“…mi interés en la separación de la sangre
surgió de la observación que la sangre fresca
José Antonio Paredes Arrascue
Dr (c), Mg, Lic .Tecnólogo Médico
Profesor Asociado Facultad de Medicina U.N.M.S.M.
Tecnólogo Médico Servicio de Medicina Transfusional
H.N.E.R.M. EsSalud
AFÉRESIS
 1660: Richard Lower, en perros.
 1902 Primeras plasmaféresis experimentales
en Francia
 1910 Duke Infusión de Plaquetas de Sangre
Fresca
 1914 San Petersburgo Rusia
 El mismo año en Johns Hopkins, Abel y col
Hospital Baltimore describieron las bases
actuales de la aféresis terapéutica por primera
vez, utilizaron plasmaferesis para aliviar los
síntomas urémicos en perros
contenía plaquetas viables capaces de reducir
hemorragia en pacientes trombocitopénicos”
 Freireich E.J., Schmidt PJ, Schneiderman MA, Frei E III.
 A comparative study of the effect of transfusion of fresh
and preserved whole blood on bleeding in patients with
acute Leukemia.
 N Eng. J. Med 1959;260;6-11
Que es la aféresis??
◦ Del griego ἀφαίρεσις (aphaíresis): la
acción de quitar o de llevarse algo.
Sustantivo derivado del verbo ἀφαιρέω
(aphairéō), quitar, llevarse algo.
 1950: Plasmaféresis Manual.
 1951: Dillard, preparación de
concentrado de plaquetas
 1952: Salto de rana
 1954: Gardner, transfusión de plaquetas
Con material plástico (todo el mismo
día, con 1 venipunción)
1
  1960: Soloman y Fahey, Plasmaféresis  1979: CS 3000 (Baxter)
Terapéutica, síndrome de  1984: Cobe Spectra.
Hiperviscosidad.  1987: Fresenius en Europa AS204
Desarrollo de equipos de aféresis  1990: Trima y Amicus.
 1966: IBM 2990
 2006 Com.tec
 1970: Transfusión de granulocitos
 1971: Bowl de Latham
 1973: Primeras bombas de leucoaféresis

Pionero de la Aféresis
 Edwin J. Cohn (Ph D) Escuela de Medicina Harvard
University fines de la década del 40
 fraccionamiento bioquímico del plasma
 albúmina en segunda guerra mundial.
 1948 - 1951 Edwin J. Cohn idea un dispositivo para la
inmediata separación en línea de la sangre entera en
sus componentes durante el proceso de donación.
Charles Gordon, Fred Glichrist y Robert Tinch.

Separación de los
componentes del
plasmas según Cohn

Fuente: Cohn, E.J.:

The separation of
Blood into Fractions
of Therapeutic Value.
Ann, Int. Med. 26:
341- 352, March 1947

2
 Dr. Edwin J. Cohn y lng Robert Tinch, con una versión
portátil del fraccionador de Cohn, construido en Octubre
de 1951

Aféresis sanguínea
Proceso mediante el cual la sangre extraída de un
donante o paciente es fraccionada en sus
componentes, usualmente para obtener uno ó mas
de ellos, retenidos con fines terapéuticos o de
 1960’s –Allen “Jack” Latham, Jr y Arthur D. Little recolección, mientras el remanente de la sangre es
Company, trabajando con el prototipo de Cohn devuelto al sujeto.
desarrollaron un “Bowl” de plástico de policarbonato
DESCARTABLE con sello rotatorio, de flujo
discontinuo de sangre; pronto pasaría a ser
Haemonetics corporation.
 El cual fue usado por primera vez para colectar
plaquetas en 1971.

3
 Buffy coat Célula Densidad diametro
Plaquetas 1.058 1.6 u
Monocitos 1.063 5.6 u
Linfocitos 1.070 3.8 u
Granulocitos 1.085 4.8 u
Plasma (1,030) Hematíes 1.100 2.7 u
Plaquetas (1,040)
Linfocitos (1,070
Monocitos (1,075)
Granulocitos (1,080)
Hematíes jóvenes
Hematíes viejos

4
Características del proceso
 Donante conectado en la máquina por un lapso de  Actualmente, existen separadores que obtienen de 3 a
60-90’ 7 x 1011 plaquetas (equivale de 6 a 14 concentrados
 Procesados de 4 a 5 litros de sangre del donador plaquetarios), sin contaminación de GR y pueden
 La cantidad de plaquetas obtenidas dependen de: obtenerse productos leucorreducidos.
◦ tipo de separador y de
◦ las características del donador (peso, talla, número
de plaquetas)

5
 Parámetros de validación de plaquetas por
aféresis
 Estándar internacional de rendimiento de PARÁMETRO DE CRITERIO DE
plaquetaféresis VALIDACIÓN ACEPTACIÓN
 Doble producto  Cosecha de Plaquetas  ≥ 3 x 1011 por lo menos 75%
 No pasar de 100 minutos de los productos
 Volumen del producto sin  < de 70 Kg < 500 ml
Anticoagulante  > de 70 Kg < 600 ml
 Contenido de leucocitos  < 5 x 106 AABB
 < 1 x 106 CEE
 pH al 5to día  Entre 6.4 a 7.4
 Examen cualitativo  Swirling positivo de 2 a 3 +

Clasificación (Met. empleado) :

Requerimientos del donante de plaquetas  Aféresis manual
 Aféresis mecánica
 Acceso venoso
◦ Flujo discontinuo
 Recuento de plaquetas adecuado
 Haemonetics MCS
 Hemograma normal ◦ Flujo continuo
 Alergias  CS 3000 PLUS
 Aspirina  Spectra
 Apreciación cualitativa de funcionamiento hepático  Com.Tek
◦ Flujo “pulsatil”
 Intervalo entre donaciones
 TRIMA *
 AMICUS *
 Com.Tek

AFERESIS - METODOLOGIA AFERESIS - APLICACIONES

Centrifugación de Centrifugación de Centrifugación de  Colección de componentes (donación,
Flujo Intermitente Flujo Continuo Flujo Pulsatil
altruista)
C.F.I. C.F.C. C.F.P.
 Por ciclos  Simultáneamente  Simultáneamente  Procedimientos terapéuticos (remoción,
 1 sola venipuntura ◦ Almacena una
porción de sangre de elementos solubles)
de donde se
 Menor volumen abastece cuando  Colección de Stem Cells (trasplante de
extracorpóreo retorna
◦ Retorna el doble médula ósea)
 menor tiempo de
volumen que
proceso ingresa

6
 Colección de Componentes Procedimientos Terapéuticos
 Eritroféresis  Citaféresis
 Plaquetaféresis  Plaquetaféresis
 Plasmaféresis  Leucoféresis (leucemias)
 Recambio Plasmático
 Leucoféresis
 Recambio eritrocitario (Anémia Falciforme y
 Neocitoféresis Enfermedad Hemolítica del recién nacido)
 Colección de Células
progenitoras

Ventajas de Plaquetaféresis Procedimientos Especiales

Donante común Monodonante
 12 donantes  1 donante  Recambio eritrocitario
 12 posibilidades de  1 sola posibilidad
aloinmunización  Obtención de células progenitoras
 12 posibilidades de  1 sola posibilidad hematopoyéticas de sangre periférica
infección
 3 meses para 2da.  3 días para 2da.  Procesamiento de médula ósea
 15 minutos  2 horas
 1 sola sesión  2 sesiones

Máquinas de aféresis
Máquina Marca Plaquetas Granulocitos CPHs Plasma Eritrocitos Mcs plus (haemonetics)
CS-3000 BAXTER X X X X
AMICUS BAXTER X X Unico no
leucorreducido
Autoféresis C BAXTER X
SPECTRA GAMBRO X X X X
TRIMA GAMBRO X X Unico/Doble
V50 Haemonetics X X
PCS Haemonetics X X
MCS Haemonetics X X X Unico/Doble
Com.Tek Fresenius X X X X X

7
 CS 3000 PLUS (baxter)

Versión 1980 de la campana

desechable de Lataham

Spectra (gambro)

8
 Trima (gambro)
Amicus (baxter)

SEPARADOR AMICUS®

Proceso de Separación
• Centrifugación en dos cámaras
• Obtención de Plaquetas Concentradas
• Leucorreducción eterna mediante la auto-
elutración (no utiliza filtro)
• Auto-dilución de la sangre a 35% aprox.
Mejora la eficiencia de cosecha de PLT

9
 Aplicaciones de Hemaféresis
Recambio Plasmático
Remoción de :
Terapéutica
 Antígenos solubles (Ag. virales que causan cáncer)  Neurología
 Anticuerpos solubles (Alo y Autoanticuerpos, AHAI,  Guillain Barré
Enfermedad Hemolítica del recién nacido)
 Myastenia Gravis
 Complejos inmunes tóxicos ligados a las proteínas del
plasma (L.E.S., P.T.T. y Esclerosis Múltiple)  Esclerosis múltiple
 Mediadores inflamatorios (Fibrinógeno y  Polineuropatía Crónica Autoinmune
Complemento)  Nefrología
 Toxinas
 Síndrome de Goodpasture
 Nefritis lúpica
 glomerulonefritis rápidamente progresiva

Aplicaciones de Hemaféresis
Terapéutica Acceso venoso
 Hematología /Oncología  Adultos (N° limitado) : V. ante cubital
 Púrpura Trombocitopénica Trombotica  F. continuo (retorno venoso periférico)
 Síndrome de Hiperviscosidad
 Leucocitosis y trombocitosis  Adultos críticos y niños:
 Mieloma Múltiple  catéter venoso central ó periférico
 Reumatología / Inmunología  Vena subclavia o yugular interna.
 L.E.S.
 Vasculitis sistémica severa
 Polimiositis/Dermatomiositis
 Vasculitis reumatoide
 Escleroderma

10
 Porcentaje de componente removido
100

85

63
50

0 1 2
Volumen plasmático Removido

IgM Removida con Recambio Plasmático

Porcentaje de concentración inicial

100
Sintesis Pre

80 Post

Extravascular Volumen Recambio 60

(espacio intersticial) plasmático Plasmático 3 a 4
12 L 3 Lt Lt
40

20

Catabolismo
0 1 2 3 4 5
Días

IgG Removida con Recambio Plasmático

Porcentaje de concentración inicial

Depleción teórica de las sustancias solubles del plasma

100
Pre Por RPT de acuerdo al modelo de un compartimento
80 Post

60

40

20
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

0
Volumen de plasma intercambiado
1 2 3 4 5
Días

11
  Después de tres procedimientos en días consecutivos
se espera remover 70% de la IgG corporal y el 85% de la
IgM
 Es en este momento donde interviene la terapia
imnunosupresiva.
 En el caso de la molécula de IgG donde esta se
encuentra 50% en el espacio extravascular se debe
esperar al equilibrio que se alcanza en 24 a 48 hrs.

LIQUIDOS DE REEMPLAZO
SOLUCION DE
VENTAJAS DESVENTAJAS
REEMPLAZO

CRISTALOIDES BAJO COSTO SE NECESITAN 2 – 3 VOL.

HIPOALERGENICOS HIPOONCOTICOS
SIN RIESGO DE HEPATITIS SIN FACTORES DE LA COAGUL.
SIN INMUNOGLOBULINAS

ALBUMINA ISOONCOTICA ALTO COSTO

SIN CONTAMINACION CON SIN FACTORES DE LA COAGULACION
“MEDIADORES INFLAMAT.” SIN INMUNOGLOBULINAS
SIN RIESGO DE HEPATITIS
FRACCION PROTEICA LEVEMENTE MENOS POSIBLE INDUCCION DE REACCIONES
PLASMATICA COSTOSO QUE LA HIPOTENSIVAS
ALBUMINA
PLASMA FRESCO MANTIENE NIVELES NOR- HEPATITIS, RIESGO, HIV
CONGELADO MALES DE :
INMUNOGLOBULINAS CARGA DE CITRATO
COMPLEMENTO RIESGO DE INCOMPATIBILIDAD ABO
ANTITROMBINA REACCIONES ALERGICAS
OTRAS PROTEINAS SENSIBILIZACION

 Categorización de la indicación de la aféresis
terapéutica.
 Se clasifica de categoría I a la IV
 De acuerdo a comités de trabajo de la American
Society of Apheresis (ASFA) y a la Asociación
Americana de Bancos de Sangre (AABB).
Categoría I
 Incluye enfermedades para las cuales el RPT es
estándar y aceptable ya sea como terapia primaria o
como una valiosa ayuda a otra terapia de primera línea.
Se hace hincapié que el RPT no es mandatoria en todos
los casos. La evidencia de la eficacia se basa en estudios
clínicos controlados y bien diseñados.

12
Categoría I ejemplos
Síndrome de Goodpasture
Purpura Trombocitopénica Trombótica
Enfermedad de Sickle Cell
Polineuropatía Inflamatoria Crónica Desmielinizante
Síndrome de Guillain-Barré
Crioglobulinemia
Miastenia Gravis

Categoría II Categoría II ejemplos

 Enfermedades donde la aféresis terapéutica es  Mieloma Múltiple
aceptada pero considerada como un soporte o  Síndrome de Lambert-Eaton
una ayuda a otra arma terapéutica de mayor  Artritis Reumatoide
capacidad. En estos casos el RPT no es
 Síndrome Urémico Hemolítico
considerada de primera línea.

13
 Categoría III Categoría III ejemplos
 No hay reportes suficientes para establecer la eficacia  Vasculitis sistémica
de la hemaféresis terapéutica y no se ha documentado  Lupus Eritematosos Sistémico
claramente el beneficio vs el riesgo.
 Rechazo de trasplante renal
 Los estudios revelan resultados no contundentes.
 Falla hepática aguda
 Se utiliza como parte de un esfuerzo excepcional en
individuos donde otras terapias han fallado.  Fenómeno de Raynaud
 Vasculitis
 Anemia Hemolítica Autoinmune

Categoría IV Ejemplos de Categoría IV

 SIDA (síntomas de inmunodeficiencia)
 Los estudios controlados no demuestran eficacia  Anemia aplastica
terapéutica.
 Polimiositis /dermatomiositis
 Psoriasis

DISEASES TREATED WITH APHERESIS - TREATMENT DISEASES TREATED WITH APHERESIS - TREATMENT
CATEGORIES IN AABB AND ASFA GUIDELINES CATEGORIES IN AABB AND ASFA GUIDELINES

AABB ASFA
Disorder Procedure Category Category AABB ASFA
Disorder Procedure Category Category
ABO-incompatible organ or marrow transplant TPE III II Guillian-Barré syndrome TPE I I
AIDS (symptoms of immunodeficiency) TPE IV NR Hemolytic transfusion reaction (life-threatening) Red cell exchange III NR
Amyotrophic lateral sclerosis TPE IV IV Hemolytic uremic syndrome TPE II II
Aplastic anemia TPE IV III
Hepatic failure (fulminant/acute) TPE IV III
Bullous pemphigoid TPE NR II
Homozygous familial hypercholesterolemia TPE / selective removal I / NR II / I
Burn shock, refractory TPE III NR
Cancer (nonhematologic) TPE / staph protein A NR III / III Hypereosinophilia Cytapheresis IV NR
Chronic inflammatory demyelinating Hyperparasitemia (malaria) Red cell exchange II NR
polyneuropathy (CIDP) TPE I I Hyperviscosity TPE I I
Coagulation factor inhibitors TPE III II Idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) TPE / staph protein A IV / III III / III
Cold agglutinin disease TPE II NR Leukemia with hyperleukocytosis syndrome Cytoreduction I I
Cryoglobulinemia TPE I I Leukemia without hyperleukocytosis syndrome Cytoreduction IV NR
Cutaneous T-celi lymphoma Photopheresis / cytapheresis II / II I / III
Lupus nephritis TPE IV NR
Drug overdose and poisoning (protein bound) TPE II II
Maternal treatment for hemolytic disease of the
Eaton-Lambert syndrome TPE II I
Fabry’s disease (glycosphingolipids) TPE NR III newborn (HDN) TPE III III
Focal segmental glomerulonephritis TPE III NR Multiple sclerosis TPE / cytapheresis III III
Goodpasture’s syndrome TPE I I Myasthenia gravis TPE I I

14
 DISEASES TREATED WITH APHERESIS - TREATMENT CATEGORIES IN
AABB AND ASFA GUIDELINES (continued) DISEASES TREATED WITH APHERESIS - TREATMENT CATEGORIES
IN AABB AND ASFA GUIDELINES (continued)
AABB ASFA
Disorder Procedure Category Category
Organ transplant rejection TPE / photopheresis NR / III / III IV / III / NR AABB ASFA
cytapheresis
Disorder Procedure Category Category
Paraneoplastic syndromes TPE NR III
Paraproteinemic peripheral neuropathy TPE NR II Schizophrenia TPE IV IV
Pemphigus vulgaris TPE / photopheresis II / NR II / III
Sickle cell syndromes (prophylactic use in
Peripherial blood progenitor cells for
hematopoietic reconstitution Cytapheresis I NR pregnancy) Red cell exchange I(III) I(NR)
Polymyositis /dermatomyositis TPE / cytapheresis IV / IV III-IV / NR
Systemic lupus erythematosus (SLE) TPE NR II
Posttransfusion purpura TPE I I
Progressive systemic sclerosis TPE / photopheresis / III / III / NR III / III / III Systemic vasculitis (primary or secondary to
lympocytaplasmapheresis RA or SLE) TPE II II
Psoriasis TPE IV IV
Quinine/quinidine thrombocytopenia TPE II NR Thrombocytosis, symptomatic Cytoreduction I I
Rapidly progressive glomerulonephritis TPE II II Thrombotic thrombocytopenic purpura TPE I I
Rasmussen’s encephalitis TPE III NR
Raynaud’s disease TPE NR II Thyroid storm TPE III III
Red cell aplasia TPE III NR Transfusion refractoriness due to alloantibodies TPE / staph protein A III / NR III / III
Refsum’s disease (phytanic acid) TPE I I
Renal transplant rejection TPE IV IV Warm autoimmune hemolytic anemia TPE III III
Rheumatoid arthritis (RA) TPE / cytapheresis IV / III IV / III

 La plasmaferesis y la gama globulina I.V tienen

igual resultado en el tratamiento de la Miastenia
gravis.
 Solo en casos rebeldes al tratamiento se justifica el
uso de las dos herramientas concomitantemente.

 Neurology Dic 2003

Plasmaferésis selectiva Columnas de afinidad

 Forma más selectiva de remover componentes  Columnas de inmuno afinidad (anti LDL)
plasmáticos  Afinidad Química (Dextran Sulfato)
 Se utiliza separador celular  Proteína A del estafilococo (SPA)
 plasma pasado a columna de afinidad  Anticuerpos Monoclonales
 Contiene sorbente o ligante
 Sustancias de grupos sanguíneos
 Actúa específicamente (absorbe y extrae)
 COLOIDON – DNA
 Plasma libre de sustancia indeseable
 POLIMEROS CON IgA

15
 Se puede recurrir a la plasmaferesis en pacientes con En un estudio multicentrico realizado desde 1995 y
Lupus cuando no han respondido al tratamiento con donde participaron 18 Hospitales se reportaron las
esteroides o ciclofosfamida. reacciones adversas de 3429 plasmaféresis.

 Crit. Care Clinics Oct 2002. El total de reacciones fue de 242 (un 4.75%), de las
cuales predominaron las de pacientes que fueron
sometidos a la primera sesión

Crit Care Cli Abril 2002

Consideraciones para evitar

complicaciones
Relacionadas al citrato 1.6%  Anticoagulante: Citrato de sodio.
PAS menor 80 mmHg 1.2%  Cambios hemodinámicos
Signos Vasovagales 1.0%  Efectos dilucionales
Palidez y diaforesis 0.5%
 Fluidos de reemplazo
Pulso mayor 120 x min 0.5%
 Pérdida celular.
Distres respiratorio 0.4%
Tetania o convulsión 0.3%  Acceso vascular
Escalofríos 0.2%

Se concluye que es un procedimiento seguro.

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 Complicaciones agudas.
 Reacciones al citrato
 Inestabilidad autonómica
 Problemas del catéter Control de Calidad no invasivo de las plaquetas
 Hipofibrinogenemia con hemorragia.
 Urticaria
 Sepsis
 Trombocitopenia
 Taquicardia y arritmias

17
18