ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KEDUA

PADA NY. “ N “ DGN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI

DI RSU SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL 03 OKTOBER 2012

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 30 September 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Operasi : 01 Oktober 2012, jam 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2012, jam 09.00 wita
Nama Pengkaji :-

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ M “
Umur : 21 tahun / 37 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Lamanya nikah :1x / ± 1 tahun
Alamat : Lattupa
B. Data biologis
1. Keluhan utama : nyeri pada daerah abdomen akibat operasi
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul setelah operasi
b. Lokasi keluhan pada abdomen
c. Sifat keluhan : hilang timbul
d. Faktor penyebab : karena selesai operasi
e. Upaya mengatasi : istirahat
f. Faktor predisposisi : bertambah sakit bila bergerak
C. Riwayat kesehatan lalu
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS
2. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Ibu tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan merokok
4. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan
5. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan
D. Riwayat obstetri
1. Riwayat haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Lama haid : 6-7 hari
c. Siklus haid : 28-30 hari
 d. Dismenorea : Tidak ada
2. Riwayat obstetri (kehamilan sekarang)
a. GI PO AO
b. HPHT tanggal 20 Desember 2011
c. TP tanggal 27 September 2012
d. Imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1 tanggal 08 Januari 2012
TT2 tanggal 08 Februari 2012
E. Riwayat persalinan sekarang
1. Ibu dioperasi tanggal 01 Oktober 2012
2. Jenis kelamin perempuan
3. Berat badan 2976 gram
4. A/S : 8/9
F. Data pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi selama nifas
a. Pola makan : bubur
b. Frekuensi : 2 kali sehari
c. Nafsu makan : baik
d. Minum : 7-8 gelas/hari
2. Pola eliminasi selama nifas
a. BAB : 1 kali setelah operasi
b. BAK : per kateter, warna kuning muda, bau amoniak

3. Pola istirahat/tidur
Selama masa nifas pola istirahat ibu terganggu karena nyeri pada abdomen.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg S : 36,70 C
N : 80 kali/menit P : 20 kali/menit
4. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : keadaan rambut lurus hitam, rambut nampak bersih, penyebaran rambut merata dan
rambutnya lembab
Palpasi : rambut tidak mudah tercabut, tidak ada oedema, tidak ada benjolan atau massa dan
tidak ada nyeri tekan
b. Wajah dan muka
Inspeksi : tidak tampak oedema dan cloasma pada wajah
 Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : mata tampak bersih, tidak ada peradangan, konjungtiva merah muda, sclera tidak
menunjukkan adanya ikterus
d. Mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir baik, tidak kering dan tidak pucat
e. Leher
Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis
f. Payudara
Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, kedua putting terbentuk dan menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada peradangan
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara dan tidak ada nyeri tekan, ASI kurang
g. Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan striae livide, nampak bekas luka
operasi tertutup oleh kain kassa
h. Genitalia
Inspeksi : tidak ada luka, pengeluaran lochia rubra
Palpasi : tidak ada benjolan
i. Ekstremitas
Atas : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada tungkai
Bawah : simetris kiri dan kanan, refleks patella (+)
j. Pemeriksaan lab
HB : 9,6 gr%
Albumin : (–)
H. Data psikologis
1. Ekspresi wajah tidak meringis
2. Ibu dan keluarga berharap bisa cepat pulih dan segera pulang
I. Data spiritual
Ibu beragama islam dan senantiasa berdo’a agar ibu dan bayi dalam keadaan sehat

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : Post SC (sectio caesarea) hari kedua
DS : Ibu dioperasi tanggal 01 Oktober 2012
DO : Nampak luka bekas operasi
TFU 2 jbpst
Kontraksi uterus baik
Nampak pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
1. Dari tanggal partus yaitu tanggal 01 Oktober 2012 sampai tanggal pengkajian 03 Oktober
2012 menunjukkan bahwa ibu postpartum hari kedua.
 2. Setelah bayi dan plasentanya lahir maka otot-otot uterus akan berkontraksi (teraba keras
dan bundar) sehingga menutupi pembuluh darah dan dinding uterus yang berada pada
bekas implementasi plasenta. (Sarwono, Ilmu Kebidanan, hal : 238)
3. Pada hari pertama masa nifas biasanya keluar cairan dari vagina yang dinamakan lochia,
pada dua hari pertama lochia yang keluar berupa darah yang disebut lochia rubra, ini
disebabkan bagian leukosit terdapat di dalamnya. (Obstetri Fisiologi, hal : 321-322)

Masalah aktual : Nyeri pada luka bekas operasi

DS : Ibu merasa nyeri pada abdomen yaitu pada daerah luka bekas operasi
DO : Nampak luka bekas operasi yang ditutupi verban
Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit saat bergerak
Analisa dan interpretasi data
Karena telah adanya luka bekas operasi, terjadi laserasi, terputusnya continuitas
jaringan merangsang pengeluaran klosin sehingga reseptor nyeri teraktivasi lalu
disalurkan ke saraf eferen, jenis palorgik, thalamus cortex cerebri sehingga nyeri
dipersepsikan. (Sarwono, hal : 432)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi pada luka bekas operasi
DS : Ibu merasakan nyeri pada luka bekas operasi
DO : Nampak luka bekas operasi
Analisa dan interpretasi data
Luka bekas operasi menyebabkan daerah tersebut menjadi lembab dan tempat
berkembangnya mikroorganisme begitu juga karena luka sehingga pembuluh kapiler
terbuka yang menyebabkan kuman pathogen yang masuk bisa menyebabkan infeksi. (Ilmu
Kebidanan, hal : 329)

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
Tujuan : - Post SC hari kedua berlangsung normal
- Kondisi ibu tetap dalam batas normal
- Rasa nyeri dapat berkurang
- Infeksi tidak terjadi
Kriteria : - Keadaan umum ibu baik
- TTV dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg (normal 90-130 mmHg)
 N : 80 kali/menit (normal 60-100 kali/menit)
S 0
: 36,5 C (normal 36,50-37,50 C)
P : 20 kali/menit (normal 16-24 kali/menit)
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan nyeri
Intervensi
Tanggal 03 Oktober 2012, jam 09.00 wita
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu
2. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri
Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab timbulnya nyeri sehingga ibu dapat
menerima keadaannya
3. Anjurkan pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap dan tidak berlebihan
Rasional : Pergerakan (mobilisasi bertahap) dan tidak berlebihan dapat mengurangi nyeri pada luka
bekas operasi yang disebabkan karena terjadinya gesekan pada luka dan juga berguna
untuk membantu mempercepat involusio uteri
4. Beri penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi maka klien dapat mencegah terjadinya infeksi
serta hal-hal yang dapat berakibat fatal
5. Ajarkan ibu tentang relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri
Rasional : Dengan menarik nafas panjang maka suplai O2 ke otak lancar sehingga hal ini dapat
menghambat rasa nyeri yang dirasakan
6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotik sesuai jadwal
Rasional : Dengan pemberian obat dapat mengurangi rasa nyeri dan mencegah terjadinya infeksi

7. Anjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
Rasional : Jika luka bekas operasi basah maka penyembuhan luka berlangsung lambat dan jika
lembab merupakan tempat berkembangnya mikro organisme pathogen
8. Anjurkan kepada ibu untuk sering menyusui
Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI merangsang terbentuknya
oxytocin yang mempengaruhi proses involusio akan berlangsung cepat
9. Anjurkan ibu untuk makan makanan berserat
Rasional : Agar BAB lancar oleh pengaruh makanan berserat
10. Berikan HE pada ibu tentang :
a. Makan bergizi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan dan protein
Rasional : Dengan gizi yang baik dan adekuat dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga
dapat mempertahankan kesehatannya
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Agar ibu merasa lebih nyaman dan dapat mengembalikan tenaga
c. Tanda-tanda bahaya masa nifas, seperti perdarahan, atonia uteri, robekan jalan lahir
 Rasional : Agar ibu mengetahui tanda-tanda bahaya masa nifas
d. Personal hygiene, mandi 2 kali sehari, keramas, sakit gigi dan ganti doek
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi
11. Melakukan perawatan payudara
Rasional : Untuk memperbanyak ASI
12. Berikan intake pada ibu
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri karena adanya luka jahitan (perlukaan yang
menyebabkan terputusnya continuitas jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot
diafragma urogenitas dan dinding vagina, sehingga merangsang saraf perifer lalu
diteruskan ke hipothalamus dan dipersepsikan sebagai nyeri yang dirasakan ibu
3. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap dan tidak berlebihan
misalnya jalan ke kamar mandi sendiri
4. Memberi penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi yaitu bengkak, merah, nyeri
dan panas
5. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri akibat
luka bekas jahitan operasi
6. Memberikan obat sesuai jadwal
7. Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
8. Menganjurkan kepada ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan untuk bayi serta ASI dapat merangsang terbentuknya
oxytocin sehingga mempercepat involusio uteri dan mencegah terjadinya perdarahan
postpartum
9. Mengajarkan ibu untuk makan berserat seperti sayur-sayuran, buah, tempe dan tahu
10. Berikan HE tentang makanan bergizi, personal hygiene serta istirahat yang cukup
11. Melakukan perawatan payudara agar ASI lancar
12. Memberikan intake pada ibu untuk kebutuhan cairan agar tetap dalam kondisi sehat

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 03 Oktober 2012
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. TTV dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg S : 36,40 C
N : 80 kali/menit P : 22 kali/menit
4. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), TFU 2jbpst
5. Pengeluaran lochia rubra
6. Ibu merasa nyeri dengan nyeri tingkat sedang
7. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL HARI - II
PADA NY. “ N “ DENGAN NYERI LUKA BEKAS OPERASI
DI RSU SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL 03 OKTOBER 2012

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 30 September 2012, jam 10.00 wita
Tanggal Operasi : 01 Oktober 2012, jam 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2012, jam 09.00 wita
Nama Pengkaji :-

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ M “
Umur : 21 tahun / 37 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Lamanya nikah :1x / ± 1 tahun
Alamat : Lattupa

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu dioperasi tanggal 01 Oktober 2012, jam 13.00 wita
2. Ibu merasakan nyeri pada abdomen yaitu luka bekas operasi
3. Ibu mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
4. Ibu mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena adanya rasa nyeri
5. Ibu mengatakan belum BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36,70 C
N : 80 kali/menit P : 20 kali/menit
 4. Terdapat jahitan pada daerah perut yang ditutup verban

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual : Post sectio caesarea hari kedua
Masalah aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi

PLANNING (P)
Tanggal 03 Oktober 2012
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri tingkat sedang
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri karena bekas luka operasi
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
3. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pergerakan bertahap yang tidak berlebihan
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Memberi penjelasan tentang tanda-tanda infeksi yaitu bengkak, merah, nyeri, panas
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika terjadi nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Pemberian obat sesuai dengan jadwal
Hasil : Ibu bersedia minum obat yang diberikan
7. Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan kepada ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan untuk bayi serta ASI dapat merangsang terbentuknya
oxytocin sehingga mempercepat involusio uteri dan mencegah terjadinya perdarahan
postpartum
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat

Hasil : Ibu mau mengkonsumsi makanan yang berserat
10. Melakukan perawatan payudara
Hasil : Perawatan payudara telah dilakukan
11. Memberikan intake pada ibu
Hasil : Telah terpasang infuse RL 28 tetes/menit

Diposting oleh Mhemey Afrie di 9:03 PM

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook
Label: Askeb/Askep
Reaksi:
Tidak ada komentar :
Posting Komentar