Abstrak

Pengobatan kanker kepala dan leher tetap menjadi tantangan tersendiri. Meskipun kemajuan teknik
rekonstruksi bedah, kebanyakan pasien memerlukan terapi adjuvant dalam bentuk radioterapi atau
kemo-radioterapi untuk memperbaiki kontrol locoregional. Efek samping radioterapi jangka pendek dan
jangka panjang bisa sulit diobati. Dalam tinjauan ini efek kausatif dan patogenesis osteoradionekrosis
mandibula akan disorot. Selain itu, tindakan pencegahan dan gambaran klinis dari kerusakan yang
disebabkan oleh radioterapi akan dipaparkan. Akhirnya, manajemen bedah dan bedah
osteoradionekrosis, serta operasi rekonstrasi mandibula akan dibahas. Pada akhir makalah ini, pembaca
harus memiliki pengetahuan terkini mengenai etiologi, pencegahan, diagnosis dan perawatan pasien
dengan osteoradionekrosis mandibula.

pengantar

Pengobatan kanker kepala dan leher tetap menjadi tantangan tersendiri. Meskipun ada kemajuan dalam
teknik rekonstruksi bedah, sekitar dua pertiga pasien memerlukan terapi adjuvant dalam bentuk
radioterapi atau kemo-radioterapi untuk memperbaiki kontrol locoregional.

Efek awal radioterapi pada jaringan mulut seperti mucositis dan hilangnya rasa sulit terjadi namun hidup
singkat sembuh dalam beberapa minggu. Xerostomia mungkin lebih gigih namun bisa dikelola dengan
terapi suportif seperti sialogues dan air liur tiruan. Osteoradionekrosis adalah efek samping radioterapi
jangka panjang dan paling serius. Definisi osteoradionekrosis umumnya diterima sebagai adanya tulang
terbuka di lapangan yang diiradiasi, yang gagal sembuh dalam periode tiga bulan. Presentasi awal, dalam
2 tahun, diperkirakan terkait dengan radioterapi dosis tinggi (> 70 abu-abu) sedangkan presentasi
terlambat biasanya sekunder akibat trauma dan penyembuhan luka yang tertunda di dalam jaringan
yang disusupi. Penyebab osteoradionekrosis bersifat multifaktorial dan tujuan dari makalah ini adalah
untuk menjelaskan faktor penyebab, patogenesis, tindakan pencegahan dan pilihan pengobatan untuk
osteoradionekrosis mandibula.

Faktor Penyebab Osteoradionekrosis

Kejadian osteoradionekrosis sangat bervariasi dalam literatur mulai dari 1% sampai 37%. [4] Studi yang
paling representatif, bagaimanapun, dengan tinjauan retrospektif terhadap 830 pasien menunjukkan
kejadian 8,2%. [6] Penyebab osteoradionekrosis adalah kerusakan jaringan akibat radiasi. Kerusakan ini
diperparah oleh kenyataan bahwa mandibula pada dasarnya adalah sistem arteri akhir yang diberikan
oleh arteri alveolar inferior, dengan sedikit pasokan dari ikatan tulang. Dengan perubahan penuaan dan
aterosklerotik, ada ketergantungan yang meningkat pada suplai darah dari lampiran. Selain itu,
mandibula dan rahang bawahnya unik karena menjadi satu-satunya tulang dalam tubuh yang terpapar
langsung ke lingkungan luar melalui ikatan gingiva pada gigi. Setiap pelanggaran dalam integritas jaringan
menghasilkan penyembuhan dengan peningkatan bone turnover. Di tempat yang diradiasi, penghinaan
kecil seperti penyakit periodontal, infeksi pulpa dan prosedur seperti pencabutan gigi dapat
menyebabkan penyembuhan yang tertunda dan dalam beberapa kasus berkembang menjadi
osteoradionekrosis. Hanya sebagian kecil pasien yang terus mengembangkan osteoradionekrosis setelah
radioterapi dan jumlah ini diperkirakan akan jatuh. Ini, sebagian, adalah karena pemahaman kita yang
lebih baik tentang etiologi kondisi dan pendekatan multidisiplin. Faktor lainnya termasuk perkembangan
radioterapi dan protokol radioterapi, pendidikan dan institusi pasien yang lebih baik dengan tindakan
pencegahan yang lebih banyak. Penting untuk diingat bahwa pasien kanker kepala dan leher sudah tua,
mungkin menderita morbiditas seperti diabetes atau hipertensi, berasal dari kelas sosial ekonomi yang
lebih buruk dan cenderung menjadi perokok dan konsumen alkohol. Sebuah proporsi yang signifikan
akan terus merokok dan minum setelah diagnosis dan pengobatan.

Dosis radiasi: Telah ditunjukkan bahwa meningkatkan dosis radiasi sinar eksternal di atas 50 Grey
memberikan peningkatan risiko yang signifikan untuk mengembangkan osteoradionekrosis.

Waktu untuk memberikan dosis radiasi: Radioterapi memberikan cedera progresif pada jaringan pada
tingkat seluler dan selanjutnya humoral. Jika seluruh dosis diberikan dalam waktu singkat, ini akan
mencegah sel-sel non-tumor lokal yang tersisa agar tidak pulih dan karena itu akan menyebabkan lebih
banyak kerusakan. Dengan cara yang sama, skema pemberian iradiasi fraksionasi yang berbeda telah
terbukti mengurangi komplikasi radioterapi.

Cara pengiriman, lokasi dan volume jaringan yang diiradiasi: Pengiriman yang lebih terlokalisasi melalui
misalnya, batas brachytherapy menyebabkan kerusakan radiasi pada jaringan di sekitarnya dibandingkan
dengan iradiasi sinar eksternal dimana seluruh blok jaringan diiradiasi. Bagian mandibula yang kurang
vaskularisasi seperti bagian posterior atau bagian manipulasi bedah lebih rentan terhadap
osteoradionekrosis. Selanjutnya, perencanaan dan simulasi optimal bidang iradiasi akan membantu
meminimalkan iradiasi jaringan yang tidak terkait di sekitarnya.

Kebersihan mulut yang tidak adekuat: Jaringan intraoral rusak akibat iradiasi, yang menyebabkan
mucositis dan xerostomia. Kondisi ini, dikombinasikan dengan perawatan gigi yang buruk atau prostesis
jaringan yang kurang pas, akan menimbulkan infeksi odontogenik dan periodontal. Ini lagi bisa
menyebabkan osteoradionekrosis.

Pembedahan: Setiap prosedur operasi pada rahang yang dilakukan setelah iradiasi akan meningkatkan
risiko pengembangan osteoradionekrosis karena vaskularisasi jaringan ini terganggu. Selain itu, faktor
predisposisi untuk pengembangan osteoradionekrosis yang terkait dengan operasi pra-iradiasi telah
disarankan juga. Faktor-faktor ini adalah hilangnya suplai darah periosteal karena reseksi mandibular
marjinal, fiksasi osteotomy split yang tidak stabil yang mengarah ke penyimpangan jaringan penyatuan
mal-union atau non-union dan tidak adekuat setelah reseksi tumor.

Patogenesis Osteoradionekrosis
Dalam istilah sederhana, radiasi menghasilkan efek buruk melalui produksi radikal bebas, yang
mengakibatkan kematian sel mitosis. Efeknya akan sangat besar pada sel yang membelah dengan
cepat seperti mukosa. Renovasi sel seperti fibroblas, osteoblas dan osteoklas akan menunjukkan
perubahan saat mereka mencoba membelah, seperti saat penyembuhan. Kerusakan
mikrovaskuler menyebabkan hiperemia dini diikuti oleh endarteritis, trombosis dan penghisapan
akhirnya. Hal ini menghasilkan gambaran yang digambarkan oleh Marx sebagai 3 'H's atau
Hypocellularity, Hypoxia and Hypovascularity.

Pencegahan Osteoradionekrosis

Rejimen radioterapi seperti percepatan fraksinasi dan hiperfraksinasi, memperbaiki kontrol lokal namun
dengan mengorbankan komplikasi lokal yang meningkat. Protokol yang lebih baru seperti terapi radiasi
konformal 3D dan radioterapi modulasi intensitas dapat memaksimalkan pengiriman ke area pengobatan
dan meminimalkan dosis ke jaringan normal di sekitarnya. Namun demikian, tindakan pencegahan harus
dilakukan untuk membantu mengurangi kejadian dan tingkat keparahan osteoradionekrosis. Langkah-
langkah ini harus diterapkan sebelum dan sesudah radioterapi.

Pendekatan multidisiplin: Segera setelah keganasan kepala dan leher didiagnosis, pasien harus ditinjau
ulang dalam tim multidisiplin. Tim ini harus menyertakan dokter gigi yang cukup berpengalaman dalam
menangani penderita kanker mulut. Jika orang tersebut tidak tersedia di dalam tim dan pasien
kemungkinan akan menerima radioterapi, maka rujukan harus dicari.

Tindakan pencegahan sebelum radioterapi: Pasien harus melakukan evaluasi gigi penuh. Ini harus
mencakup radiografi untuk menunjukkan semua gigi dan rahang untuk memeriksa gigi yang tidak ereksi
dan patologi tulang apapun. Sebuah radiograf panoral harus minimal tapi idealnya, pandangan periapikal
semua gigi harus diambil. Semua gigi harus dipetakan dengan cermat untuk karies dan pengantung
periodontal. Setiap gigi harus diberi prognosis individu dan rencana perawatan selesai dan didiskusikan
dengan pasien. Penting untuk mendidik pasien mengenai kebersihan mulut yang teliti dan kebutuhan
akan tindak lanjut seksual yang panjang. Motivasi dan kepatuhan pasien harus diperhitungkan saat
menilai gigi mana yang dapat disembuhkan dan mana yang harus dikeluarkan. Semua gigi harus
dibersihkan dan diskalakan. Pasien harus didorong untuk berkumur dengan pencucian mulut fluorida
dan antibakteri secara teratur dan pasien berisiko tinggi harus membuat baki khusus yang dibuat untuk
membantu penanganan fluorida secara teratur. Pasien yang tidak memiliki gigi lebih mudah diobati tapi
tetap harus menjalani pemeriksaan radiografi dasar untuk memeriksa gigi yang terkubur. Gigi palsu harus
diperiksa agar sesuai untuk memastikan trauma minimal pada jaringan.

Waktu ekstraksi kontroversial namun 2-3 minggu sebelum radioterapi disarankan untuk memastikan
penyembuhan tepat waktu. Ekstraksi harus dilakukan dengan cara yang tidak traumatis dengan
kerusakan minimal pada jaringan di sekitarnya. Studi terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan tingkat
osteoradionekrosis pada pasien yang melakukan ekstraksi sebelum radioterapi atau setelah radioterapi,
namun masih merupakan kebijakan di sebagian besar institusi untuk menghilangkan gigi yang tidak
dapat bertahan sebelum radioterapi. Gigi dengan prognosis yang patut dipertanyakan harus didiskusikan
dengan hati-hati dengan pasien.

Higiene selama radioterapi: Selama radioterapi, pasien akan mengalami mucositis dan xerostomia.
Peninjauan rutin dengan dokter gigi sangat penting untuk meminimalkan ketidaknyamanan. Xerostomia
akan menyebabkan kekeringan pada mulut karena kekurangan air liur, yang penting untuk membersihkan
puing-puing dan mencairkan plak. Obat kumur biasa dan kebersihan mulut yang teliti sangat penting
selama periode ini. Mulut kering kadang-kadang menyebabkan pasien beralih ke bahan makanan yang
ceroboh dan lengket dan memiliki lebih banyak komponen karbohidrat yang bersama dengan tingkat
aliran air liur yang rendah dapat menyebabkan karies meningkat.

Tindakan lain: Pengobatan pasien harus dikaji ulang sebagai Bifosfonat, yang digunakan dalam berbagai
kondisi seperti osteoporosis, penyakit Paget dan penyakit payudara metastatik telah terbukti
menyebabkan osteonekrosis pada rahang. Mekanisme pastinya tidak diketahui namun terkait dengan
penekanan aktivitas osteoklastik. Paradoksnya, bifosfonat juga telah digunakan dalam pengobatan
osteoradionekrosis, yang menyoroti pemahaman kita yang tidak lengkap mengenai kondisinya.

Setelah radioterapi: Pasien harus ditinjau ulang untuk menegakkan kembali perawatan mulut dan
mencari tanda-tanda penyakit gigi atau kerusakan mukosa.

Fitur Klinis
Beri tahu tanda-tanda radioterapi pada kulit seperti kulit tipis, perubahan pigmen, kurangnya rambut
dan telangiektasis. Secara intraoral, mukosa mungkin kering dengan dahak yang berbusa tapi ini adalah
perubahan yang relatif akut setelah radioterapi. Pasien mungkin menderita tukak mukosa yang tidak
sembuh dengan bukti adanya tulang atau tangkapan yang terpapar [Gambar - 1]. Ini biasanya di daerah
mandibula posterior. Mungkin ada trismus dan ini biasanya muncul 3-6 bulan setelah radioterapi.
Mungkin ada tulang yang terpapar yang terlihat melalui kulit, dalam bentuk fistula orokutan [Gambar - 2]
atau pasien dapat mengalami patahan patologis [Gambar - 3].

Manajemen medis
Manajemen medis osteoradionekrosis pada dasarnya mendukung penghilang rasa sakit dan pengobatan
infeksi. Jika pasien sedang sakit gigi, tindakan pencegahan seperti yang diuraikan di atas harus
dilanjutkan dengan saran tentang diet dan gizi serta kebersihan mulut. Luka kecil dapat diturunkan
secara dangkal dan ada tulang nekrotik yang terlepas. Infeksi cenderung bersifat sekunder dan antibiotik
sistemik harus disediakan untuk kasus simtomatik. Pemandangan panoramik rahang atas dan bawah
yang sederhana akan menunjukkan fokus perubahan [Gambar - 4] dan pemindaian tomografi (CT) dapat
dilakukan untuk menggambarkan daerah yang terkena dampak. Sejumlah penulis telah menganjurkan
manajemen konservatif. Beumer et al. , menunjukkan penyembuhan pada semua kasus
osteoradionekrosis spontan, ditangani secara konservatif. Peters dkk. , melaporkan penyembuhan pada
11 kasus osteoradionekrosis idiopatik yang diobati dengan baik melepas sekuens longgar yang lembut
atau spontan. Baru-baru ini Wong dkk. , [20] berhasil menghindari terapi bedah atau hiperbarik oksigen
(HBO) di 20 dari 32 kasus yang diobati secara konservatif, walaupun waktu penyembuhannya adalah 100
minggu.

Turunan methyxanthine, pentoxifylline, yang digunakan dalam pengobatan klaudikasio intermiten telah
digunakan dengan beberapa keberhasilan dalam cedera jaringan lunak akibat radiasi namun
kemanjurannya pada ORN tidak jelas.

Terapi HBO terbukti efektif, meski tidak diterima secara universal. Sesuai dengan protokol asli Marx, ini
bisa digunakan dalam pengelolaan medis pasien atau dalam persiapan untuk operasi yang lebih radikal.
Dalam kasus penyampaian awal, 30 penyelaman HBO sampai 2,4 atmosfir selama 90 menit telah
dianjurkan. Penanggap yang baik harus terus melakukan total 40 kali penyelaman. Mereka yang
direncanakan untuk operasi radikal harus memiliki 20 penyelaman sebelum operasi diikuti oleh 10 kali
penyelaman pasca operasi. Ada kesepakatan umum bahwa, setidaknya dalam jangka pendek, terapi HBO
meningkatkan kadar oksigen jaringan dan menyebabkan proliferasi pembuluh darah, fibroblas dan
osteoblas. Studi asli Marx menunjukkan bahwa hanya 2 dari 37 pasien di kelompok HBO dan 11 dari 37
di kelompok penisilin (kontrol), mengembangkan osteoradionekrosis. Namun banyak yang
mempertanyakan protokol dokumen asli dan keberhasilannya tidak pernah direplikasi. Makalah yang
lebih baru termasuk penelitian terkontrol acak prospektif oleh Annane dkk. , tidak menunjukkan manfaat
HBO karena plasebo. Sebenarnya kelompok HBO bernasib buruk dan persidangan diakhiri lebih awal.
Sebagian besar institusi memiliki penggunaan yang lebih selektif untuk HBO dan uji coba terkontrol
secara acak yang lebih besar diperlukan. Selain itu, ini adalah sumber daya yang mahal, langka, dan
memakan waktu dan tidak sesuai untuk semua pasien.

Manajemen Bedah Osteoradionekrosis Tingkat Lanjut

Kasus lanjut, bergejala, yang gagal dalam tindakan konservatif, akan memerlukan pembedahan radikal.

Kerja pra operasi

Pengecualian kekambuhan lokal: Langkah pertama dan terpenting adalah menyingkirkan kekejaman lokal
melalui biopsi. Sayangnya, kekambuhan tidak akan diidentifikasi pada 21% kasus sampai pemeriksaan
patologis spesimen sequestrectomy telah selesai. Oleh karena itu, beberapa orang percaya bahwa
perawatan bedah osteoradionekrosis harus sama radikalnya dengan operasi tumor primer.

Pemindaian tomografi terkomputerisasi atau pencitraan resonansi magnetik dilakukan untuk

memperkirakan margin reseksi tulang secara preoperatif. Tingkat reseksi yang pasti, bagaimanapun,
hanya dapat ditentukan secara intraoperatif dengan margin yang menunjukkan tulang yang sehat dan
berdarah.
Operasi rekonstruktif

Tujuan rekonstruksi: Rekonstruksi tulang rahang pada kanker yang berhubungan dengan kanker
menghadirkan beberapa masalah unik yang secara historis menghasilkan tingkat keberhasilan dan
morbiditas rendah yang rendah. Bungkus diskontinuitas yang besar, defisiensi jaringan lunak, jaringan
iradiasi dan jaringan parut ekstrem dengan perpindahan tulang adalah beberapa masalah yang lebih
jelas. [24] Tujuan rekonstruksi yang khusus adalah untuk mengembalikan fungsi tulang rahang, terutama
berkenaan dengan pengolahan makanan, produksi kata menelan dan produksi suara yang dapat
dimengerti dan untuk mengembalikan tampilan wajah (bawah).

Oksigen hiperbarik dan rekonstruksi tulang yang tertunda: Sebagian besar penulis merasa bahwa
tersedianya operasi mikrovaskuler rekonstruktif telah membuat algoritme awal HBO pra operasi dimulai
dengan reseksi dan rekonstruksi graft tulang nonvaskular yang terlambat dan usang dan efikasi yang
patut dipertanyakan. Namun, jika keahlian mikrovaskuler atau instrumentasi tidak tersedia, telah
dinyatakan bahwa konsep penyembuhan tulang 2 fase ini dapat menghasilkan rekonstruksi yang dapat
diprediksi, walaupun tidak ada data yang membuktikan hal ini dipresentasikan. Setelah 30 perawatan
HBO presurgikal, sequestrectomy dilakukan dalam kombinasi dengan stabilisasi tulang dengan plat
rekonstruksi dan cakupan jaringan lunak segera menggunakan flap miokutan. Secara rutin, flap
myocutaneous utama pectoralis digunakan, namun latissimus dorsi, trapezius atau flop
sternocleidomastoid juga dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan tertentu. Pasca operasi, setiap
pasien menerima 10 pengobatan HBO dan sekitar tiga bulan kemudian rekonstruksi tulang dilakukan
dengan menggunakan graft tulang ilium nonvaskularisasi posterior (tulang kortikal dan sumsum tulang
kambuhan).

Transfer jaringan bebas mikrovaskular: Telah diterima secara umum bahwa reseksi tulang nekrotik yang
lebar dan radikal dengan rekonstruksi flap segera seringkali merupakan satu-satunya pilihan terbaik
untuk pengobatan osteoradionekrosis tingkat lanjut. Selain itu, terapi HBO sementara perioperatif sering
diberikan, walaupun belum terbukti secara pasti bermanfaat. Kunci keberhasilan pengobatan pada kasus
osteoradionecrosis lanjut ini adalah urutan yang memadai dan radikal sequestrectomy dan penggantian
dengan jaringan vaskularisasi sehat dengan pedikelnya di luar medan radiasi. [Gambar - 2], [Gambar - 3],
[Gambar - 4] ]. Selanjutnya, harus disadari bahwa osteoradionekrosis mempengaruhi jaringan lunak di
sekitarnya dan bukan hanya penyakit tulang.

Beberapa flaps bebas seperti flap tulang skapula (dikombinasikan dengan pulau kulit parascapular atau
otot latisimus dorsi parsial), tutup iliaka atau lipatan jaringan lunak hanya flaps (rektus abdominis dan
latissimus dorsi lipatan myocutaneous) telah digunakan, namun fibula osteokutan. Flap bebas umumnya
dianggap sebagai flap pekerja keras. Flip fibula bebas menawarkan banyak keuntungan, terutama jika
cacat melibatkan lengkung mandibular anterior. Ini memungkinkan tim bedah: untuk mendapatkan
panjang tulang yang cukup hingga 25 sampai 27 cm, untuk melakukan prosedur rekonstruktif saat
melakukan reseksi, untuk melakukan banyak osteotomi tanpa membahayakan kelangsungan hidup dan
untuk mendapatkan pedikel vaskular hingga 12 sampai 15 cm yang penting karena identifikasi pembuluh
penerima yang tepat mungkin sulit dilakukan pada pasien dengan leher yang sangat iradiasi. Selain itu,
morbiditas di lokasi donor umumnya minimal dan sebanding dengan flap iliaka. Terkadang, setelah
reseksi osteoradionekrosis resisten radikal melalui defek melalui dan melalui ada, yang memerlukan flap
bebas kedua untuk rekonstruksi defek kulit luar pada wajah atau leher bagian bawah. Seperti telah
disebutkan, identifikasi dan pembedahan kapal penerima pada leher yang sebelumnya dioperasikan dan
diiradiasi bisa sangat membosankan. Seringkali membutuhkan pembedahan yang lebih halus, terkadang
dengan bantuan mikroskop. Namun, lebih baik memilih kapal di luar lapangan yang diiradiasi sebagai
pembuluh darah servikal temporal atau transversal dangkal atau untuk memilih pembuluh dari leher
yang berlawanan. Meskipun vena omset sefalik untuk anastomosis vena dan arteri karotis eksterna
untuk anastomosis arteri dapat digunakan jika tidak ada pembuluh leher asli yang sesuai, kadang kala
diperlukan untuk menggunakan cangkok vena interposisi.

Hasil pasca operasi

Komplikasi: Manajemen bedah pasien osteoradionekrosis sangat menantang dan kompleks karena
operasi dan iradiasi sebelumnya menghasilkan bidang jaringan yang obliterasi dan risiko yang lebih tinggi
untuk masalah penyembuhan luka. Di tangan berpengalaman sebagian atau total kehilangan flap bebas
yang membutuhkan flap bebas kedua atau flap miokutan regional dapat berkisar dari 0% sampai 15%.
Masalah penyembuhan luka lokal yang mengakibatkan dehiscence, paparan piring atau pembentukan
fistula orokutan dapat terjadi pada 8% sampai 43%. Sebagian besar komplikasi terakhir ini,
bagaimanapun, biasanya dapat dikelola dengan sukses dengan perawatan konservatif.

Kambuh berulang dan bertahan hidup: Tingkat kekambuhan tumor yang dilaporkan setelah rekonstruksi
osteoradionekrosis berkisar antara 0% sampai setinggi 25% dengan waktu tindak lanjut hingga 62 bulan.
Tingkat kelangsungan hidup pasien (tidak harus bebas penyakit) biasanya sekitar 70% sampai 80%
dengan tindak lanjut maksimal 62 bulan.

Hasil fungsional dan estetika dan rehabilitasi gigi: Studi tentang hasil dan rehabilitasi gigi setelah
osteoradionekrosis terbatas. Sangat sedikit pasien setelah rekonstruksi osteoradionekrosis menerima
implan gigi osseointegrasi. Namun, ada bukti terbatas bahwa implan yang ditempatkan di area yang
direkonstruksi memiliki tingkat keberhasilan dan tingkat kelangsungan hidup yang sebanding dengan
yang diperoleh dalam kasus implan yang ditempatkan pada tulang asli. Cordeiro dkk. , melaporkan hasil
fungsional dan estetika jangka panjang dari 133 rekonstruksi flap fibula yang hanya 8 kasus
osteoradionecrosis. Sebanyak 45% dari semua pasien dapat memiliki diet normal, 45% harus
menggunakan diet lembut dan 5% menjalani diet cair. Pidato normal atau mendekati normal pada 63%
dan estetika bagus untuk prima pada 59%. Menariknya, hasil ini lebih baik setelah rekonstruksi cacat
mand mandinya dibandingkan dengan cacat sentral. Cacat komposit yang luas setelah reseksi
osteoradionekrosis radikal yang memerlukan rekonstruksi flap ganda secara ganda memiliki hasil estetika
dan fungsional jangka panjang yang lebih buruk dengan kejadian bicara, makan dan masalah
inkontinensia yang lebih tinggi.
Kesimpulan
Pasien kanker kepala dan leher terus menimbulkan tantangan bagi ahli bedah dan onkologi.
Osteoradionekrosis bisa menjadi pukulan kejam bagi pasien dan keluarga mereka yang sudah harus
menjalani pengobatan untuk kanker. Protokol radioterapi yang lebih baik, perawatan preventif
multidisiplin dan bedah rekonstruktif dapat membantu meningkatkan kualitas hidup mereka.

Gambar 1

Gambar 2

Gambar 3

Gambar 4