BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Setiap manusia pasti mendambakan kesehatan sepanjang hidupnya, baik
kesehatan fisik dan psikis. Karena perubahan gaya hidup masyarakat modern seperti
makan makanan siap saji (fast food), makan tinggi lemak/ kolesterol, kebiasaan
minum minuman beralkohol, merokok mengakibatkan timbulnya berbagai macam
penyakit.
Stroke adalah penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak. Berdasarkan data WHO, diseluruh dunia
tahun 2002 diperkirakan 5,5 juta orang meninggal akibat stroke. Di Asia khususnya
Indonesia kasus stroke menduduki peringkat pertama, setiap tahun diperkirakan 500
ribu orang mengalami serangan stroke. Sekitar 28,5% klien dengan penyakit stroke di
Indonesia meninggal dunia dan diperkirakan tahun 2020 penyakit jantung dan stroke
menjadi penyebab utama kematian di dunia (Yayasan Stroke Indonesia, 2009).
Prevalensi stroke di Kalimantan Timur adalah 6,9 per 1000 penduduk.
Menurut Kabupaten/Kota prevalensi stroke berkisar antara 0 -15,2 ‰, dan Kutai
Barat mempunyai prevalensi lebih tinggi dibandingkan wilayah lainnya, baik
berdasarkan diagnosis maupun gejala. Menurut karakteristik responden Kalimantan
Timur, terlihat bahwa berdasarkan umur, Prevalensi penyakit stroke meningkat sesuai
peningkatan umur responden. pola prevalensi stroke menurut jenis kelamin nampak
tidak ada perbedaan yang berarti.
Prevalensi penyakit stroke cenderung tinggi pada tingkat pendidikan yang
lebih rendah. Berdasarkan pekerjaan responden, prevalensi untuk hipertensi dan
stroke, prevalensi ditemukan lebih tinggi pada mereka yang tidak bekerja.
Berdasarkan status ekonomi yang diukur melalui tingkat pengeluaran per kapita,
prevalensi penyakit stroke, prevalensi cenderung meningkat sesuai dengan
peningkatkan ekonomi.

1
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mengetahui serta mengaplikasikan konsep asuhan keperawatan gawat
darurat pada Stroke.

b. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke mahasiswa
mampu melakukan:
1. Mampu melakukan pengkajian gawat darurat pada pasien dengan stroke.
2. Mampu menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan yang terjadi
pada pasien stroke berdasarkan data-data yang diperoleh.
3. Mampu menyusun perencanaan keperawatan dalam mengelola pasien stroke.
4. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien
stroke.

c. Manfaat
1. Bagi mahasiswa, diharapkan melakukan dan menerapkan proses keperawatan
pada klien Stroke Non Hemoragik dan Hemoragik yang hampir seluruh
kebutuhan dasarnya dibantu.
2. Dan Diharapkan pula Mahasiswa/Perawat dirumah Sakit bisa menjalian
komunikasi dan kerjasama yang baik dengan klien, keluarga dan tim medis
lainnya demi tercapainya Asuhan Keperawatan yang berkualitas.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI STROKE
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak
(Sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelakan
infark serebrum.
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda
dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik (non Hemoragik) dan hemoragik.
Stroke iskemik (non Hemoragik) disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat
gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena trombosis (pengumpulan darah yang
menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah
/benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat
pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. Perdarahan kedalam jaringan otak
atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik. Jumlah stroke
iskemik sekitar 83% dari seluruh kasus stroke. Sisanya sebesar 17% adalah stroke
hemoragik (Joyce and Jane 2014, h 615).

B. ETIOLOGI
Stroke dapat disebabkan karena factor-faktor berikut ini :
1. Penyumbatan pembuluh darah oleh jendalan/gumpalan darah (thrombus atau
embolus).
2. Robek atau pecahnya pembuluh darah.
3. Adanya penyakit-penyakit pada pembuluh darah.
4. Adanya gangguan susunan komponen darah

3
Stroke garis besar, stroke di bagi dalam 2 kategori besar, yaitu :

1. Stroke Non-Haemorrhagic (SNH) Iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan alian darah ke otak sebagian atau keseluuhan terhenti. 80%
stroke adala stroke iskemik.
Stroke iskemik ini di bagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1) Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2) Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3) Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
2. Stroke Hemoragik
Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir
70% kasus stroke haemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Sroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu :
1) Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2) Hemoragik subarachnoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (
ruang sempit antara permukaan otak dan lapiran jaringan yang menutupi
otak).

Factor-faktor yang meyebabkan stroke

1. Factor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
Usia : semakin tua usia semakin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
2. Factor yang dapat dirubah (Reversible)
1) Hipertensi
2) Penyakit Jantung
3) Kolesterol tinggi

4
 4) Obesitas
5) Diabetes mellitus
6) Polisetemia
7) Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
a. Merokok
b. Peminum alcohol
c. Obat-obatan terlarang
d. Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makana berkolestrol.

C. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagic, (SH)
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid
.Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu.Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic (SNH)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadiperdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
1) Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang
timbul akan hilangdengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.

5
 b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguanneurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit : dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang

D. MANIFESTASI KLINIS
a) Stroke non-haemorrhagic (SNH) (iskemik) gejala utamanya adalah timbulnya
defisit neurologis.
Secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu
istirahat atau banagun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila
embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia >50 tahun.

b) Stroke Heamorrhagic menurut WHO diklasifikasikan menjadi :

1. Perdarahan intracerebral
Mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecualinyeri kepala
karena hipertensi.Serangan seringkali sianghari, saat aktifitas atau emosi/
marah. Sifat nyeri kepalanyahebat sekali. Mual dan muntah sering terda
pat padapermulaan seranga
Kesadaranbiasanya cepat menurundan cepat masuk coma (65% terjadi
kurang dari ½ jam,23% antara ½ - 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam –
19 hari).
2. Perdarahan subarachnoid
Gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.Kesadaran ser
ing terganggu dansangat bervariasi. Adagejala/tanda rangsangan meningea.
Edema papil dapatterjadi bilaada perdarahan subhialoid karena pecahnyaa
neurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri carotis interna.

6
 Perbedaan Stroke hemoragik dan Stroke Non-Hemoragik
Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non
PIS PSA Hemoragik
Gejala defisit local Berat Ringan Berat/Ringan
1. SIS sebelumnya Amat Jarang - +/biasa.
2. Permulaan (onset) Menit / jam 1-2 menit Pelan (jam/hari).
3. Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada.
4. Muntah pd Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak.
5. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak sering kali.
6. Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang.
7. Kaku kudu Jarang Bisa ada pada Tiak ada.
permulaan
8. Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering diawal.
9. Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada.
10. Gangguan bicara Sering Jarang Sering.
11. Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih.
12. Perdarahan Tak ada Bisa ada Tidak ada.
subhialoid
13. Paresis/ gangguan - Mungkin (+) -
N11
Sumber: Neurologis Klinik dalam Praktek Klinik

E. PATOFISIOLOGI
Factor pencetus hipertensi,Dm,penyakit jantung dan beberapa faktor lain
seperti merokok, stress, gaya hidup ya tidak baik dan beberapa factor seperti obesitas
dan kolestrol yang meningkat alam darah dapat menyebabkan penimbunan lemak
atau kolestrol yang meningkat dalam darahdikarenakan ada penimbunan tersebut,

7
pembuluh darah menjadi infark dan iskemik. Dimana infark adalah kematian jaringan
dan iskemik adalah kekurangan suplai o2. Hal tersebut dapat menyebabkan
arterosklerosis dan pembuluh darah menjadi kaku. Aterosklerosis adalah penyempitan
pembuluh darah yang mengakibatkan pembekuan darah di cerebral dan terjadi lah
stroke non hemoragik. Pembuluh darah menjadi kaku menyebabkan, pembuluh darah
mudah pecah dan mengakibatkan stroke hemoragik.
Dampak dari stroke non hemoragik yaitu suplai darah kejaringan cerebral non
adekuat dan dampak dari stroke hemoragik terdapat peningkatan tekana sistemik.
Kedua dampak ini menyebabkan perfusi jaringan cerebral tidak adekuat. Pasokan
Oksigen yang kurang membuat terjadinya vasospasme arteri serebral dan aneurisma.
Vasospasme arteri serebral adalah penyempitan pembuluh darah arteri cerebral yang
kemungkinan akan terjadi gangguan hemisfer kanan dan kiri dan terjadi pula infark
/iskemik di arteri tersebut yang menimbulkan masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik. Aneurisma adalah pelebaran pembuluh darah yang disebabkan oleh
otot dinding di pembuluh darah yang melemah hal ini membuat di arachnoid (ruang
antara permukaan otak dan lapisan yang menutupi otak) dan terjadi penumpukan
darah di otak atau disebut hematoma kranial karena penumpukan otak terlalu banyak,
dan tekanan intra kranial menyebabkan jaringan otak berpindah/ bergeser yang
dinamakan herniasi serebral.
Pergeseran itu mengakibatkan pasokan oksigen berkuran sehingga terjadi
penurunan kesadaran dan resiko jatuh. Pergeseran itu juga menyebabkan kerusakan
otak yang dapat membuat pola pernapasan tak normal (pernapasan cheynes stokes)
karena pusat pernapasan berespon erlebhan terhadap CO2 yang mengakibatkan pola
napas tidak efektif dan resiko aspirasi.

8
 - Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
- Merokok stress, gaya hidup yang tidak baik
- Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah
F. PATHWAY
Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah

Pembuluh darah infark dan iskemik

Arterosclerosis Pembuluh darah

(Penyempitan pembuluh karena lemak) menjadi kaku

Pembekuan darah di cerebral Pembuluh darah menjadi pecah

Stroke Non Hemorogic Stroke Hemoragik

Suplai darah ke jaringan Peningkatan tekanan

cerebral non adekuat sistemik

Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat

Vasospasme arteri cerebral Aneurisma Perdarahan Arakhnoid

Herniasi Cerebral Hematoma Kranial

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Hemifarase kiri Hemifarase Kanan Penurunan Kesadaran Kerusakan Cerebral

Pernapasan Cheynes
Resiko jatuh Stokes

Gangguan Mobilitas
Fisik Pola nafas Pusat pernapasan berespon
tidak efektif berlebihan thd CO2

Resiko
Sumber : Nanda Nic Noc 2015 (modifikasi) Aspirasi
9
G. KOMPLIKASI STROKE
1. Dini (0-48 jam pertama)
Dapat menyebabkan Edema Serebri. Defisit neurologis cenderung memberat,
dapat mnegkibatkan peningkatan TIK, herniasi dan akhirnya menimbulkan
kematian. Infark miokard adalah penyebab kematian mendadak pada stroke
stadium awal.
2. Jangka Pendek (1-14)
Pneumonia akibat mobilisasi lama
Infark miokard
Emboli paru, cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, sering kali terjadi pada saat
penderita mulai mobilisasi
Stroke rekuren : dapat terjadi setiap saat
3. Jangka panjang (>14hari)
Stroke rekuren
Infark Miokard
Gangguan Vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

10
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

11
I. ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
1. Pengkajian
a) Pengkajian primer
1) Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan napas. Kaji adanya obstruksi
pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
2) Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,
kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.
3) Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta
perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan
adanya perdarahan.
4) Disability:yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil
1. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
Tingkat Kesadaran
a) Kualitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat
kewasapadaan.
No Tingkat Definisi Nilai
Kesadaran GCS
1 ComposMentis Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab 15-14
pertanyaan tentang keadaan sekelilinganya.
2 Apatis Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan 13-12
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh
3 Somnolen Kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah 11-10
tertidur, namun kesadaran dapt pulih bilang dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
4 Delirium Gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, 9-7
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal.
5 Stupor/ Keadaan sepertitertidur lelap, tetapi ada respon terhadap 6-4
Soporocoma nyeri.
6 Coma Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon thd rangsangan 3
apapun

12
 b) Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
1) Respon membuka mata ( E = Eye )
Spontan (4)
Dengan perintah (3)
Dengan nyeri (2)
Tidak berespon (1)
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
Berorientasi Baik (5)
Gelisah,berteriak-teriak,menangis (4)
Kata-kata tidak jelas (3)
Suara tidak dapat dimengerti (2)
Tidak ada respons (1)
3) Respon Motorik (M= Motorik )
Dengan perintah (6)
Melokalisasi nyeri (5)
Menarik area yang nyeri (4)
Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi(2)
Tidak berespon (1)

5) Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

13
b) Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala : bentuk normocephalik
2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

b. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan
c. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
d. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
e. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
f. Pemeriksaan Nervus Cranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-XII.
1. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta
klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun,
tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri
dan kanan.
Patologis : Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.

14
2. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup
satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk
satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,
klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut.
Keadaan Patologis umumnya : Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
b. Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),
menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
c. Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih
60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan.
Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
d. Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan
tanpa menengok.
Keadaan Patologis : Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.

15
2. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap
pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
a. Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
b. Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan
mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya
sentuhan Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah,
pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
Keadaan Patologis : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
3. Test nervus VII (Facialis)
a. Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam,
manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan
kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena
akan merangsang pula sisi yang sehat.
b. Otonom, lakrimasi dan salivasi
c. Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien
untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya.
Keadaan Patologis : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
4. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
a. Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan-kiri.

16
 b. Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus,
apakah dapat melakukan atau tidak.
Keadaan Patologis : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
5. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian
parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,
mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum
lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
Keadaan Patologis : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
6. Test nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha
menahan test otot trapezius.
Keadaan Patologis : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
7. Nervus XII (Hypoglosus)
a. Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
b. Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi) Keluarkan lidah
klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk
menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
Keadaan Patologis : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

17
 g. Pemeriksaan laboratorium
1. Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.Pemeriksaan darah lengkap : untuk
mencari kelainan pada darah itu sendiri.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d perdarahan intra kranial
2. Pola napas tidak efektif b/d penurunan kesadaran
3. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran .
(Rendy & Margareth, h 18 dan NANDA)

18
 3. Intervensi

No Diagnosa keperwatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 Ketidak efektifan perfusi setelah di lakukan Airway
jaringan cerebral tind. keperawatan 1.1. Kaji kepatenan jalan 1.1. Untuk
berhubungan dengan selama 1x15 menit napas, obstruksi mengetahui
perdarahan intra cerebral. di harapkan perfusi jalan napas apakah terdapat
Ds : - jaringan ke otak obstruksi jalan
Do : pasien mengalami dapat tercapai napas
penurunan kesadaran secara optimal 1.2. Lakukan manajemen 1.2. Untuk membuka
- TTV dengan kriteria airway, headtilt- jalan napas pasien
Td : 230/110 mmHg hasil : chinlift/ jawtrust
N : 92 x/menit 1. Pasien tidak 1.3. Lakukan 1.3. Membantu
RR: 28 x/menit, gelisah pemasangan membuka
S: 36,4 ° C. 2. Ttv dalam batas oro/naso faringeal jalannapas pasien
-Ku :- Pasien lemah, normal airway
-GCS E2V2M4, (TD: systole Breathing
-Terdapat <130, diastole 1.4. Kaji adanya dipsneu, 1.4. Untuk
gangguan <85 mmHg, kaji pola pernapasan menegtahui pola
pada nervus VII, S: 36,5-37,5 C, napas pasien
IX, X, dan XII, Rr : 18-24 x/m) 1.5. Monitor saturasi 1.5. Untuk
-Keadaan sopor 3. Komunikasi jelas oksigen pasien mengetahui kadar
4. GCS normal oksigen dalam
E4V5M6 tubuh pasien
5. Kesadaran 1.6. Mengobservasi 1.6. Untuk
composmentis frekuensi, irama, mengetahui pola
kedalaman pernapasan pasien
pernapasan.
Ciculation
1.7. Kaji frekuensi irama, 1.7. Untuk
dan kekuatan nadi mengetahui
frekuensi nadi
pasien
1.8. Monitor perubahan 1.8. Untuk
tugor, membrane mengetahui
mukasa dan capillary apakah terdapat
refill time perubahan
sirkulasi pasien
1.9. Mengidentifikasi 1.9. Untuk
sumber perdarahan mengetahui
sumber
Disability perdarahan
1.10 Observasi 1.10. Agar dapat
perubahan tingkat memonitor tingkat
kesadaran kesaran pasien

19
 1.11 Kaji pupil : isokor, 1.11. Untuk
diameter dan respon menegtahui
cahaya respon pasien

2 Pola napas tidak efektif Setelah di lakukan Airway

berhubungan dengan tindakan 2.1. Kaji kepatenan jalan 2.1 Untuk mengetahui
penurunan kesadaran. keperawatan napas, obstruksi apakah adanya
Ditandai dengan : selama 1x15 menit, jalan napas karena obstruksi pada
pola nafas menjadi dahak atau lendir. jalan napas pasien
Ds : - efektif dengan 2.2. lakukan manajemen 2.2 Untuk membuka
Do : kriteria hasil airway, headtilt-chin jalan napas pasen
-RR : 28x/menit, 1. RR dalam batas lift/jaw thrust
-GCS: E2V2M4 normal 2.3. lakukan pemasangan 2.3 Agar membantu
-Napas pendek dan cepat, (16-24 x/menit) oro/naso faringeal membuka jalan
irama napas tidak 2. Irama napas airway napas pasien
terarur,suara nafas ronki, teratur (
terlihat adanya pengunaan Vesikuler) Breathing
otot bantu pernafasan. 2.4. Kaji adanya dispneu, 2.4 Untuk mengetahui
kaji pola pernapasan adanya dispneu
2.5. Monitor saturasi 2.5 Untuk mengetahui
oksigen pasien kadar oksigen
didalam tubuh
pasien
2.6. Observasi tanda- 2.6 Untuk mengetahui
tanda distress adanya distress
pernapasan : pernapasan atau
penggunaan otot tidak
bantu, retraksi
interkosta, napas
cuping hidung.
2.7. pemberian Terapi 2.7 Untuk membantu
Oksigen Sesuai memperlancar
kolaborasi dokter

Circulation pernapasan pasien

2.8. Monitor perubahan 2.8 Untuk menegtahui
warna kulit, nadi dan adanya sianosis
CRT atau tidak

Disability
2.9. Observasi perubahan 2.9 Untuk mengetahui
tingkat kesadaran adanya perubahan
GCS tingkat kesadaran
pasien

20
3 Resiko aspirasi berhubungan
dengan penurunan tingkat
kesadaran .
Ditandai dengan:
DS:-
DO:
- pasien tampak lemah
- GCS : E2 V2 M4
- Kesadaran pasien Sopor
- RR : 28 x/m
- Napas cepat dan Pendek
- Terdapat Secret di mulut
Setelah dilakukan Airway
tindakan 3.1. Pertahankan 3.1 Agar pasien tetap
keperawatan kepatenan jalan dapat bernapas
selama 1x15 menit napas pasien, dengan lancer
diharapkan pasien lakukan suction bila
tidak terjadi diperlukan
aspirasi pada pasien Breathing
dengan kriteria 3.2. Observasi frekuensi, 3.2 Untuk mengetahui
hasil : irama, dan frekuensi, irama
1. dapat bernapas kedalaman dan kedalaman
dengan mudah pernapasan pasien pernapasan pasien
2. Frekuensi Circulation
pernapasan normal 3.3. Mengobservasi 3.3 Untuk mengetahui
3. Mampu menelan frekuensi, irama, frekuensi, irama,
4. Mengunyah dan kekuatan nadi. dan kekuatan nadi
tanpa terjadinya paseien dan pasien
aspirasi dapat menelan
makanan dan obat.
3.4. Haluskan makanan 3.4 Untuk
dan obat yang akan memudahkan
diberikan pasien dalam
menelan makanan
Disability
3.5. Observasi 3.5 Untuk mengetahui
perubahan tingkat apakah tedapat
kesadaran GCS perubahan tingkat
kedaran pasien.

2 Implementasi
Merupakan aplikasi dari intervensi yang telah ditetapkan pada tahap intervensi.

3 Evaluasi
Tekanan intra kranial berkurang atau dipertahankan dibawah 20mmhg dan
tekanan perfusi serebral sedikitnya 60 mmhg. Tingkat kesadaran dapat meningkat
dan tidak berkurang. Setidaknya tidak koma dan dapat menjadi kompos mentis.dan
respirasi menjadi normal RR: 16-24x/m. dan tidak terjadi resiko aspirasi.

21
 FORMAT PENGKAJIAN IGD

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
PENGKAJIAN

lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

22
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba …. x/i  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ...
Intervensi :
... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

23
 Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tanda Vital :
TD : .... N : .... S: .... RR : ....
 RONTGEN  CT-SCAN  USG

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :

( )

24
 BAB III
PENUTUP
B. KESIMPULAN
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian
Secara garis besar, stroke dibagi menjadi 2 yaitu Stroke karena pendarahan
(Haemorragic) dan Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik)
Penyebab utama dari stroke adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular.
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan
sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan
herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.

C. SARAN
Diharapkan Mahasiswa/Perawat di rumah sakit mampu melakukan dan
menerapkan proses keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik dan Hemoragik
yang hampir seluruh kebutuhan dasarnya dibantu. Dan Diharapkan pula
Mahasiswa/Perawat dirumah Sakit bisa menjalian komunikasi dan kerjasama yang
baik dengan klien, keluarga dan tim medis lainnya demi tercapainya Asuhan
Keperawatan yang berkualitas.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Auryn, virzara. 2009. Mengenal dan Memahami Strok. Jogjakarta : Kata Hati

Nabyl R.A. 2012. Deteksi Dini Gejala dan Pengobatan Stroke. Yogyakarta :

Auliya Publishing

Widyanto dan Triwibowo. 2013. Trend Disease (trend penyakit saat ini). Jakarta :

CV. Trans Info Media

Rendy dan Margareth.2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit

Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Herdman T. Heather (2015) NANDA Internationan Inc. Diagnosis Keperawatan :

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 : Jakarta, ECG

Carpenito Juall Lynda (2009). Diagnosis Keperawatan : Aplikasi Pada Praktik

Klinis, Ed.9. Jakarta. ECG

26