SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

DESA SUMURPULE

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zuhrotul Mumayyizah, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Rembang, 18 Desember 1993
Usia : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pengajar di MI Aula Terjan Kragan
Alamat : Sumurpule RT. 011 RW. 005 Kragan Rembang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa Sumurpule Kecamatan
Kragan. Bersama ini dilampirkan persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-
Undang Nomor 07 tentang Pemilihan Umum yaitu:
1. Fotokopi KTP
2. Pas Foto
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotokopi Ijazah Terahir
5. Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6000

Demikian surat pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat sebagai calon anggota Panwaslu Desa Sumurpule.

Kragan, 27 Desember 2017

Zuhrotul Mumayyizah, S.Pd