20

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama Istri : Ny. S

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Buruh pabrik

Alamat : Menur 18B Surabaya

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Menikah : Menikah

Tanggal Datang : 24 September 2018

Nama Suami : Tn. S

Umur : 49 tahun (Meninggal)

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Menur 18B Surabaya

Pendidikan Terakhir : SMA

 21

3.2 Anamnesis

Keluhan utama : Menstruasi lama

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli kandungan RSU Haji Surabaya dengan keluhan

menstruasi lama yang dirasakan sejak 2 minggu ini (sejak tanggal 10 september

2018). Menstruasi seperti biasa, dengan darah merah segar, kental, dan kadang

bergumpal. Setiap hari pasien ganti pembalut 2 kali sehari. Kadang pasien juga

merasakan nyeri di perut tengah bawah. Nyeri BAK -, keputihan -, mual -, muntah

-, tremor-, deg-degan-, riwayat penurunan BB -, berkeringat banyak - riwayat sakit

kuning -, riwayat pasca berhubungan -, riwayat konsumsi obat pengencer darah -,

gangguan penglihatan -, nyeri kepala + kadang-kadang,

Riwayat penyakit terdahulu

 Belum pernah mengalami keluhan seperti ini

 Hipertensi (+) 10 tahun ini terapi dengan obat amlodipin

 Diabetes Melitus (-)

 Riwayat alergi (-)

 Riwayat gangguan pembekuan darah (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga

 Hipertensi (-)

 Diabetes melitus (-).

 Riwayat alergi keluarga disangkal.

Riwayat penyakit sosial

 Merokok -, minum alkohol -

 Riwayat berhubungan suami-istri-

 22

Anamnesis khusus

Riwayat menstruasi

 Menarche : 13 tahun

 Siklus : ± 28 hari, teratur

 Lama : 7 hari

 Nyeri haid : + 2 hari awal menstruasi

 Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari

Riwayat pernikahan

 Menikah : 1 kali

 Lama menikah : 24 tahun

 Usia menikah : 23 tahun

Riwayat obstetri

 Aterm/SptB/dokter/2800 gram/perempuan/22 tahun

Riwayat KB

 KB suntik selama 20 tahun, terakhir penggunaan 1 tahun yang lalu

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

KU : baik

Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

TD : 120/80 mmHg

N : 76x/menit

RR : 20x/menit

Tax : 36,7 C
 23

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 46 kg

BMI : 19,6 (normal)

Status general

Kepala : Oedem kelopak mata - / -

Konjunctiva anemis - /-

Sclera icterus - / -

Cyanosis - / -

Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)

Thorax : Bentuk normal, gerak simetris

Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / -

Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Flat, supel, massa (-), nyeri tekan suprasimpisis (-), timpani, BU (+) N

Extremitas : Akral hangat, merah, kering (+/+), edema (-)

Pemeriksaan Gynekologi

Inspeksi:

Edema-, hiperemi-, massa-, keluar darah +

Palpasi:

Vagina: massa-, nyeri -

Porsio: massa +, nyeri-, permukaaan rata +

Inspekulo :

Porsio: didapatkan polip keluar dari porsio, fluksus +, fluor -, erosi (-)

3.3 Resume

 Wanita, 47 tahun
 24

 Menstruasi lama (sekitar 2 minggu)

 Darah merah segar, kental, dan kadang bergumpal

 Nyeri suprasimpisis +

 Nyeri kepala + hilang timbul

 Pemeriksaan gynekologi

Porsio: massa +, nyeri-, permukaaan rata +

Inspekulo : didapatkan polip keluar dari porsio, fluksus +, fluor-, erosi (-

3.4 Diagnosis kerja

AUB e.c Polip endoserviks DD Polip endometrium

3.5 Planning

Planning Diagnosis :

 DL

 Kuret PA

Planning terapi

 Asam traneksamat 3 x 500mg

 Hemobion 2x1 tab

 Asam mefenamat 3 x 500mg

 Danazol 3 x 100 mg

 Konsul Sp.OG, pro ekstirpasi polip

Planning Monitoring

 Keluhan pasien

 Evaluasi tanda vital (TD, N, RR, T)

Planning edukasi
 25

 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien

 Menjelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien

 Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan kepada pasien

 Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi yg mungkin terjadi

 Konseling kepada pasien bahwa akan dikonsulkan ke dokter Sp.OG

untuk penanganan selanjutnya