You are on page 1of 2

FORMULIR PERMOHONAN IMB

Kepada

Yth. Bupati Banggai

Perihal : Permohonan IMB Cq. Kepala Badan Penanaman Modal

Dan Pelayanan Perizinan Terpadu

(BPMPPT)/ PTSP Kab. Banggai

Di –

Luwuk.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Liong Tandjung Bulu

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Lomba, Kecamatan Lamala

No Telp/hp : 085823265993/085340687785

Bersama ini mengajukan permohonan kiranya kepada kami dapat di berikan izin
mendirikan bangunan baru sesuai perda no 11 tahu 2013, dengan data sebagai berikut :

1. Nama bangunan : bangunan bukan gedung : rumah pribadi


2. Status tanah : milik pribadi
3. Fungsi bangunan : hunian
4. Sifat bangunan : permanen
5. Kontruksi
a. Pondasi : beton
b. Dinding : batu batako
c. Rangka : besi dan kayu
d. Lantai : tehel
e. Plapon : kayu dan tripleks
f. Atap : seng
g. Pagar : beton dan kayu
6. Ketinggian bangunan : 2 lantai
7. Lokasi bangunan : jln. Balantak, Rt2/rw2 Desa Lomba ,Kecamatan Lamala
Kabupaten Banggai
8. Lokasi (kepadatan bangunan gedung) : sedang
9. Kepemilikan bangunan : perorangan
10. Waktu penggunaan bangunan : di atas 3 tahun
11. Luas bangunan : 450 M bujur sangkar

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir :


1. Gambar bangunan skala 1 : 500
2. Surat keterangan dari desa yang di sahkan camat
3. Surat keterangan tetangga
4. Foto kopi tanda bukti kepemilikan tanah
5. Foto kopi KTP yang masih berlaku
6. Fas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar warna
7. Meterai Rp 6000 sebanyak 3 lembar
8. Map snelhekter jepit warna kuning sebanyak 3 buah
9. Rencana anggaran biaya (RAP)

Lomba, 1 oktober 2016


Hormat Pemohon

Liong Tandjung Bulu