PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

FORMAT ASKEP KELOLAAN

NAMA : RIDWAN

NPM : 2213030

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...............................................................................

DENGAN.....................................................................................................................................
DI.................................................................................................................................................

A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk ICU : MINGGU,01,JANUARI 2017
Tanggal/jam pengkajian : SENIN ,02,JAUARI ,2017
Diagnosa Medik : PPOK, GAGAL NAFAS
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : TN.S
Umur :
Agama :KRISTEN
No Reg :228980

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama : Nafas sesag ,
b. Riwayat Penyakit Sekarang :Tidak nafsu makan, sesag nafas
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
3. MONITORING DAN TANDA VITAL
Tanggal/Jam
Tekanan Darah (mmHg)
Frekuensi (kali/menit)
Irama
Nadi

Regangan (Kuat/lemah)
Frekuensi (kali/menit)
Irama
Napas
Work of breathing
Support dan setting ventilator
Suhu (0C)
Saturasi O2 (%)
CPV (cmH2O)
Urine Output (cc/jam)
Terapi (jenis, dosis, indikasi/kontra indikasi,
efek samping, rute pemberian)
Gambaran EKG
GCS dan tingkat kesadaran
Nyeri

4. CAIRAN
Waktu/jam Intake Output Balance
Parenteral: Urin:
Entral: IWL:
Lain-lain: Muntah:
Tot: Darah/drain:
Lain-lain:
Tot:
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. AGD Tgl/jam.........
Uraian Hasil Nilai Rujukan
PH
PCO2
PO2
SatO2
BE
TCO2

b. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Protrombin
APTT
Fibrinogen
Darah Rutin
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Kimia Klinik
Albumin
Ureum
Kreatinin
GD Sewaktu
Na
 K
CI
Ca
Mg
Lain-lain

c. Hasil rekaman EKG (bukan gambaran di bed side monitor. Lampirkan

hasil rekaman)
Kesan :

d. Hasil Rontogen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT scan, MRI dll
Kesan :

e. Pemeriksaan lab dan feses :

 f. Pemeriksaan Kultur :

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
C. Diagnosa Keperawatan
Buat 2 diagnosa keperawatan (jika memungkinkan)
1.

2.

D. Buat Pathway Klinik Sesuai Kasus Yang Diambil

Keterangan: misalnya memunculkan diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif pada kasus bronkopneumonia. Maka harus dibuat runtutan patofisiologinya
dalam bentuk pathway bagaimana mulainya, proses dan dampaknya
bronkopneumonia sehingga muncul masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. Semua
penjelasan berdasarkan teori atau literatur dan dilihat pada kondisi yang nyata terjadi
pada pasien (menganalisa konsep patofisiologi dari teks dengan kondisi rill pada
pasien).