1.

PENGKAJIAN

a. Identitas Pengkajian

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk : 16 April 2017

No.Register : 06-46-47

Ruangan/Kamar : Anggrek

Golongan Darah :O

Tanggal Pengkajian : 17 April 2012

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Hubungan dengan Pasien : anak

Pekerjaan : PNS

Umur : 25 Tahun
 Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna

2. KELUHAN UTAMA KLIEN

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai,

sakit kepala disertai leher terasa tegang dan kaku.

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu

dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa

tegang, pasien mengatakan sulit beraktivitas.

4. RIWAYAT MASA LALU

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan

kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita

pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita

hipertensi ibu pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal

dengan riwayat penyakit hipertensi.

6. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya,

pasien sangat optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan

berdoa kepada Allah SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan

keluarga dan saudara.

7. PEMERIKSAAN FISIK

- TD : 170/100 mmHg

- Pols : 90 x/i

- RR : 22 x/i

- Temp : 350c

Keadaan umum : Lemah

Penampilan : Pasien kurang rapi dan bersih

Kesadaran : Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal

(dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaannya

TB : 178 cm

BB : 94 Kg

Ciri Tubuh : Gemuk

8. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Kepala
 Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat

ketombe

b. Penglihatan

Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta

baik tidak dijumpai

c. Penciuman

Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan

bau-bauan

d. Pendengaran

Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai

adanya peradangan dan pendarahan

e. Mulut

Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan

maupun peradangan

f. Pernafasan

Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan

g. Jantung

Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama,

tidak adanya dijumpai nyeri pada dada

h. Abdomen

Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar

i. Ekstremilasi
 pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit

beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

9. POLA KEBIASAAN

a. Nutrisi

Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan

kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.

Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan

habis 1/3 porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan makanan yang

banyak mengandung minyak dan lemak.

b. Eliminasi

BAB : Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan

konsistensi lembek

Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan

konsistensi lembek

BAK : Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari

Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

c. Pola Istirahat

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur

siang + 1-2 jam,

Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari

pasientidak bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman,

sehingga klien tampak kusam dan pucat.

 d. Pola Aktivitas

Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah

dan jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya

hospitalisasi suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest

e. Personal Hygine

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari

sekali kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.

10. Therapy

Infus RL : 20 gtt/i

Furosemide : 1 amp/12 jam

Amlodepine : 2 x 10 mg

Dulculax syrp :3x1

Cotrimoxazole : 3x4 80 mg

B.Laxadine : 3x1

Ludios : 2x1

Sohobion : 2x1

11. ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Peningkatan Gangguan rasa

- Pasien mengatakan kepala pusing, tekanan darah nyaman (nyeri)
dan leher terasa tegang.
DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan, kondisi badan lemah.
- TD : 170/100 mmHg
- Pols : 90 x/i
 - RR : 22 x/i
- Temp : 370C

2 DS : Perubahan Ganguan pola

- Pasien mengatakan tidak selera jenis diet nutrisi
makan
DO :
- pasien tampak lemah, Makanan
yang di sajikan habis 1/3 porsi

3 DS : Efek Gangguan pola

- Pasien mengatakan susah tidur Hospitalisasi tidur
DO:
- pasien tampak pucat, mata
cekung, tidur malam + 2
jam pasien susah tidur siang

4 DS : kelemahan Gangguan pola

- pasien mengatakan kedua fisik aktivitas
kakinya susah digerakkan
DO :
- aktivitas pasiens di bantu oleh
keluarga dan perawat

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien

tampak meringis kesakitan, kondisi badan lemah.

- TD : 170/100 mmHg

- Pols : 90 x/i

- RR : 22 x/i

- Temp : 370C

b. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan

habis 1/3 porsi

c. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata

cekung, tidur malam + 2 jam, pasien susah tidur siang

d. Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai

dengan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.