CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

ANTAR RUMAH SAKIT

Hari :
Tanggal :
RS/Unit Asal : RS/Unit Tujuan:
No. Pelaksanaan Ceklist (√)
1. ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2. ACC dokter konsulen pasien
3. Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
 Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)
 Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
 Identitas pasien, diagnose, kondisi terakhir, DPJP yang merawat
alasan transfer
 Waktu akan dilakukannya transfer
 Nama-nama tim yang akan melakukan transfer
4. Persiapan tim transfer:
 Dokter umum/GP (bila perlu)
 Paramedic & transporter
 Driver ambulance
5. Persiapan peralatan transfer:
 Monitor portable lengkap (HR, Resp, SpO2, Temp, ECG)
 Emergency kit box (obat emergency + masker/ventilator transport,
dll)
 Oksigen portable
 Alkes yang melekat pada pasien: IV cannule, Urine catheter,
syringpump, drain, spalk, dll
 Transfer stretcher/patslide
6. Persiapan administrative pasien:
 Form rujukan yang ditanda tangani dokter primer penanggung jawab
pasien (DPJP)
 Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi,
hasil2 pemeriksaan, dll)
 Persyaratan asuransi
 Hasil penunjang lab/foto/spesimen
7. Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
8. Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan
9. Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans

Nama petugas Dokter Perawat Transporter Driver ambulans

Transfer:

Tanda tangan