PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Dr. M. Zulkarnain Hussein, Sp.OG

Fakultas Kedokteran Unila

Perdarahan uterus abnormal (PUA) merupkan masalah kesehatan yang sering

dijumpai terutama pada masa reproduksi.

Perdarahan ini bila tidak ditangani dengan baik akan mempengaruhi kualitas hidup
penderitanya secara bermakna. Masalah yang ditimbulkan saat ini adalah
penatalaksanaan. PUA ini tidak optimal dan berbeda-beda dalam penentuan
penyebab (membingungkan) dan tidak standarisasi.

Pada tahun 2012 oleh FIGO (international Federation Of Gynecology & obstetric)
dikeluarkan suatu sistem klasifikasi penyebab PUA pada wanita usia reproduksi dan
tidak sedang hamil yaitu PALM COEIN.

Selama ini kita mengenal gejala dari perdarahan uterus dengan istilah-istilah :

1. Eumenorea : menstruasi normal siklus dan jumlah darahnya, siklus 21 -35

hari. Lama 3-7 hari dan volume 80 ml.
2. Menorhagia : perdarahan banyak atau menstruasi yang memanjang.
3. Hypo menorohea (crypto menorhae) perdarahan menstruasi yang sedikit
terkadang spoting.
4. Metrorhagia (inter menstrual bleeding) perdarahan yang terjadi setiap waktu
dalam periode menstruasi
5. Polymenorhagia : perdarahan menstruasi lebih sering.
6. Menometrorhagia perdarahan yang terjadi dengan interval tidak teratur baik
jumlah dan lamanya perdarahan bervariasi.

Oligo menoraghia : episode menstruasi lebih dari 35 hari. Pada masalah ini akan di
bicarakan klafikasi PUA yang terbaru.

PALM COEIN (polip, adenomiosis, leiomyoma, malignancy & hiper plasia,

coagulapaty, ovulatory, disorder, endometrium, iatrogenic, dan not clasified).

Klasifikasi ini dapat dipakai juga oleh TPK I, saat menangani gejala akutmya dan
rujukan kasus.

Secara umum kelompok PALM adalah kelompok struktural anatomi yang dapat
diukur secara visual dan pencitraan serta histopatologi.

Kelompok COEIN merupakan kelompok non struktural yang tidak mudah ditentukan
dengan baik melalui pencitraan dan histopatology

Sebelum menangani kasus PUA maka perlu dilakukan suatu investigasi anamnese
yang mendalam & komprehensif seperti :
 a. Bukan suatu proses kehamilan
b. Perdarahan yang keluar bukan dari uterus melalui saluran servikalis
c. Serta menimbulkan anemia

Pemeriksaan fisik kelenjar tiroid, hepar, lien, conjungtiva, dll)

Investigasi lainnya secara sistematis kepada status ovulasi, penapisan penyakit

sistemik yang berhubungan dengan hemostatis hemostasis, evaluasi endometrum,
evaluasi kavum uteri dan pembesaran miom.

Juga dilakukan investigasi laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap.

Pemeriksaan hormonal Sex dan endokrin serta pemeriksaan perdarahan Von
Willibrand.
PUA Kronik
Tidak PUA Akut
>3 bulan, lama, jumlah, dan
frekuensi perdarahan tidak dapat
diramalkan

Ya

Pemeriksaan Awal

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Tambahan
Anamnesis yang
tersruktur
Evaluasi Uterus
Pemeriksaan Perifer Lengkap

Pemeriksaan hormonal
Fungsi Ovulasi Gangguan Medis
(Jika Oligo- an ovulasi
Terkait,

Fertilitas Penggunaan Obat

Pemeriksaan koagulopati
bawaan jika (+) indikasi

Bagan 1. Evaluasi awal perdarahan uterus abnormal

Dengan melihat struktur pada bagan evaluasi awal PUA. Akut adalah perdarahan
yang banyak sehingga diperlukan penanganan yang cepat untuk mencegah
hilangnya darah.

Sedangkan PUA Kronik adalah terminologi perdarahan uterus abnormal baik volume
regularitas waktunya yang lebih dari 3 bulan.

Selanjutnya dibawah ini akan dibahas terapi pada kondisi tersebut diatas, yaitu :

a. Terapi perdarahan uterus abnormala akut (Ely et al.,2006; Baziad et al, 2011)

Pada keadaaan ini harus segera ditentukan hemodinamika penderita apakah

stabil atau tidak stabil. Bila kondisi tidak stabil harus segera masuk rumah
sakit atau rawat inap untuk dilakukan stabilisasi dengan memasang infus,
pemberian oksigen dan dilakukan transfusi bila Hb kurang dari 8gr %. Bila
kondisi hemodinamika yang tidak stabil telah teratasi atau sejak awal
penderita dalam kondisi stabil dilakukan pemberian obat untuk menghentikan
perdarahan, yaitu tablet estrogen equin konjunggasi dengan dosis 2,5mg per
oral setiap 6 jam atau diberikan injeksi setiap 4-6 jam. Karena dapat
memberikan keluhan mual sebaiknya ditambahkan prometazin 25mg oral.
Saat ini diindonesia sediaan injeksi estrogen ekuin konjugasi sulit didapatkan.
Jadi pemilihan obat oral untu terapi keadaan diatas lebih memungkinkan.
Perdarahan akut dapat berhenti dalam 24 jam, namun bila perdarahan tetap
tidak berhenti segera dilakukan tindakan dilatasi dan kuret. Setelah
perdarahan teratasi, selanjutnya diberikan pil kontrasepsi kombinasi (PPK)
dengan dosis tapering-off yaitu 4x1 tablet selama 4 hari dilanjutkan
penurunan dosis 3x1 tablet selama 3 minggu dan bebas obat 1 minggu.
 Hipotensi Ortostatik atau hemoglobin <10g/ di atau perdarahan aktif dan banyak

A. Rawat Inap B. Rawat Jalan

C. Infus RL dan Oksigen dan tranfusi
darah
D. EEK 2.5mg. oral setiap 6 jam,
ditambah prometasin 25mg oral atau
injeksi setiap 4-6 jam. Asam
trakneksamat 3x1 gr diberikan
bersamaan dengan EEK
E. D & K jika perdarahan masih
berlangsung dalam 12 -14 jam
F. Setelah perdarahan akut berhenti.
Diberikan PPK 4 x 1 tab (4 hari), 3x1
tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1 x 1
tab 3 minggu dan 1 minggu bebas
PKK. Siklik selama 3 bulan. Dapat
diberikan GnRH agonis 3 siklus.
Bersama PKK.
G. Jika terdapat kontra indikasi PKK
dapat diberikan progestin selama 14
hari kemudian stop 14 hari. Ulangi 3
bulan.
H. USG transvaginal/ transrektal, TSH,
DPL, PT.aPTT.
I . Tablet hematinik 1x1 tab
D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam,
Ditambah prometasin 25mg oral.
Asam traneksamat 3x1 gr, diberikan
bersamaan dengan EEK.
E. D & K jika perdarahan masih
berlangsung dalam 12 – 24 jam.
F. Setelah perdarahan akut berhenti
Diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1
Tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1
tab. 3 minggu bebas PKK siklik Selama
3 bulan.
G. Jika terdapat kontra indikasi PKK
dapat diberikan progestin selama 14
hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3
bulan
H. USG Transvaginal/ transrektal, TSH,
DPL, PT, aPTT.
I. Tablet Hematinik

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi
Pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau
histerektomi

Bagan 3. Terapi perdarahan uterus abnormal akut

 Bila terdapat kontraindikasi penggunaan estrogen,tablet progestin dapat
diberikan selama 14 hari dan diselingi 14 hari tanpa obat. Penggunaan
progestin dengan cara ini dilakukan selama 3 bulan. Untuk mencari penyebab
terjadinya perdarahan uterus abnormal selanjutnya dilakukan tatalaksana
seperti cara investigasi yang telah dibahas diatas.

Penatalaksanaan PUA Kronis dimulai dengan melakukan investigasi seperti

diatas dan tindakannya berupa pembedahan dan non pembedahan, hormonal
dan non hormonal sesuai dengan klasifikasi PALM COEIN.

Terapi berdasarkan PALM – COEIN

A. Polip (Perdarahan Uterus abnormal-P)

Setelah diagnosis polip ditegakkan berdasarkan investigasi
sebelumnya penangan polip endometrium dapat dilakukan dengan beberapaa
cara yaitu :
Reseksi secara histeroskopi (rekomendasi C); dilatasi dan kuretase;
kuret hisap;
Yang semuanya dikonfirmasi dengan pemeriksaan hispatologi.
B. Adenomiosis (Perdarahan uterus abnormal – A)
Investigasi diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan USG atau MRI. Selanjutnya perlu ditanyakan apakah pasien
masih menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-back
therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (rekomendasi C) adenomiomektomi
dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil
(terutama pada adenomiosis > 6 cm);
Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat
dilakukan (Rekomendasi C), Histerektomi dilakukan pada kasus dengan
gagal pengobatan.
C. Leiomioma uteri (perdarahan uterus abnormal-L)(Baziad et.al.,2011)
Investigasi untuk diagnosis leiomioma uteri ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan USG. Bila ditemukan mioma uteri submukosa dan pasien masih
mengingnkan kehamilan dapat diterapi dengan reseksi menggunakan
histeroskopi (Rekomendasi B). Bila terdapat mioma uteri intra mural atau
subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai perdarahan uterus
abnormal-E/O (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon
pengbatan tidak cocok;
D. Malignancy/ hiperplasia (perdarahan uterus abnormal – M)(Baziad et
al.,2011)
Investigasi untuk diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan
berdasarkan penilaian histopatologi. D & K dilakukan bila pasien masih
menginginkan kehamilan. Dilanjutkan pembeerian progestin, analog GnRH
atau LNG-IUS selama 6 bulan (rekomendasi C), bila pasien tidak
 menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan
(Rekomendasi C).
E. Coagulopathy (Perdarahan uterus abnormal-C) (Baziad et al.,2011)
Perlu dilakukan penanganan secara multidisiplin, beberapa terapi yang bisa
digunakan, antara lain asama traneksamat, progestin, kombinasi pil,
estrogen-progestin dan LNG-
IUS, terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von
willebrand (Rekimendasi C)
F. Ovulatory dysfunction (Perdarahan uterus abnormal-O)(Baziad et al.2011)
Investigasi dengan pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu
dilakukan pada kasus oligomenorea. Bila menginginkan kehamilan dapat
langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas. Bila pasien tidak
menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan PPK
selama 3 bulan (Rekomendasi A).
Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PPK dapat diberikan preparat
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai bulan
siklus. Bila pengobatan medikomentosa gagal, perlu dipikirkan tindakan
pembedahan berupa ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi
atau histerektomi.
G. Endometrial (Perdarahan uterus abnormal-E) (Baziad et.al 2011)
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada wanita dengan siklus
haid yang teratur. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila terdapat gejala dan
tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
(Rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat
dilakukan untuk menilai kavum uteri (Rekomendasi A)
Terapi yang dapat diberikan adalah PPK selama 3 siklus, tapi bila ada
kontra indikasi dapat diberikan progestin selama 14 hari dan stop obat selama
14 hari berikutnya. Bila pasien tidak menginginkan kontrasepsi dapat diberi
obat asam traneksamat 3 x 1 gr, dan asam mefenamat 3 x 500 mg,
merupakan pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia (Rekomendasi
A).
Bila medikomentosa gagal dalam evaluasi 3 bulan, sebaiknya
dilakukan penilaian kavum uteri dengan USG transvagina atau SIS. Ternyata
bila didapatkan polip atau mioma submukosa. Pertimbangkan untuk segera
melakukan tindakan bedah yaitu reseksi dengan histereskopi. Bila didapatkan
ketebelan endometrium > 10mm lakukan pengambilan sampel endometrium
untuk menyingkirkan hiperplasia.
H. Latrogenik (perdarahan uterus abnormal – latrogenik)
Perdarahan yang terjadi ini dapat disebabkan oleh karena penggunaan
obat atau kontrasepsi, misalnya PPK, kontrasepsi progestin dan AKDR. Yang
pertama harus dilakukan adalah melakukan konseling tentang efek samping
kontrasepsi yang mungkin terjadi. Pada akseptor PKK harus diyakinkan
bahwa penggunaanya sudah teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis
 estrogen dan bila perdarahan menetap lakukan USG transvagina untuk
menyingkirkan saluran reproduksi.
Pada pengguna kontrasepsi progestin setelah dilakukan konseling
dapat diberikani PKK. Bila tetap tak teratasi pertimbangkan mengganti
dengan kontrasepsi lain.
Pada pengguna AKDR bila terjadi perdarahan yang disertai rasa nyeri
sebaiknya berikan doksisiklin 2 x 100mg sehari selama 10 hari karena
perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika
tidak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. Bila tidak ada
nyeri dapat diberikan PKK 1 Siklus dan bila menetap pertimbangkan untuk
mengangkat AKDR.

PENUTUP.

Telah dibicarakan tentang implikasi klinis sistem klasifikasi PALM COEIN terhadap
penatalaksaan perdarahan uterus abnormal. Diharapkan para klinis menjadi lebih
familier dengan klasifikasi baru tersebut, sehingga terdapat keseragaman dalam
penatalaksanaan dan pada gilirannya akan memberikan hasil penanganan seperti
yang diharapkan

KEPUSTAKAAN :

1. Baziad A.,Hestiantoro A.,Wiweko B., :Penatalaksanaan perdarahan uterus

abnormal. Lokakarya HIFERI POGI Aceh.
2. Decherney Alan H.,Nathan Lauren, Good Win T., Murphy, Laufer Neri,
Current diagnostic and Therapi Obsteric Ginecology, Fouth edition, 2007 Mc.
Grow-Hill Companies Inc.
3. Hendy Hendarto : Implikasi Klinis PALM COEIN terhadap penatalaksanaan
perdarahan uterus abnormal. Kupas Tuntas Kelainan Haid Hal. 19 – 29,
Departemen obsteri dan ginekology FK. UNPAD 2011.