You are on page 1of 16

NAMA : MUHAMAD RIZAL ULIN NUHA

RUANG :VIP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. H DENGAN GASTRITIS DI RUANG


MUMTAZ 6 RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA

1. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. H
Umur : 8 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : karang 02/03 Blora
Tanggal Masuk RS : 25 januari 2017
Tanggal Pengkajian : 25 januari 2018
Nomor Register : 020185
B. Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. E
Hubungan : ayah
Umur : 40 tahun
Alamat : karang 02/03 Blora

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan Dirawat
Sejak 2 hari yang lalu klien merasakan sakit di perut disertai mual dan
muntah serta tidak nafsu makan. Sebelum masuk Rumah sakit klien
meminum obat maag yang dibelinya di toko obat, tapi karena keadaan klien
semakin melemah dan tak kunjung sembuh, akhirnya klien dibawa ke RS
PKU Muhammadiyah Blora
B. Keluhan Utama

Nyeri di perut (lambung) disertai mual dan pusing.

a. Provocative/Pallitive
Dari penuturan ayah klien, 2 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit,
klien merasakan nyeri disekitar perut, serta mual dan pusing.
Penyebabnya dikarenakan kebiasaan klien yang sering terlambat makan
dan sering jajan sembarangan. Melihat keadaan klien yang merasakaan
nyeri di perut tepatnya di lambung dan keadaan klien yang semakin
melemah serta sering meringis kesakitan, maka ayah klien membawa
klien ke RS PKU Muhammadiyah Blora, di RS pasien masuk dari IGD,
di IGD pasien mendapatkan penanganan medis berupa perekaman EKG,
pemasangan infus cairan RL 16 tpm. Pasien datang 25 Januari 2018 jam
16: 30 untuk mendapatkan perawatan
b. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di perutnya serta klien terlihat pucat.
c. Regional
Klien merasakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri.
d. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 6 yaitu nyeri sedang
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri tak tertahankan
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.

C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit
ayah pasien mengatakan, sebelum sakit pasien tidak memiliki riwayat
sakit seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sakit perut yang terus-menerus
disertai mual dan pusing. Akhirnya melihat keadaan klien yang semakin
melemah dan tidak nafsu makan, ayah klien langsung membawa klien ke
RS PKU Muhammadiyah Blora untuk mendapatkan perawatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang dideritanya sekarang, dan di keluarga
klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi dan DM serta penyakit menular seperti Hepatitis dan AIDS.

d. Genogram :

Tn.A NY. M TN. R NY.B

NY.F TN. NY.U NY.P


TN. NY. K
E
G

AN. M AN. H

Keterangan:

Perempuan

Laki-laki
Pasien

Tinggal dalam satu rumah


e. Pola fungsional (Virginia Henderson)
1. pola pernafasan
sebelum sakit pola pernafasan normal RR:20x/m, sedangkan saat
sakit pola pernafasan pasien mengalami peningkatan 24x/m.
2. nutrisi
sebelum sakit kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi yaitu makan
3x/hari, minum +/- 2liter/ 24 jam,saat sakit kebutuhan pasien tidak
terpenuhi, pasien tidak nafsu makan, minum 600 cc/24jam serta
mengalami mual muntah (+/- 3 kali/24 jam).
3. eliminasi
sebelum sakit pola eliminasi pasien normal yaitu BAB 1x/hari
kosentrasi lembek bau khas warna kecoklatan, BAK 6-7 kali/ 24 jam
(+/- 1500 cc), saat sakit pasien BAB 2x/hari dengan kosistensi
lembek, bau khas dan berwarna hitam, BAK 4-5 kali/menit warna
kuning pekat (+/- 550 cc)
4. pola istirahat dan tidur
sebelum sakit pola istirahat pasien normal yaitu 8-9 jam/ hari, saat
sakit pola tidur pasien terganggu karena nyeri pada abdomen, nyeri
saat bergerak dengan skala nyeri 6 nyeri hilang timbul 5-10 menit,
dan pasien tidur 5-6 jam/hari
5. pola gerak dan keseimbangan tubuh
sebelum sakit kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh pasien
normal yaitu dilakukan secara mandiri, saat sakit kebutuhan gerak
dan keseimbangan pasien terganggu karena nyeri pada perut
dehingga kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
6. pola personal hygiene
kebutuhan personal hygiene sebelum sakit dilakukan secara mandiri
yaitu mandi dan gosok, saat sakit kebutuhan personal hygiene pasien
dibantu keluarga seperti sibin
7. kebutuhan berpakaian
sebelum sakit kebutuhan berpakaian pasien dilakukan secara mandiri,
saat sakit kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
8. kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
sebelum sakit kebutuhan mempertahankan suhu tubuh pasien bisa
melakukannya sendiri, seperti jika dingin pasien menggunakan jaket
dan minum air hangat, saat sakit kebutuhan mempertahankan suhu
tubuh pasien dibantu dengan menggunakan terapi medis seperti
paracetamol jika panas.
9. kebutuhan dalam lingkungan dan kecelakaan
sebelum dan saat sakit kebutuhan dalam lingkungan dan kecelakan
dibantu oleh ayah dan keluarga
10. kebutuhan berkomunikasi
sebelum sakit pasien dalm berkomunikasi tidak ada halangan, saat
sakit kebutuhan komunikasi pasien mengalami gangguan yaitu jika
diajak bicara pasien sering mengalihkan pembicaraan dan
menghindar karena nyeri pada abdomen.
11. kebutuhan bekerja
pasien tidak bekerja karena masih anak
12. kebutuhan ibadah
kebutuhan ibadah pasien terganggu karena sakit
13. kebutuhan bermain dan rekreasi
sebelum sakit kebutuhan bermain dan rekreasi pasien dihabiskan
bermain bersama temannya , saat sakit pasien tidak bermain karena
merasakan nyeri pada perut
14. kebutuhan belajar
sebelum sakit kebutuhan belajar pasien normal yaitu pasien sekolah
dasar, saat sakit kebutuhan belajar pasien terganggu.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 26 januari 2018


1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
3. Penampilan : Klien tampak lemah, pucat dan gelisah
4. Ciri-ciri tubuh : Badan gemuk dan kulit sawo matang
5. Tanda-tanda vital : S: 37,2C, N: 124x/m, RR: 26x/m
6. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak
kaku dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada
kulit kepala dan kulit kepala cukup bersih.
2Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat bersih.
7. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis,
pupil dan reflex cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan.
8. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat
secret atau benda asing yang menempel, terdapat epitaksis dan rhinorrhoa
dan tidak ada peradangan.
9. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak terdapat
serumen dan cairan pada lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dan
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
10. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, warna bibir kemerahan, mukosa bibir tampak
kering, fungsi pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan
menggunakan gigi palsu.
11. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
terdapat peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis.
12. Thorax (fungsi pernapasan )
13. Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada penurunan
ekspansi paru kiri dan kanan.
14. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen
klien kembung saat diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat di palpasi, saat
auskultrasi bising usus 16 kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit).
15. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah laki-laki
16. Ekstremitas
Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik dan ekstremitas atas
dekstra terpasang infus.
Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik tapi
keadaan klien yang lemah terpaksa klien istirahat total di tempat tidur.
17. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM ( 25 JANUARI 2018)


Hasil Pemeriksaan Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI AUTOANALISER

Hemoglobin 13,2 g/dl

Lekosit 10,1 1000/µl 5.0-10.0

Eritrosit 4,8 Juta/µl 4.0-5.0

Trombosit 424.000 /µl 150.000-400.000

Laju endapan darah 11 mm/jam 0-10

Hitung jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 0 % 1-3

Netrofil batang 1 % 2-6


Netrofil segmen 84 % 50-70

Limfosit 13 % 20-40

Monosfit 2 % 2-8

MCV 81 fl 82-92

MCH 27 pg 27-31

MCHC 33 g/dl 32-37

Hematokrit 39 % 34-43

Pemeriksaan tanggal 27 januari 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Clotting time 11 menit 6-15

Bleeding time 2 menit 1-3

Pemeriksaan USG pada tanggal 26 januari 2018


Hasil : penebalan dinding lambung mengarah ke gastritis
Terapi medis

Injeksi :
ranitidin 2x1
omeprazole 1x1
amoxsilin 2x1
lameson 3x0,3

oral:
ulsafat sirup 3x1
farmacol sirup 3x1

cairan KAEN 4B 14 tpm

F. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL/ ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH


JAM

1. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan perut Agen cidera fisik: Nyeri akut
2018 jam: 21:00 anaknya panas dan nyeri Peradangan pada
dinding lambung
O: pasien menangis dan teriak N: (gastritis)
114x/m, S: 36,2C, RR: 22x/m

P: ayah pasien mengatakan anaknya


merasakan nyeri jika bergerak

Q: seperti terbakar

R: pada bagian perut


S: skala nyeri 6

T: nyeri hilang timbul

2. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan anaknya Ketidakseimbangan Kurang asupan


2018 jam : 22:00 jika makan sering mual dan muntah nutrisi: kurang dari makanan
kebutuhan tubuh
O: pasien lemas, mukosa bibir
kering, N: 118x/m, S: 36,5C, RR:
24x/m

3. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan hal Kurang informasi Kurang pengetahuan
2018 jam: 22:30 yang ditakutkan pada anaknya tentang penyakit
adalah penyakit yang diderita pasien
anaknya jantung karena nyeri ulu
hati, terasa panas dan kemeng

O: ayah pasien gelisah selalu


menanyakan kondisi anaknya setiap
waktu terhada perawat jika anaknya
mengeluh sakit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (gastritis)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan asupan makanan tidak adekuat

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit pasien berhubungan dengan


kurang informasi
H. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL, TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL


JAM HASIL

1. Kamis, 25 januari Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri


2018 jam 21:00 keperawatan selama 3x24 - Lakukan - Untuk
jam diharapkan nyeri perut pengkajian nyeri mengetahui
pasien dapat berkurang atau secara perubahan
hilang dengan kriteria hasil komperhensif pada status
Kontrol nyeri - Berikan nyeri pasien
- Tidak mengenali informasi - Untuk
kapan nyeri terjadi mengenai nyeri memberikan
- Tidak seperti pengetahuan
menggambarkan penyebab nyeri, kepada
faktor penyebab berapa lama, keluarga dan
- Tidak menggunakan dan antisipasi pasien tentang
terapi analgetik dari penyakitnya
Tingkat kecemasan ketidaknyamana
- Dapat berisirahat n
- Tidak ada perasaan - Ajarkan teknik - Untuk
gelisah nonfarmakologi mengurangi
- Tidak ada wajah s seperti nyeri yang
tegang distraksi, datang dan
relaksasi dan menahan
hipnosis seketika
- Kolaorasi - Untuk
dengan tim mengurangi
medis lain rasa nyeri
dalam
pemberian
analgetik
2. Kamis, 25 januari Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi - Mengetahui
2018 jam: 22:00 keperawatan selama 3x24 - Tentukan status status nutrisi
jam diharapkan gizi pasien pasien
ketidakseimbangan nutrisi - Anjurkan makan
pasien dapat adekuat dengan sedikit tapi - Supaya ada
kriteria hasil sering asupan
Nafsu makan - Anjurkan makanan yang
- Keinginan untuk keluarga untuk masuk ke
makan tidak membawa tubuh
terganggu makanan favorit - Untuk
- Intake makanan tidak - Kolaborasi meningkatkan
terganggu dalam nafsu makan
- Intake nutrisi tiidak pemberian - Untuk
terganggu antipiretik atau penghilang
Status nutrisi analgetik rasa sakit
- Asupan gizi rentang
normal
- Asupan makanan
dalam rentang
normal
- Asupan cairan dalam
batas normal
3. Kamis, 25 januari Setelah dilakukann tindakan - berikan
2018 jam: 22:30 keperawatan selama 2x 10 informasi secara
menit diharapkan kurang jelas dan tepat
informasi tentang penyakit - evaluasi tingkat
pasien dapat mengerti pengetahuan
dengan kriteria hasil - Memberikan
- pasien mengetahui pengetahuan
informasi tentang dasar dimana
penyakit anaknya klien dapat
- keluaga pasien tidak membuat
cemas lagi pilihan
- pasien tampak informasi
tenang tentang kontrol
masalah
kesehatan
tentang proses
penyembuhan.

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON


/JAM

1. Kamis, 25 januari 1 memberikan terapi injeksi ranitidin S: pasien mengatakan sakit saat
2018 jam: 22:00 dan amoxsilin disuntik
O: obat dimasukkan melalui IV
kateter

2. Jam: 24:00 1 Memberikan obat ulsafat dan S: pasien bersedia


farmacol sirup
O: obat di berikan

3. Jumat, 26 januari 1 Monitoring TTV S: pasien mengatakan nyerp


2018 Jam: 05:00 pada perut dan panas
O: N: 104x/m, S: 36,8C, RR:
22x/m

4. Jam 06:00 1 Mengajarkan teknik relaksasi S: pasien bersedia


O: dilajarkan teknik relaksasi

5. Jam: 08:00 1 Memberikan terapi injeksi ranitidin, S: pasien bersedia


ondansetron dan amoxsilin O: obat dimasukka lewat selang
iv kateter

6. Jam 08:30 2 Menganjurkan makan sedikit tapi S: pasien bersedia


sering O: pasien makan bubur sedikit

7. Jam 08:45 3 Memberikan informasi mengenai S: pasien mau dijelaskan


pendidikan penyakit yang diderita O: pasien kooperatif

8. Jam 10: 30 1 Melakukan TTV S: pasien bersedia


O: N:98x/m, S:38,5C, RR:
20x/m

9. Jam 12:00 2 Memberikan obat oral pamol S: pasien bersedia


O: obat diberikan

10. Jam 12: 10 2 Menganjurkan membawakan S: pasien suka makan bubur


makanan favorit anak yang disukai O: diberikan bubur

11. Jam 15:40 3 Mengevaluasi tentang informasi S: pasien mengatakan sudah


yang diberikan tentang penyakitnya mengerti tentang penyakitnya
O: pasien sudah lega dan rileks

12. Jam 15:50 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri saat
bergerak, nyeri pada bagian
perut, nyeri seperti disayat-
sayat, skal nyeri 4 dan nyeri
hilang timbul
O: pasien menangis dan menjerit

13. Jam 16:00 1 Pemberian obat injeksi ranitidin S: pasien bersedia


ondan dan amoxisin O: obat dimasukkan lewat iv
cateter
14. Jam: 16:30 2 Memonitor ttv S: pasien mengatakan nyeri
sudah sedikit berkurang
O: N: 94x/m, S:36,5C, RR:
20x/m

15. Jam 16: 45 2 Mengajarkan teknik relaksasi S: pasien bersedia


O: dilakukan tindakan relaksasi
dan p[asien kooperatif

16. Jam 20: 00 2 Memberikan obat sirup S: pasien bersedia


O: diminimkan ayahnya

17. Jam 24: 00 1 Memberikan terapi injeksi ranitidin S: pasien bersedia


amoxcilin dan omeprazole O: obat dimasukka lewat iv
kateter

18. Sabtu 27 januari 3 Memonitor ttv S: pasien mengatakan sudah


2018 Jam 05:00 lebih baik
O: N:82x/m, S: 36,5C, RR:
20x/m

19. Jam 06:00 1 Memberikan terapi ondansetron S: pasien bersedia


O: dilakukan lewat selang iv
kateter

20. Jam 08:00 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakn nyeri sudah
berkurang skala nyeri 2
O: N: 80x/m, S: 36,5C, RR:
20x/m

21. Jam 08:15 1 Memberikan terapi medis ranit S: pasien bersedia


amoxsilin O: dilakukan lewat selang iv
kateter

22. Jam 10:30 3 Observasi ttv S: pasien mengatakan tidak ada


keluhan
O: N:80x/m, S:36C, RR:20x/m

J. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI TTD


1 Sabtu, 27 januari 2018 S: pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang yaitu
skala 2, pasien sudah tidak menangis
O: pasien lebih tenang N:82x/m, S:36,5C, RR: 20x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,3 dan 4

2 Sabtu, 27 januari 2018 S: pasien mengatakan sudah mau makan dan banyak
O: pasien sehat dan makan jajan
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi 2,3
3 Sabtu, 27 januari 2018 S: keluarga pasien mengatakan sudah mengerti tentang
informasi penyakitnya
O: pasien tenang dan kooperatif
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

You might also like