Professional Documents
Culture Documents
RUANG :VIP
1. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. H
Umur : 8 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : karang 02/03 Blora
Tanggal Masuk RS : 25 januari 2017
Tanggal Pengkajian : 25 januari 2018
Nomor Register : 020185
B. Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. E
Hubungan : ayah
Umur : 40 tahun
Alamat : karang 02/03 Blora
A. Alasan Dirawat
Sejak 2 hari yang lalu klien merasakan sakit di perut disertai mual dan
muntah serta tidak nafsu makan. Sebelum masuk Rumah sakit klien
meminum obat maag yang dibelinya di toko obat, tapi karena keadaan klien
semakin melemah dan tak kunjung sembuh, akhirnya klien dibawa ke RS
PKU Muhammadiyah Blora
B. Keluhan Utama
a. Provocative/Pallitive
Dari penuturan ayah klien, 2 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit,
klien merasakan nyeri disekitar perut, serta mual dan pusing.
Penyebabnya dikarenakan kebiasaan klien yang sering terlambat makan
dan sering jajan sembarangan. Melihat keadaan klien yang merasakaan
nyeri di perut tepatnya di lambung dan keadaan klien yang semakin
melemah serta sering meringis kesakitan, maka ayah klien membawa
klien ke RS PKU Muhammadiyah Blora, di RS pasien masuk dari IGD,
di IGD pasien mendapatkan penanganan medis berupa perekaman EKG,
pemasangan infus cairan RL 16 tpm. Pasien datang 25 Januari 2018 jam
16: 30 untuk mendapatkan perawatan
b. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di perutnya serta klien terlihat pucat.
c. Regional
Klien merasakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri.
d. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 6 yaitu nyeri sedang
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri tak tertahankan
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.
C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit
ayah pasien mengatakan, sebelum sakit pasien tidak memiliki riwayat
sakit seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sakit perut yang terus-menerus
disertai mual dan pusing. Akhirnya melihat keadaan klien yang semakin
melemah dan tidak nafsu makan, ayah klien langsung membawa klien ke
RS PKU Muhammadiyah Blora untuk mendapatkan perawatan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang dideritanya sekarang, dan di keluarga
klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi dan DM serta penyakit menular seperti Hepatitis dan AIDS.
d. Genogram :
AN. M AN. H
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
D. PEMERIKSAAN FISIK
HEMATOLOGI AUTOANALISER
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Limfosit 13 % 20-40
Monosfit 2 % 2-8
MCV 81 fl 82-92
MCH 27 pg 27-31
Hematokrit 39 % 34-43
Hematologi
Injeksi :
ranitidin 2x1
omeprazole 1x1
amoxsilin 2x1
lameson 3x0,3
oral:
ulsafat sirup 3x1
farmacol sirup 3x1
F. ANALISA DATA
1. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan perut Agen cidera fisik: Nyeri akut
2018 jam: 21:00 anaknya panas dan nyeri Peradangan pada
dinding lambung
O: pasien menangis dan teriak N: (gastritis)
114x/m, S: 36,2C, RR: 22x/m
Q: seperti terbakar
3. Kamis, 25 januari S: ayah pasien mengatakan hal Kurang informasi Kurang pengetahuan
2018 jam: 22:30 yang ditakutkan pada anaknya tentang penyakit
adalah penyakit yang diderita pasien
anaknya jantung karena nyeri ulu
hati, terasa panas dan kemeng
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Kamis, 25 januari 1 memberikan terapi injeksi ranitidin S: pasien mengatakan sakit saat
2018 jam: 22:00 dan amoxsilin disuntik
O: obat dimasukkan melalui IV
kateter
12. Jam 15:50 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri saat
bergerak, nyeri pada bagian
perut, nyeri seperti disayat-
sayat, skal nyeri 4 dan nyeri
hilang timbul
O: pasien menangis dan menjerit
20. Jam 08:00 1 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakn nyeri sudah
berkurang skala nyeri 2
O: N: 80x/m, S: 36,5C, RR:
20x/m
J. EVALUASI KEPERAWATAN
2 Sabtu, 27 januari 2018 S: pasien mengatakan sudah mau makan dan banyak
O: pasien sehat dan makan jajan
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi 2,3
3 Sabtu, 27 januari 2018 S: keluarga pasien mengatakan sudah mengerti tentang
informasi penyakitnya
O: pasien tenang dan kooperatif
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi