PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )

POKJA ASSESMENT PASIEN ( AP ) AKREDITASI VERSI 2012

RSUD CIAMIS

Standar / Elemen Langkah Pemenuhan Indikator

No Metode Perbaikan Waktu Penanggung Jawab Keterangan
Penilaian EP Pencapaian
AP 1.1 Rumah sakit Melengkapi format assesment Membuat assesment Format sudah tersedia Pokja AP dan R.M Format Sudah
telah menetapkan isi rawat Jalan rawat jalan untuk dicetak dan
minimal asesmen semua SMF disosialisasikan
berdasarkan undang-
undang, peraturan
1 dan standar profesi.) Mei 2017

EP. 4. Isi minimal

dari asesmen pasien
rawat jalan ditetapkan
dalam kebijakan. .
AP. 1.2. (Asesmen Melengkapi Isi Assesment Mensosialisasikan cara Format sudah tersedia, Pokja AP, Ka.Ruangan, Menunggu hasil
awal setiap pasien awal Inap pengisian assesment sebagian besar sudah Rekam Medis evaluasi dari R.M
meliputi evaluasi awal mulai terisi
faktor fisik,
psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.)
EP. 1. Semua
pasien rawat inap dan
rawat jalan mendapat Mei 2017
assessmen awal yang
termasuk riwayat
2
kesehatan dan
pemeriksaan fisik
sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan dalam
kebijakan rumah
sakit (lihat juga
AP.1.1, EP 3)
EP. 2. Setiap pasien Melengkapi format assesment Mensosialisasikan Format sudah tersedia, Pokja AP, Ka.Ruangan,
mendapat asesmen awal psikologi assesment awal sebagian besar sudah Rekam Medis
psikologis awal yang psikologi mulai terisi Mei 2017 -
sesuai dengan
kebutuhannya.
 EP. 3. Setiap pasien Melengkapi format assesment Mensosialisasikan Format sudah tersedia, Pokja AP, Ka.Ruangan,
mendapat asesmen Sosial dan Ekonomi assesment Sosial dan sebagian besar sudah Rekam Medis
sosial dan ekonomis Ekonomi mulai terisi Mei 2017 -
awal sesuai
kebutuhannya.
EP. 4. Asesmen awal Mensosialisasikan pengisian Mensederhanakan Sebagian besar isi Pokja AP, DPJP Format baru sudah
menghasilkan suatu assesment awal Medik dan tanpa mengurangi isi assesment sudah mulai Ka.Ruangan, diserahkan ke R,M
diagnosis awal. keperawatan assesment awal Medis terisi Juni 2017 dan sedang dalama
dan Keperawaatan proses untuk
Percetakan
AP. 1.3. (Kebutuhan Mensosialisasikan pengisian Mensederhanakan Sebagian besar isi Pokja AP, DPJP Format baru sudah
pelayanan medis dan assesment awal Medik dan tanpa mengurangi isi assesment sudah mulai Ka.Ruangan, diserahkan ke R,M
keperawatan keperawatan assesment awal Medis terisi dan sedang dalama
ditetapkan dan Keperawaatan proses untuk
berdasarkan asesmen Percetakan
awal dan dicatat pada
catatan klinisnya.)

EP. 1. Kebutuhan
medis pasien
3 Juni 2017
ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat
kesehatan
terdokumentasi, juga
pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang
dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan
pasien yang
teridentifikasi.
AP. 1.3.1. (Asesmen Mensosialisasikan pengisian Membuat bagan alur Sebagian besar format Pokja AP, DPJP
awal medis dan assesment awal Medik dan kegawat daruratan triase sudah terisi Ka.Ruangan, Pokja
keperawatan pada keperawatan berdasarkan prioritas APK
pasien emergensi
harus didasarkan atas
kebutuhan dan
keadaannya.)
4 Juni 2017 PIT STOP
EP. 1. Untuk pasien
gawat darurat, asesmen
medis berdasarkan
kebutuhan dan
kondisinya.
 EP. 2. Untuk pasien Mensosialisasikan pengisian Membuat bagan alur Sebagian besar format Pokja AP, DPJP
gawat darurat, asesmen assesment awal Medik dan kegawat daruratan triase sudah terisi Ka.Ruangan, Pokja
keperawatan keperawatan berdasarkan prioritas APK
Juni 2017 PIT STOP
berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya.

AP. 1.4.(Asesmen Mendiskusikan dengan pokja Mengusulkan Mengetahui cara Agustus 2017 Pokja A.P, MKI, Masih adanya
harus selesai dalam MKI terkait dengan Rekam pembuatan alur pengisian assesment kendala dalam
kerangka waktu yang Medis pasien pendokumentasian awal dan singkronisasi status
ditetapkan rumah status pasien oleh RM mensinkronisasi pasien
sakit.)

EP. 3. Temuan dari

semua asesmen diluar
rumah sakit harus
dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat
5
pasien masuk rawat
inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau
mengulang bagian-
bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih
dari 30 hari; lihat juga
MKI.1.6, EP 1).
 AP. 1.4.1. (Asesmen Melengkapi pengisian Mensosialisasikan 80% assesment sudah
awal medis dan assesment awal Medik dan pengisian assesment mulai terisi
keperawatan harus keperawatan yang harus awal Medik dan
lengkap dalam waktu selesai dalam 24 jam keperawatan yang harus
24 jam setelah pasien selesai dalam 24 jam
masuk rawat inap
atau lebih cepat
tergantung kondisi
pasien atau sesuai
kebijakan rumah
sakit.) Pokja A.P, DPJP,
6 Oktober 2017 PIT STOP
Perawat Primer

EP. 2. Asesmen awal

keperawatan
dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak
rawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi
pasien atau kebijakan
rumah sakit.

Melengkapi pengisian Mensosialisasikan dan Belum terintegrasi Sebagian besar

assesment awal Medik dan mengintegrasikan antara assesment awal assesment awal
AP 1.4.1 keperawatan yang harus pengisian assesment rawat inap dan rawat rawat jalan belum
selesai dalam 24 jam awal Medik dan jalan terisi dengan
EP. 3. Asesmen awal keperawatan yang harus lengkap oleh DPJP
medis yang dilakukan selesai dalam 24 jam
sebelum pasien di
rawat inap, atau
Pokja A.P, DPJP,
7 sebelum tindakan pada Oktober 2017 Perawat Primer
rawat jalan di rumah
sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau
riwayat medis telah
diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah
diulangi.
 Melengkapi pengisian Mensosialisasikan dan Belum terintegrasi Sebagian besar
AP 1.4.1 assesment awal Medik dan mengintegrasikan antara assesment awal assesment awal
keperawatan yang harus pengisian assesment rawat inap dan rawat rawat jalan belum
selesai dalam 24 jam awal Medik dan jalan terisi dengan
EP. 4. Untuk asesmen keperawatan yang harus lengkap oleh DPJP
kurang dari 30 hari, selesai dalam 24 jam
setiap perubahan Pokja A.P, DPJP,
8 Oktober 2017
kondisi pasien yang Perawat Primer
signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam
rekam medis pasien
pada saat masuk rawat
inap.

AP. 1.5. (Temuan Menyusun no RM Koordinasi dengan RM No RM sudah tersusun Tinggal menunggu
pada asesmen dalam penyusunan cetakan RM
didokumentasikan nomer RM
dalam rekam medis
pasien dan siap
tersedia bagi para
penanggung jawab
asuhan pasien.)

EP. 2. Mereka yang

memberi pelayanan November
9 Pokja A.P , Pokja MKI
kepada pasien dapat 2017
menemukan dan
mencari kembali hasil
asesmen di rekam
medis pasien atau di
lokasi tertentu yang
lain yang mudah
diakses dan terstandar
(lihat juga MKI.1.7,
EP 2).

AP 1.5 Membuaat lembar Mensosialisaikan Terdapat Format

Pelimpahan wewenang Lembar pelimpahan
EP. 3. Asesmen medis wewenang Desember
10 dicatat dalam rekam Pokja A.P , Pokja MKI Format sudah ada
2017
medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap.
 Melengkapi pengisian Mensosialisasikan Sudah disosialisasikan
assesment awal keperawatan dalam Melengkapi
AP 1.5 yang harus selesai dalam 24 pengisian assesment
jam awal keperawatan yang
EP. 4. Asesmen harus selesai dalam 24 Desember Belum semuanya
11 keperawatan dicatat jam POKJA AP
2017 tersosialisasi
dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien
dirawat inap.

AP. 1.5.1. (Asesmen Membuat assesment medis Membuat assesment Sudah dibuat Lembar Form sudah
medis awal harus pra bedah medis pra bedah dicetak
didokumentasikan kerjasama dengan PAB
sebelum tindakan
anestesi atau bedah.)

EP. 1. Kepada pasien Desember Pokja A.P dan Pokja

12
yang direncanakan 2017 PAB
operasi, dilaksanakan
asesmen medis
sebelum operasi (lihat
juga PAB.7, EP 1 dan
2).

Membuat assesment medis Membuat assesment Sudah dibuat Lembar Form sudah
AP 1.5.1 pra bedah medis pra bedah dicetak
EP. 2. Asesmen medis kerjasama dengan PAB Desember Pokja A.P dan Pokja
13
pasien bedah dicatat 2017 PAB
sebelum operasi.

AP. 1.6. (Pasien di Membuat assesment ulang Membuat assesment Sudah dibuat Form sudah dibuat
skrining untuk status resiko jatuh ulang resiko jatuh tapi Implemtasi
gizi dan kebutuhan belum terlaksana
fungsional serta sepenuhnya
Desember Pokja AP dan Pokja
14 dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut
2017 SKP
dan pengobatan
apabila dibutuhkan.)
 EP. 5. Pasien disaring
untuk menilai
kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari
asesmen awal (lihat
juga Sasaran
Keselamatan Pasien
VI, EP 2).

Membuat assesment ulang Membuat assesment Sudah dibuat Form sudah dibuat
AP 1.6
resiko jatuh ulang resiko jatuh tapi Implemtasi
belum terlaksana
EP. 6. Pasien yang Desember Pokja AP dan Pokja sepenuhnya
15 memerlukan asesmen
2017 SKP
fungsional sesuai
kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.

AP. 1.7. (Semua Membuat assesment ulang Mensosialisasikan dan Form sudah tersedia Form sudah dibuat
pasien rawat inap dan Nyeri berkoordinasi dengan tapi Implemtasi
rawat jalan di pokja PP dalam belum terlaksana
skrining untuk rasa mengimplementasikan sepenuhnya
sakit dan dilakukan management nyeri
asesmen apabila ada
rasa nyerinya. )

EP. 2. Apabila
diidentifikasi ada rasa
sakit pada asesmen
Desember
16 awal, pasien dirujuk Pokja AP dan Pokja PP
atau rumah sakit
2017
melakukan asesmen
lebih mendalam,
sesuai dengan umur
pasien, dan
pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri
seperti karakter,
kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya.
 Membuat assesment ulang Mensosialisasikan dan Form sudah tersedia Form sudah dibuat
AP 1.7 Nyeri berkoordinasi dengan tapi Implemtasi
pokja PP dalam belum terlaksana
mengimplementasikan sepenuhnya
EP. 3. Asesmen
management nyeri
dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi Desember
17
asesmen ulangan yang
Pokja AP dan Pokja PP
2017
teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.

AP. 1.8. (Rumah Membuat assesmnet khusus Membuat form Baru sebagian form
sakit melaksanakan assesment khusus yang assesment khusus yang
asesmen awal disesuaikan dengan dibuat
individual untuk kondisi rumah sakit dan
populasi tertentu yang kebutuhan pasien
dilayani rumah sakit.)

Baru sebagian Form

18 Mei 2018 Pokja AP
EP. 1. Rumah Sakit dicetak
menetapkan kriteria
tertulis tentang
asesmen tambahan,
khusus atau lebih
mendalam perlu
dilaksanakan

Membuat assesmnet khusus Membuat form Baru sebagian form Baru sebagian Form
AP 1.8 assesment khusus yang assesment khusus yang dicetak
disesuaikan dengan dibuat
kondisi rumah sakit dan
EP. 2. Proses asesmen
kebutuhan pasien
untuk populasi pasien
19 dengan kebutuhan Mei 2018 Pokja AP
khususnya
dimodifikasi secara
tepat sehingga
mencerminkan
kebutuhan pasien
 AP. 1.9. (Kepada Membuat assesment kematian Mensosialisasikan form Belum tersosialisasi Form sudah dicetak
pasien yang akan assesment kematian sepenuhnya
meninggal dan
keluarganya,
dilakukan asesmen
dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan
individual mereka )

20 EP. 1. Pasien yang Mei 2018 POKJA AP

akan meninggal dan
keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a
s/d i dalam Maksud
dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka
yang diidentifikasi.

Membuat assesment kematian Mensosialisasikan form Belum tersosialisasi Form sudah dicetak
AP 1.9 assesment kematian sepenuhnya
EP. 2. Temuan dalam
21 asesmen mengarahkan Mei 2018 POKJA AP
pelayanan yang
diberikan (lihat juga
AP.2, EP 2)

Membuat assesment kematian Mensosialisasikan form Belum tersosialisasi Form sudah dicetak
AP 1.9 assesment kematian sepenuhnya
EP. 3. Temuan dalam
22 asesmen Mei 2018 POKJA AP
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien

AP.1.10. (Asesmen Membuat assesment ulang Mensosialisasikan dan Form sudah tersedia Form sudah dicetak
awal termasuk Nyeri berkoordinasi dengan implementasi sudah
penetapan kebutuhan pokja PP dalam berjalan
23 Agustus 2018 Pokja AP dan Pokja PP
untuk tambahan mengimplementasikan
asesmen khusus.) management nyeri
 EP. 1. Bila
teridentifikasi
kebutuhan tambahan
asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam
atau keluar rumah
sakit (lihat juga
APK.3, EP 1)

Membuat assesment ulang Mensosialisasikan dan Form sudah tersedia Form sudah dicetak
AP 1.10 Nyeri berkoordinasi dengan implementasi sudah
pokja PP dalam berjalan
mengimplementasikan
EP. 2. Asesmen
management nyeri
24 khusus yang dilakukan Agustus 2018 Pokja AP dan Pokja PP
didalam rumah sakit
dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis
pasien

AP.1.11. (Asesmen Sosialisasi pengisian Dischard Mensosialisasikan dan Belum terlaksana PIT STOP
awal termasuk Planing mengimplementasikan dengan baik
menentukan discharge planing
kebutuhan rencana
pemulangan pasien
(discharge))
25 Juni 2017 Pokja A.P, PP, APK
EP. 1. Ada proses
untuk identifikasi
pasien yang rencana
pemulangannya kritis
(discharge) (lihat juga
APK.3, EP 2)

Sosialisasi pengisian Dischard Mensosialisasikan dan Belum terlaksana

AP 1.11 Planing mengimplementasikan dengan baik
EP. 2. Rencana discharge planing
pemulangan bagi
26 pasien seperti ini Juni 2017 Pokja A.P, PP, APK PIT STOP
dimulai segera setelah
pasien diterima
sebagai pasien rawat
inap (lihat juga APK 3,
EP 4).
 AP.2. (Semua pasien Koordinasi dengan Pokja Koordinasi dengan Baru sebagian klinikal
dilakukan asesmen terkait tentang pembuatan pokja PP pathway yang
ulang pada interval klinikan pathway terbentuk
tertentu atas dasar
kondisi dan
pengobatan untuk
menetapkan respons
terhadap pengobatan
dan untuk
merencanakan
pengobatan atau
untuk pemulangan
27 pasien.) Mei 2017 Pokja A.P, PP

EP. 1. Pasien
dilakukan asesmen
ulang untuk
menentukan respons
mereka terhadap
pengobatan (lihat juga
PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2;
MPO.7, EP 1; dan
PP.5, EP 3).

Sosialisasi tentang pengisian Mensosialisasikan dan Hampir sebagian besar

AP 2
CPPT Implementasikan CPPT pengisian CPPT sudah
EP. 2. Pasien dalam bentuk SOAPE
dilakukan asesmen
ulang untuk
perencanaan
pengobatan lanjutan Pokja AP, APK, PAB,
28 Juni 2017 PIT STOP
atau pemulangan PP
pasien (lihat juga
APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3,
EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).
 Sosialisasi penulisan CPPT Membuat form Belum terlaksana
AP 2 oleh DPJP pelimpahan pengisian
CPPT oleh dokter
EP. 4. Dokter umum dari DPJP
melakukan asesmen
ulang sekurang- Pokja AP, APK, PAB,
29 Juni 2017 PIT STOP
kurangnya setiap hari, PP
termasuk akhir
minggu, selama fase
akut dari perawatan
dan pengobatannya.

Sosialisasi penulisan CPPT Membuat form Belum terlaksana

AP 2 oleh DPJP pelimpahan pengisian
CPPT oleh dokter
EP. 5. Untuk pasien umum dari DPJP
nonakut, kebijakan
rumah sakit
menetapkan keadaan,
dan tipe pasien atau Pokja AP, APK, PAB,
30 populasi pasien, Juni 2017 PIT STOP
PP
dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan
menetapkan interval
minimum untuk
jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.

AP.4. (Staf medis, Sosialisasi pengisian CPPT Harus membuat resume Baru sebagian
keperawatan dan staf oleh DPJP kesimpulan dalam terlaksana
lain yang setiap sesi pelayanan
bertanggung jawab oleh setiap PPA dan
atas pelayanan dianalisis oleh DPJP
pasien, bekerja sama
dalam menganalisis
31 dan mengintegrasikan Juni 2017 Pokja A.P, Pokja P.P PIT STOP
asesmen pasien.)

EP. 1. Data dan

informasi asesmen
pasien dianalisis dan
diintegrasikan (lihat
juga PP.1, EP 1).
 AP.4.1. (Kebutuhan Sosialisasi pengisian CPPT Harus membuat resume Baru sebagian
pelayanan paling oleh DPJP kesimpulan dalam terlaksana
urgenatau penting di setiap sesi pelayanan
identifikasi.) oleh setiap PPA dan
dianalisis oleh DPJP
32 EP. 1. Kebutuhan Juni 2017 Pokja A.P, Pokja P.P PIT STOP
pasien disusun skala
prioritasnya
berdasarkan hasil
asesmen.

Sosialisaikan pengisian Koordinasi dengan hampir sebagian besar

AP 4.1
Edukasi pasien Terintegrasi pokja HPK sudah dilakukan,
hanya masih diisi oleh
EP. 2. Pasien dan perawat
keluarga diberi
informasi tentang hasil
33 dari proses asesmen Juni 2017 Pokja AP, HPK PIT STOP
dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan
apabila diperlukan
(lihat juga HPK.2.1,
EP 1).

Sosialisaikan pengisian Koordinasi dengan hampir sebagian besar

AP 4.1
E.P 3 Edukasi pasien Terintegrasi pokja HPK sudah dilakukan,
hanya masih diisi oleh
EP. 3. Pasien dan perawat
keluarganya diberi
informasi tentang
rencana pelayanan dan
34 pengobatan dan Juni 2017 Pokja AP, HPK, APK PIT STOP
diikutsertakan dalam
keputusan tentang
prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi
(lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5).
 AP 5 ( LAB) Dibuat MOU dengan Pembuatan MOU, Ada MOU, SOP, form 01/04/2017 Ka. Instalasi
E.P 5 laboratorium luar pembuatan SOP, rujukan Laboratorium
(Ada pelayanan pembuatan form
laboratorium untuk rujukan
memenuhi kebutuhan
pasien dan semua
jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar
nasional, undang-
undang dan
35 peraturan.)

EP. 5. Pasien diberi

tahu bila ada hubungan
antara dokter yang
merujuk dengan
pelayanan
laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).

AP 5.1 ( LAB) Dilakukan identifikasi risiko Pengadaan bio safety Pengajuan nota dinas Nopember Ka. Instalasi Eye washer sudah
( Ada program keselamatan cabinet, eye washer untuk pengadaan bio 2017 Laboratorium ada
keamanan (safety) di safety cabinet, eye
Laboratorium, washer
dijalankan dan
didokumentasikan.)

EP. 4. Identifikasi
36 risiko keselamatan
dijabarkan melalui
proses yang spesifik
dan atau peralatan
untuk mengurangi
risiko keselamatan
(lihat juga MFK. 5, EP
5).

AP 5.2 ( LAB) Di inventarisir kebutuhan Pengajuan penambahan Sudah terpenuhi Februari 2018 Ka. Instalasi
( Staf yang benar- jumlah staff staff Laboratorium
benar kompeten dan
37
berpengalaman
melaksanakan tes dan
membuat interpretasi
 hasil-hasil.)

EP. 4. Tersedia jumlah

staf yang adekuat
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

AP 5.3 ( LAB) Dilakukan analisis waktu Monitoring, evaluasi Sudah dilaksanakan Nopember Ka. Instalasi
( Hasil pemeriksaan pemeriksaan urgent/ cito 2017 Laboratorium
laboratorium tersedia
/ selesai dalam waktu
sesuai ketetapan
rumah sakit.)
38
EP. 2. Ketepatan
waktu melaporkan
hasil pemeriksaan
yang urgen / gawat
darurat diukur.

AP 5.7 ( LAB) Dilakukan evaluasi dan revisi Monitoring, evaluasi Sudah dilaksanakan Februari 2018 Ka. Instalasi
( Ditetapkan nilai Laboratorium
normal dan rentang
nilai yang digunakan
untuk interpretasi dan
pelaporan hasil
39
laboratorium klinis.)

EP. 5. Rentang-nilai
dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya.

AP 5.10 ( LAB) Dilakukan/ ditetapkan waktu Monitoring, evaluasi Sudah dilaksanakan Desember Ka. Instalasi
( Rumah sakit secara pengambilan hasil kontrol 2017 Laboratorium
teratur mereview hasil mutu
kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh
laboratorium luar.)
40
EP. 1. Frekuensi dan
tipe data kontrol mutu
dari laboratorium luar
ditetapkan oleh rumah
sakit
 AP 5.10 ( LAB) Dipilih staff Dibuat SK Sudah dilaksanakan Januari 2018 Ka. Instalasi
E.P 3 penanggungjawab Laboratorium
EP. 3. Staf yang
bertanggungjawab atau
41 orang kompeten yang
ditunjuk melakukan
langkah-langkah atas
dasar hasil kontrol
mutu

Dilakukan evaluasi data Monitoring, evaluasi Sudah dilaksanakan 01/06/2018 Ka. Instalasi
AP 5.10 ( LAB) kontrol mutu Laboratorium
P. 4. Laporan tahunan
data kontrol mutu dari
laboratorium luar
rumah sakit diserahkan
42 kepada pimpinan
untuk digunakan
dalam memfasilitasi
manajemen kontrak
dan pembaharuan
kontrak.

AP 6.1 ( R.O) MOU dengan RS Luar Pembuatan MOU Dokumen,SOP,dan 01/09/2018 Direktur dan Kepala
( Pelayanan radiologi tentang Pelayanan Radiologi pembuatan SOP Form Rujukan Instalasi Radiologi
dan pelayanan diagnostik Pembuatan Form
diagnostik imajing Rujukan
disediakan rumah
sakit atau tersedia di
luar rumah sakit
melalui pengaturan
dengan pihak luar.)
43
EP. 2. Pasien diberi
tahu tentang hubungan
dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar
rumah sakit tersebut
untuk pelayanan
radiologi dan
diagnostik imajing
 (lihat juga TKP.6.1,
EP 1).

AP 6.3 ( R.O) Penambahan Staff Radiologi Nota Dinas Tercapainya 01/08/2018 Direktur dan Kepala
( Staf yang kompeten Permohonan penambahan Staff Instalasi Radiologi
dengan pengalaman Penambahan SDM radiologi
memadai, Radiologi
melaksanakan
pemeriksaan
diagnostik imajing,
menginterpretasi
hasil, dan melaporkan
44 hasil pemeriksaan.)

EP. 5. Tersedia staf

dalam jumlah yang
adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan
KPS.6, EP 3)

AP 6.4 ( R.O) Penentuan Diagnosa Cyto Pembuatan kebijakan SK pemeriksaan cyto Harian Direktur dan Kepala
( Hasil pemeriksaan Radiologi tentang pemeriksaan radiologi,SOP Instalasi Radiologi
radiologi dan cyto radiologi Pemeriksaan Cyto
diagnostik imajing ,Buku Pemeriksaan
tersedia tepat waktu Cyto
sesuai ketentuan
45 rumah sakit.)

EP. 2. Ketepatan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus /
cito di ukur.

AP 6.6 ( R.O) Pemenuhan Stok Minimal Pembuatan Stok Buku amprahan, Buku Bulanan Kepala Instalasi
( Film X-ray dan perbekalan radiologi perbekalan minimal Stok Radiologi
perbekalan lain
tersedia secara
46 teratur.)

EP. 4. Semua
perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk
 akurasi dan hasilnya.

AP 6.8 ( R.O) Pembuatan SPM Radiologi Sensus Harian,Sensus Ada SPM radiologi Bulanan Direktur dan Kepala
( Ada prosedur bulanan,Laporan ke yang di ukur Instalasi Radiologi
kontrol mutu, komite PMKP
dilaksanakan dan
didokumentasikan.)

47 EP. 1. Ada program

kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi
dan diagnostik
imajing, dan
dilaksanakan.

AP 6.8 ( R.O) Pembuatan program kontrol Pembuatan Nota dinas tersedianya peralatan 01/01/2019 Direktur dan Kepala
E.P 6 Mutu Radiologi permohonan alat digital radiologi digital Instalasi Radiologi
EP. 6. Program radiologi
48 kontrol mutu termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan.

AP 6.9 ( R.O) MOU dengan RS Luar Pembuatan MOU Dokumen 01/09/2018 Direktur dan Kepala
( Rumah sakit secara tentang Pelayanan Radiologi dengan RS luar Instalasi Radiologi
teratur mereview hasil diagnostik
kontrol mutu untuk
semua pelayanan
diagnostik diluar
rumah sakit.)
49
EP. 1. Frekuensi dan
jenis data kontrol mutu
dari unit kerja
radiologi diluar rumah
sakit ditetapkan oleh
rumah sakit

Penunjukan Staff Kontrol Pengajuan SK SK, Dokumen 01/09/2018 Direktur dan Kepala
AP 6.9 ( R.O) Mutu radiologi Instalasi Radiologi
50 EP. 2. Staf yang
kompeten
bertanggungjawab atas
 kontrol mutu atau
individu yang
kompeten ditunjuk
untuk menilai hasil
kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah
sakit.

Penunjukan Staff Kontrol Pengajuan SK SK, Dokumen 01/09/2018 Direktur dan Kepala
AP 6.9 ( R.O) Mutu radiologi Instalasi Radiologi
EP. 3. Staf yang
bertanggungjawab atau
51 individu yang
kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan
berdasarkan hasil
kontrol mutu

Penunjukan Staff Kontrol Pengajuan SK dan SDP SDP Direktur dan Kepala
AP 6.9 ( R.O) Mutu radiologi dan pengumpulan data Instalasi Radiologi
EP. 4. Laporan pengambilan data
tahunan data kontrol
mutu dari unit
radiologi dluar rumah
52 sakit diserahkan
kepada pimpinan
untuk digunakan
dalam membuat
perjanjian kerjasama
atau pembaharuan
perjanjian.