No.

RM :

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D Nama Pasien :

KOTA PALANGKA RAYA Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat Pasien :

TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

(diisiolehDokter/Perawat/Bidan)
Rumah SakitTujuan : Tanggal & Jam MRS :
Jam Tiba RS : Tanggal & Jam pindah :
Petugas yang menyetujui di : Dokter DPJP :
rujuk
Kriteria Transfer Pasien  0  1  2  3
Petugas Pendamping Pasien  DOKTER  PERAWAT  PETUGAS TRANSFER
LAINNYA
 PPGD/ ATCLS  BTCLS  BHD
 BHD  BHD  TIDAK ADA
 TIDAK ADA  TIDAK ADA 
 PK1  PK2  PK3

1. KEADAAN PASIEN SAAT DI TRANSFER

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Delirium  Soporocoma  Coma
0
c. TTV : TD : mmHg N: x/menit RR : x/menit S: C SpO2 : %
2. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. EKG :  Ada  Tidak Ada
c. CT Scan :  Ada  Tidak Ada  Jenis
d. Radiologi :  Ada  Tidak Ada  Jenis
e. Lain-lain :
TERAPI
a. Infus :
b. Injeksi :  
 
 
c. Oral :  
 
 

d. Lain-Lain :  NGT  Ya  Tidak

 Cateter/Drain  Ya  Tidak  Jumlah cc

 O2  Ya  Tidak  Jumlah L/menit

3. DIAGNOSA MEDIS :

4. RENCANA TINDAK :
LANJUT

Petugas Pendamping Nama & TandaTangan Petugas Penerima Nama & TandaTangan

Dokter ________________________ Dokter ________________________

Perawat/ Bidan ________________________ Perawat/Bidan ________________________

 FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS

No. MR : Hari/ tanggal :

Nama Pasien : Dokter pendamping :
Umur : Perawat Pendamping :
Diagnosa Medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam Berangkat dari RS :
Jam tiba RS :

Tujuan Rujukan :

OBSERVASI SELAMA TRANSFER

Jam TD Suhu Nadi RR GCS Muntah Kejang Keterangan

mmHg x/ Menit x/ Menit Ya tidak Ya Tidak

Tindakan selama Proses Transfer

1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….....
3. …………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………….

Petugas Pendamping Pasien, Petugas Penerima Pasien,

Dokter Dokter

( )
( )
Perawat Perawat

( )
( )