Professional Documents
Culture Documents
RESUME ASKEP
1. Pengkajian Fokus
a. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 77th
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jatingaleh
Pekerjaan : Pensiunan ABRI
Tanggal MRS : 19 Oktober 2015
Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. L
Umur : 75th
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jatingaleh
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan dengan pasien : Istri
a. Status Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rs/ Keluhan Utama: Pasien mengeluh sesak nafas, pasien
mengeluh sering bangun dimalam hari karena sesak.
b. Faktor pencetus: Pasien merokok sejak masih SMP dan suka meminum
kopi ketika pagi hari
c. Lamanya keluhan: Sesak tiap malam sejak 2hari sebelum masuk RS
d. Faktor yang memperberat: Pasien sesak hingga tidak bisa tidur
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit jantung sejak masih usia 25th.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Kesadaran : Composmetis
3) Tanda vital :
a) TTV : 140/90 mmHg
b) BB : 49 kg
c) TB : 160 cm
4) Head to Toe
a. Kepala
Rambut : warna putih, kulit kepala nampak kering
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis
Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada secret
Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut : mukosa bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Wajah : tampak pucat dan lemas
b. Dada
Jantung
I : IC tidak tampak
P : IC kuat angkat
P : Batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II simetris
Paru
I : Pengembangan dada ka = ki simetris
P : Fremitus seimbang
P : Sonor
A : Bunyi vesikuler
c. Abdomen
I : tidak ada distensi abdomen
A : Peristaltik usus ± 15 x/menit
P : Tidak teraba massa
P : Tidak kembung
d. Genetalia : genetalia bersih
e. Ektremitas: lemah dalam menggerakkan tangan
6) Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang
lain, saat sakit pasien terpasang kateter dan deapers
7) Neurosensori dan kognitif
Sebelum sakit pasien selalu bermain dengan cucu tetapi setelah sakit pasien
hanya lemas
8) Keamanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun, pasien merasa sesak
sehingga merasa kurang nyaman
9) Seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan memiliki 4 orang anak. Anak pertama
berumur 38th dan yang paling kecil berumur 28th
10) Persepsi diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini
11) Interaksi sosial
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti bahwa saat
memeriksakan sakitnya, pasien ditemani istri dan anak pertamanya.
d. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laborat
Tanggal, 19 Oktober 2015
Darah rutin
b. Therapi
Infus :
- Ringer Laktat 20 tetes per menit
Injeksi :
1) Dobutamin /syr.pump 8 unit (4,8cc/jam)
2) Cefoperazone 2x1mg
Per oral :
1) Spinolactone 1x25mg
2) Digoxin 1x125mg
3) KSR 2x60mg
A. PENGELOMPOKAN DATA
DO :
- Pasien tampak pucat, lemas
- Tanda – tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 106 x/menit
RR : 40x/menit
Suhu : 37,8º C
Spo2; 98
- Pasien terpasang oksigen kanul 5lt/m
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sianosis
B. ANALISA DATA
1. DS :
- pasien mengatkan sesak Gangguan penurunan curah
nafas pertukaran gas jantung.
- Pasien mengatakan pusing
ketika mau bangun
DO :
2 DS :
Intoleransi fatigue
- Pasien mengatakan lemas aktivitas
- Pasien mengatak pusing
ketika mau bangun
DO :
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan curah jantung
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
D. RENCANA KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
. 19/10/15
1 14.30 S: pasien mengatakan masih
WIB - Posisikan pasien untuk sesak dan lemas.
memaksimalkan ventilasi O : pasien tampak kooperatif
17.00 S: pasien bersedia dilakukan
WIB TTV
- Monittoring TTV O: TD: 130/90, N: 94x/m, S:
37,5, SpO2: 99
2
19.00
WIB S: Pasien mengatakan
2 dadanya sesak sehingga
- Kaji adanya factor yang
mudah lelah
19.30 menyebabkan kelelahan O: Pasien tampak leah
WIB
S: pasien mengatakan masih
1
sesak sehingga susah untuk
20/10/15
beraktivitas
14.30
O: pasien tampak lemas
1
WIB
- Bantu pasien untuk
2
16.00 mengidentifikasi aktivitas
WIB yang mampu dilakukan S: pasien mngatakan nyaman
2
15.00
WIB S: pasien mau diinjeksi
19.30 pasien
WIB
- Memberikan injeksi
S; pasien mengatakan sesak
Cefoperazone 1mg
sedikit berkurang
- Membantu pasien
melakukan aktivitas
F. Catatan Perkembangan
NO. WAKTU
EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)
1 21/10/2015 S:
O:
- Klien nampak tenang dan nyaman
- Klien tampak istirahat nyenyak dg
posisinya
- TD : 130/80 mmHg N: 85 x/m RR :
24x/m S : 37,5 C spO2: 99
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan therapi
- Pemberian posisi semifowler
- Pantau TTV
2 21/10/ 2015 S:
O:
Pasien tampak kooperatif
A:
P:
Lanjutkan intervensi