no analizada
Procedimiento Error tipográfico Formato confuso Objetivos del aprendizaje necesitan mejorar
Secuencia Incorrecta Decidió no capacitar Plan de estudios necesita mejorar
Procedimiento no  >1 acción/paso
Falta del objetivo de  Instrucción necesita mejorar
disponible o  Datos Incorrectos Exceso de referencias
aprendizaje
incómodo de usar Referencias a  Práctica/repetición necesita mejorar
Situación no 
Inasistencia a 
Procedimiento  cubierta unidades múltiples Pruebas necesitan mejorar
capacitación requerida
díficil de usar Usó revisión  Límites necesitan 
mejorar Capacitación continua necesita mejorar
No requiere uso de  equivocada
procedimiento/debe  Detalles necesitan mejorar
Requiere segunda 
exigirse verificación Datos/cálculos 
CONTROL DE 
incorrectos o incompletos Pág 78‐85
CALIDAD
Gráficos necesitan 
mejorar
Falta de  C. Calidad 
No hay verificación Inspección necesita mejorar
Mal uso de verificación
Insp. No requerida Instrucciones de Insp. necesita mejorar
Mal uso 2da verificación Falta punto de espera Técnicas de Inspección necesita mejorar
Instrucciones ambiguas No se respetó el 
punto de entrega Eliminación del material extraño durante el 
Ident. Del equipo 
trabajo necesita mejorar
necesita mejorar

COMUNICACIONES Pág 86‐97 SISTEMA DE 

Pág 98‐119
ADMINISTRACIÓN
Falta de 
comunicación o 
Traspaso necesita  Com. Verbales mal  Standards, normas  Standards, normas  Descuido/ 
mejorar comprendidas o controles  o controles no  Acciones 
retrasada relaciones de 
necesitan mejorar usados Correctivas
empleados
Sistema de  Falta de proceso  Terminología 
Falta standards,  Comunicación de  Auditorías y 
comunicación  standard de  standard no usada AC necesitan 
normas y  documentación  evaluaciones poco 
necesita mejora traspaso mejorar
Terminología  controles necesita mejorar frecuentes
Comunicación  Proceso de  standard necesita  AC aún no estan 
No son  Recientemente  Auditorías y 
retrasada traspaso no  mejorar puestas en 
suficientemente  modificado evaluaciones 
usado práctica
Verificación verbal  estrictos carecen de fondo
Imposición 
Proceso de  no usada Confusos e  necesita mejorar Auditorías y  Tendencias 
Traspaso necesita  Mensaje largo incompletos evaluaciones no  necesitan mejora
Imposibles de 
mejorar Error técnico independientes
Entorno Ruidoso poner en práctica
Dibujos/láminas  Comunicación con los 
Responsabilidad 
necesitan  empleados necesita 
necesita mejorar
mejorar mejorar
Retroalimetación de 
los empleados 
necesita mejorar

INGENIERÍA 
Pág 120‐150
HUMANA DIRECCION DEL 
Pág 151‐171
TRABAJO
Interface Hombre  Sistema no 
Máquina Entorno Laboral Sistema Complejo
tolerante a fallas Selección del  Supervisión durante 
Preparación
Trabajador el trabajo
Rotulación  Orden y limpieza  Requiere de  Errores no 
necesita mejorar necesitan mejorar decisión basada en  detectables Falta de  Falta de 
conocimientos No calificado
Distribución/  Calor/Frío Errores no  preparación supervisión
Colocación Mojado/ Monitoreo de  recuperables Fatigado
Permiso de trabajo 
Resbaloso demasiados  Trabajo en 
Indicadores  necesita mejorar Molesto
elementos equipo necesita 
necesitan  Iluminacion 
Instrucciones  Abuso de drogas mejora
mejorar necesita mejorar
previas al trabajo  Selección del 
Controles  Ruidoso necesitan  equipo necesita 
necesitan  mejorar mejorar
mejorar Obstáculos
Recorrido necesita 
Alerta de  Espacio limitado mejorar
vigilancia 
Guardas del  Programación 
necesita mejorar
equipo necesitan  necesita mejorar
Diferencias entre 
mejora
plantas/unidades
Elevada  Candado/etiqueta 
Levantar exceso  radiación/  necesita mejorar
de peso contaminación Protección contra 
caídas necesita 
Herramientas e instrumentos  mejorar
necesitan mejorar
 MODULO III: SECUENCIAS DE EVEN

FC

SE INICIA LA  DESCARGADOR  NO SE CIERRAN LAS 

SE FINALIZA LA  DESCARGADOR  APERTURA 
DESCARGA DEL  DESPRESURIZACIÓN CIERRA VÁLVULA DE  VALVULAS DEL 
DESCARGA REALIZA VENTEO VÁLVULA DE 
CAMION DEPÓSITO SISTEMA

FC DESCARGADOR 
SOLICITA CIERRE DE 
VÁLVULAS
CAMIÓN ESTABA 
ORIENTADO EN 
FORMA OPUESTA A 
LA DESCARGA CONDUCTOR NO 
CONFIRMA CIERRE 
DE VÁLVULAS

PROCEDIMIENTOS 
DE DESCARGA NO 
ALINEADOS
CONDUCTOR NO 
OYE LA PETICIÓN

NO HAY DISEÑO 
ACTUAL DE LA 
PLANTA
VENTOS ACCIDENTE PLANTA DE GNL 

FC

CONTROL Y 
RTURA DE LA  SALIDA DE GAS  EXPLOSION E  OPERARIO  CIERRE DE 
MEZCLA EXPLOSIVA EXTINCIÓN DE 
ULA DE PURGA LIQUIDO INCENDIO AFECTADO VÁLVULAS
INCENDIO

FC

FUENTE DE 
IGNICIÓN

VÁLVULA DE PURGA 
ORIENTADA AL 
SUELO

FRICCIÓN CON LA 
GRAVA