MINI

Mini International Neuropsychiatric Interview

Version ICD-10

Mini versi ICD-10 dirancang sebagai suatu wawancara terstruktur yang sangat singkat untuk
mendiagnosis gangguan psikiatrik utama dari Internasional Calssification of Dissease (World
Health Organization, 1993). Setelah suatu sesi pelatihan singkat, wawancara ini dapat
digunakan oleh para klinisi, baik yang mengambil spesialisasi dalam bidang psikiatri maupun
tidak.

Y. Lecrubier, E. Weiler, P.Amorium, T. Hergueta, L.I. Bonora, J.P. Lepine

insern U302 – Hospital de la Pitie-Salpetriere – Paris – France

D.Sheehan, J.Javans, E. Knapp, M.Sheehan, R. Baker, K.H, Sheehan

University of South Florida – Tampa – USA

Allright reserved.

No part of this document may be reproduce in any form, in whole or part, without the prior
written consent of the authors.

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang

Dilarang memperbanyak dokumen ini dalam bentuk apapun, seluruhnya atau sebagian,
tanpa ijin tertulis dari pembuat.
 PETUNJUK UMUM

Wawancara :

Untuk mempertahankan agar interview berlangsung sesingkat mungkin, informasikan kepada

pasien bahwa anda akan melaksanakan suatu wawancara klinis yang tidak lazim,
menanyakan kepadanya pertanyaan yang sangat spesifik perihal masalah psikologisnya dan
mengharapkan jawaban “ya” atau “tidak”

Format Umum:

MINI dibagi menjadi beberapa modul yang diidentifikasikan dengan huruf, yang masing-
masing berkaitan dengan suatu katagori diagnostik.

- Pada skiring awal setiap seksi diagnostik (kecuali untuk seksi gangguan psikotik),
pertanyaan-pertanyaan skirining yang berhubungan dengan kriteria utama dari
gangguan itu ditampilkan dalam suatu kotak abu-abu.
- Pada akhir setiap sesi, satu atau beberapa kotak diagnostik memungkinkan penetap
apakah diagnosis tersebut ada atau tidak ada.

Konvensi:

 Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “tipe huruf biasa” berhubungan dengan

pertanyaan-pertanyaan yang harus dibaca secara keseluruhan kepada pasien untuk
menstandarisasi penilaian kriteria diagnostik.
 Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “huruf besar/kapital” adalah instruksi untuk
klinikus/klinisi (tidak dibacakan kepada pasien) dan berhubungan dengan algoritme
diagnostik.
 Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “huruf tebal” mengindikasikan kerangka waktu
untuk pemeriksaan sindrom tersebut. Klinikus diminta untuk membacanya sesering
diperlukan. Hanya gejala yang ditemukan selama periode waktu ini yang harus
diperhatikan.
 Jawaban jawaban dengan tanda panah () mengindikasikan bahwa satu dari
kriteria yang dibutuhkan untuk diagnosis yang dinilai tidak dicapai. Dalam kasus
demikian, klinikus diminta untuk langsung ke akhir seksi dan melingkari semua
jawaban “tidak” dalam kotak diagnostik yang bersangkutan.
 Jika istilah dipisahkan oleh suatu “garis miring” ( / ) pewawancara diminta untuk
membaca hanya yang berkaitan dengan gejala yang dikemukakan oleh pasien sesuai
dengan jawaban terhadap pertanyaan sebelumnya.
 Kalimat didalam kurung (kurung) adalah contoh yang menguraikan gejala yang
diperiksa.
Instruksi penilaian :

 Semua pernyanyaan yang ditanyakan harus dinilai. Penilaian dilakukan di sebelah

kanan setiap pertanyaan dengan melingkari jawaban yang sesuai.
 Klinikus harus yakin bahwa setiap istilah dari pertanyaan telah dipahami oleh pasien
(misalnya : kerangka waktu, frekuensi, keparahan, dan/atau alternatif).
 Gejala yang lebih merupakan akibat dari suatu penyebab organik atau karena
penggunaan zat jangan dimasukkan
 Berarti : pergi ke kotak diagnostik pada modul, lingkari tidak pada semua item dan
pindah ke modul berikutnya.

Versi MINI ICD-10 Kerangka waktu :

A. EPISODE DEPRESIF 2 minggu terakhir
B. DISTIMIA 2 tahun terakhir
1 bulan terakhir
C. EPISODE MANIK Seumur hidup
D. AGORAFOBIA Baru-baru ini
E. GANGGUAN PANIK Baru-baru ini
F. SOSIAL FOBIA Baru-baru ini
G. GANGGUAN OBSESIF – 2 minggu terakhir
KOMPULSIF
H. GANGGUAN ANXIETAS 6 bulan terakhir
MENYELURUH
I. GANGGUAN STRESS PASCA Baru-baru ini
TRAUMA
J. BULIMIA NERVOSA 3 bulan terakhir
K. ANOREKSI NERVOSA Baru-baru ini
L. ALKOHOL Tahun Lalu
M. ZAT Tahun lalu
N. GEJALA PSIKOTIK Seumur hidup
 A. EPISODE DEPRESIF

A1 Selama 2 minggu terakhir:

a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, TIDAK YA
depresif atau murung, hampir sepanjang hari, hampir
setiap hari,
b. Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat TIDAK YA
terhadap banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal
yang biasanya anda nikmati?
c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir TIDAK YA
sepanjang waktu?
JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1  STOP

A2 Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa TIDAK YA

sedih/depresi/tak berminat/lelah :
a. Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok TIDAK YA
atau apakah berat badan anda meningkat atau menurun
tanpa upaya yang disengaja?
b. Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap TIDAK YA
malam (kesulitan untuk tidur, terbangun tengan malam
atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan)?
c. Apakah anda berbicara atau bergerak lebih lambat TIDAK YA
daropada biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami
kesulitan untuk tetap diam?
d. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah TIDAK YA
anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah
daripada orang lain?
e. Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri TIDAK YA
sendiri?
f. Apakah anda mengalami kesulitan berfikir atau TIDAK YA
berkonsentrasi atau apakah anda mempunyai kesulitan
untuk mengambil keputusan?
g. Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin TIDAK YA
bunuh diri atau berharap bahwa anda mati?
APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DIBERI KODE TIDAK YA
YA?
F32 EPISODE DEPRESI

A3 Jika pasien memenuhi kriteria untuk episode depresi:

a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama dua minggu 
atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang TIDAK YA
baru kita bicarakan?
b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah anda TIDAK YA
merasa baik saja selama sekurangnya 2 bulan?
APAKAH A3b DIBERI KODE YA? TIDAK YA
F33 GANGGUAN
DEPRESI
BERULANG
 B. DISTIMIK

Jika pasien saat ini memenuhi kriteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan
menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alasan yang khusus

B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan sepanjang 

waktu selama 2 tahun terakhir TIDAK YA

B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baik-baik saja (tidak 

depresi) selama 2 bulan atau lebih? TIDAK YA

B3 Selama periode depresi sepanjang waktu ini: TIDAK YA

a. Apakah anda kehilangan energi? TIDAK YA
b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai TIDAK YA
tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih dini)?
c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau merasa TIDAK YA
tidak semampu biasanya?
d. Apakah anda sulit berkonsentrasi? TIDAK YA
e. Apakah anda sering menangis? TIDAK YA
f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa TIDAK YA
menikmati hal hal yang biasanya anda nikmati?
g. Apakah anda sering merasa putus asa? TIDAK YA
h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul TIDAK YA
tanggung jawab sehari-hari?
i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu buruk dan TIDAK YA
tidak akan membaik?
j. Apakah anda mengurangi aktivitas sosial anda; apakah TIDAK YA
anda cenderung untuk menarik diri?
k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada TIDAK YA
sebelumnya?
APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 DIBERI TIDAK YA
KODE YA?
F34.1 DISTIMIA

B1.

B1 Selama satu bulan terakhir ini apakah anda:

a. Berfikir bahwa lebih baik mati atau ingin mati? TIDAK YA
b. Ingin mencederai (menyakiti, melukai) diri sendiri? TIDAK YA
c. Berfikir untuk bunuh diri? TIDAK YA
d. Punya rencana untuk bunuh diri? TIDAK YA
e. Pernah mencoba untuk bunuh diri? TIDAK YA
Selama hidup anda :
f. Apakah pernah anda mencoba untuk bunuh diri? TIDAK YA
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI B1 DIKODE YA?
JIKA YA, TENTUKAN DERAJAD RESIKO BUNUH DIRI
SEBAGAI BERIKUT:
B1a atau B1b atau B1f = YA : RENDAH RENDAH
B1c atau (B1b+B1f) = YA : SEDANG SEDANG
B1d atau B1e atau (B1c +B1f) = YA : TINGGI TINGGI
 C. EPISODE MANIK

C1 Pernahkan anda mengalami periode waktu saat anda merasa diri TIDAK YA
anda sangat bersemangat atau penuh bertenaga atau sangat
bangga dengan diri sendiri sehingga anda mengalami kesulitan,
atau orang lain berpendapat bahwa anda bukan diri anda yang
biasanya?

C2 Pernahkan anda mengalami suatu periode waktu saat anda TIDAK YA

merasa sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak
kepada orang atau memulai suatu perkelahian atau
pertengkaran?

JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK 

STOP
C3 Apakah salah satu periode ini berlangsung sekurang-kurangnya 
satu minggu atau pernahkah anda dirawat dirumah sakit untuk TIDAK YA
masalah ini?

C4 Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu? TIDAK YA

C5 Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah tersinggung:

JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE SAAT INI
JIKA TIDAK : EKSPLORASI EPISODE YANG PALING
PARAH
a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas fisik TIDAK YA
sehingga anda tidak bisa duduk diam?
b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian TIDAK YA
cepatnya sehingga orang lain tidak dapat memahami
anda?
c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepat TIDAK YA
sehingga anda kesulitan untuk mengikutinya?
d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga teman TIDAK YA
atau keluarga anda khawatir tentang anda?
e. Apakah kebutuhan tidur anda kurang dari biasanya?? TIDAK YA
f. Apakah anda merasa mampu melakukan hal yang orang TIDAK YA
lain tidak mampu, atau bahkan anda seorang yang sangat
penting?
g. Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga TIDAK YA
gangguan yang ringan saja menyebabkan anda
menyimpang?
h. Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan TIDAK YA
yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko atau
kesulitan (misalnya : berfoya-foya, ngebut, dll)
i. Apakah minat seksual anda sedemikian tinggi hingga TIDAK YA
anda melakukan aktivotas seksual yang tidak lazim?
JIKA KURANG DARI 3 ITEM DARI C5 DIBERI KODE 
YA STOP
(ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1 = TIDAK)

C6 Apakah masalah ini menganggu pekerjaan atau aktivitas sosial TIDAK YA

anda, atau pernahkan anda dirawat insap dirumah sakit karena
masalah ini?
 APAKAH C6 DIBERI KODE YA? TIDAK YA
TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT TERJADI EPISODE MANIK
SAAT INI ATAU MASA LALU (C4)
F30 SAAT INI DULU

D. AGORAFOBIA

D1 Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasi yang

akan sulit atau memalukan jika meloloskan diri, atau
pertolongan mungkin tidak akan diperoleh, seperti :
a. Berasa dalam kerumunan atau antrian TIDAK YA
b. Berada di tempat umum TIDAK YA
c. Berada seorang diri jauh dari rumah TIDAK YA
d. Berpergian dengan bis, kereta api, atau mobil TIDAK YA
e. Atau dalam suasana lain (lift, ...) TIDAK YA
JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 PADA D1 
STOP
D2 Apakah anda sangat takut terhadap tampat /situasi ini sehingga TIDAK YA
anada menghindarinya atau menghadapinya dengan ketegangan
berat/hebat?

D3 Apakah anda pikir bahwa ketakuan ini tidak beralasan atau TIDAK YA
berlebihan?

D4 Apakah ketakutan ini menganggu pekerjaan anda, kegiatan TIDAK YA

sehari-hari atau fungsi sosia, atau menimbulakn ketegangan
hebat?

D5 Ketika anda berada dalam salah satu situasi diatas, apakah anda
kadang-kadang :
a. Merasa denyut jantung tidak teratur, cepat atau berdebar TIDAK YA
keras?
b. berkeringat TIDAK YA
c. gemetar atau bergetar? TIDAK YA
d. Merasa mulut kering? TIDAK YA
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI D5a sampai D5d 
STOP
e. Mengalami kesulitan bernafas? TIDAK YA
f. Merasa tercekik? TIDAK YA
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? TIDAK YA
h. Mengalami mual atau gangguan perut? TIDAK YA
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? TIDAK YA
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan TIDAK YA
bagian tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali TIDAK YA
atau pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau kedingingan? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? TIDAK YA
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE TIDAK YA
YA?
F40.0 AGORAFOBIA
 E. GANGGUAN PANIK

E1 Apakah anda sering mendapatkan serangan mendadak merasa TIDAK YA

cemas, takut tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatu situasi
yang lain tidak merasa demikian?

E2 Apakah serangan tersebut datang secara tidak terduga? TIDAK YA

E3 Selama serangan terburuk yang bisa anda ingat, apakah anda:

a. Merasa denyut jantung tidak teratur, cepat atau berdebar TIDAK YA
keras?
b. Berkeringat? TIDAK YA
c. Gementar atau bergetar? TIDAK YA
d. Merasa mulut kering?
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK DARI E3a SAMAPAI E3d 
STOP
e.Kesulitan bernafas? TIDAK YA
f.Merasa tercekik? TIDAK YA
g.Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? TIDAK YA
h.Mengalami mual atau gangguan perut? TIDAK YA
i.Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? TIDAK YA
j.Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan TIDAK YA
bagian tubuh anda?
k. takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali TIDAK YA
atau pingsan
l. Takut bahwa anda akan mati? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? TIDAK YA
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE TIDAK YA
YA?
F40.0 AGORAFOBIA

E4 JIKA PASIEN MENUNJUKKAN AGORAFOBIA (F40.0):

Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam
situasi seperti (SITUASI YANG DISEBUT DALAM D1).
Apakah serangan yang baru saja kita uraikan terjadi hanya pada
situasi tersebut? TIDAK YA
APAKAH E4 DIBERI KODE YA? TIDAK YA
F40.01 AGORAFOBIA dg
GANGGUAN
PANIK
*Jika = AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK = (F40.01), DIAGNOSIS F40.0 dan
F41.0 JANGAN DILAPORKAN
F. SOSIAL FOBIA

F1 Apakah anda takut atau malu menjadi fokus/pusat perhatian atau

takut dipermalukan pada situasi sosial? Hal ini mencakup hal
seperti berbicara di depan umum, menggunakan WC umum,
menulis sambil diawasi orang. Atau apakah anda menghindar 
untuk berapa dalam situasi sosial demikian? TIDAK YA

F2 Apakah ketakutan ini berlebihan atau tak beralasan 

TIDAK YA

F3 Apakah ketakutan ini menganggu pekerjaan sehari-hari, kegiatan

sehari-hari atau fungsi sosial anda atau menimbulkan ketegangan 
hebat? TIDAK YA

F4 Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda

kadang-kadang:
a. Mukanya merah atau gemetar? TIDAK YA
b. Merasa ingin muntah? TIDAK YA
c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi ke TIDAK YA
toilet?
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F4a sampai F4c 
STOP

F5 Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda

kadang-kadang :
a. Merasa denyut jantung tidak teratur, cepat atau berdebar TIDAK YA
keras?
b. Berkeringat? TIDAK YA
c. Gemetar atau bergetar? TIDAK YA
d. Merasa mulut kering? TIDAK YA
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F5a sampai F5d 
STOP
e.Mengalami kesulitan bernafas? TIDAK YA
f.Merasa tercekik? TIDAK YA
g.Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? TIDAK YA
h.Mengalami mual atau gangguan perut? TIDAK YA
i.Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? TIDAK YA
j.Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan TIDAK YA
agian tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali TIDAK YA
atau pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? TIDAK YA
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI KODE TIDAK YA
YA?
F40.0 SOSIAL FOBIA
 G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

G1 Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda diresahkan oleh pikiran,

rangsangan atau bayangan berulang yang tidak anda sukai,
memuakkan, tidak layak, mendesak, atau menekan (misalnya ide
bahwa anda kotor, atau ada kuman atau menyakiti seseorang
walaupun anda tidak menghendakinya) TIDAK YA
(JANGAN MEMASUKKAN BEGITU SAJA
KEHAWATIRAN BERLEBIHAN PERIHAL MASALAH
HIDUP YANG NYATA ATAU KEHAWATIRAN YANG
BERKAITAN DENGAN GANGGUAN LAIN)

G2 Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan sesuatu

berulang –ulang tanpa mampu menahannya, seperti mencuci
berlebihan, menghitung atau memeriksa sesuatu berulang-ulang?
TIDAK YA
JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK 
STOP

G3 Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku)ini

adalah hasil dari pikiran anda sendiri dan buken berasal dari 
luar? TIDAK YA

G4 Apaah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini tidak 

beralasan , aneh, atau diluar kewajaran? TIDAK YA

G5 Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda mencoba untuk 

mengabaikan atau menghilangkannya? TIDAK YA

G6 Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini menimbulkan ketegangan

hebat atau sangat menganggu kegiatan rutin, fungsi pekerjaan,
kegiatan sosial biasa, atau pergaulan anda? TIDAK YA

JIKA KURANG DARI 3 ITEM DARI C5 DIBERI KODE 

YA STOP
(ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1=TIDAK)
G7 Apakah masalah ini menganggu pekerjaan atau aktivitas sosial TIDAK YA
anda, atau pernahkan anda dirawat inap dirumah sakit karena
masalah ini
APAKAH G6 DIBERI KODE YA? TIDAK YA
F42 GANGGUAN
OBSESI
KOMPULSIF
 H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Jangan mengexplorasi seksi ini jika pasien memperlihatkan gangguan anxietas lain
(F40.-;F41.0;F42)

H1 Apakah anda khawatir berleihan atau cemas perihal 2 atau lebih

masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak,
nasib buruk) selama 6 bulan terakhir? Lebih dari pada orang
lain? Apakah kehawatiran ini muncul hampir setiap hari? (atau
apakah orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir
berlebihan?) TIDAK YA

H2 Selama periode ini, apakah anda sering:

a. Merasa denyut jantung tidak teratur, cepat atau berdebar TIDAK YA
keras?
b. Berkeringat? TIDAK YA
c. Gemetar atau bergetar? TIDAK YA
d. Merasa mulut kering? TIDAK YA
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d 
STOP
e. Mengalami kesulitan bernafas? TIDAK YA
f. Merasa tercekik? TIDAK YA
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? TIDAK YA
h. Mengalami mual atau gangguan perut? TIDAK YA
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan? TIDAK YA
j. Merasa asing dengan sekeliling anda atau dengan bagian TIDAK YA
dari tubuh anda?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali TIDAK YA
atau pingsan?
l. Takut bahwa anda akan mati? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau dingin? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? TIDAK YA
o. Mengalami sakit, nyeri otot, atau merasa tegang? TIDAK YA
p. Merasa gelisah, tidak bisa santai? TIDAK YA
q. Merasa tegang? TIDAK YA
r. Merasa kesulitan menelan, atau kerongkongan TIDAK YA
tersumbat?
s. Mudah kaget/terkejut? TIDAK YA
t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong? TIDAK YA
u. Merasa mudah tersingung? TIDAK YA
v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda? TIDAK YA
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 DIKODE YA? TIDAK YA
F41.1 GANGGUAN
ANXIETAS
MENYELURUH
 I. GANGGUAN STRESS PASCA TRAUMA

I1 Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa traumatik atau

menekan luarbiasa (misalnya gempa bumi, banjir, penyerangan
fisik atau pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau
pertempuran, membunuh sesorang, menyaksikan orang dibunuh, 
kebakaran, keceakaan berat)? TIDAK YA

I2 Apakah and sering kali mengalami ulang peristiwa ini secara

tidak menyenangkan (misalnya dalam keadaan mimpi, 
pengingata yang kuat, kilas balik atau reaksi fisik)? TIDAK YA

Sejak peristiwa ini:

I3 Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan anda akan 
peristiwa tersebut? TIDAK YA

I4 Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat beberpa bagian 

penting dari apa yang terjadi? TIDAK YA

I5 Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati bahwa anda telah

berubah, dan apakah anda akhir-akhir ini :
a. Sukar tidur? TIDAK YA
b. Terutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya? TIDAK YA
c. Sulit berkonsentrasi? TIDAK YA
d. Merasa gelisah atau terus menerus bersiaga? TIDAK YA
e. Mudah tertegun TIDAK YA
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM I5 DIKODE YA? TIDAK YA
F43.1 GANGGUAN
STRESS PASCA
TRAUMA
 J. BULIMIA NERVOSA

J1 Apakah anda seringkali makan banyak sekali dalam satu periode 

waktu yang singkat? TIDAK YA

J2 Selama bulan terakhir, apakah anda makan banyak sekali dalam 

suatu periode waktu yang singkat sebanyak 3 kali seminggu? TIDAK YA

J3 Apakah anda secara terus menerus berfikir tentang makan, 

disertai suatu dorongan atau keinginan kuat untuk makan? TIDAK YA

J4 Apakah anda akhir-akhir ini menanggap diri anda terlalu gemuk, 

atau mengkhawatirkan akan menjadi terlalu gemuk? TIDAK YA

J5 Untuk bisa bisa melawan pengaruh dari makan berlebihan itu,

apakah anda:
a. Membuat diri anda muntah? TIDAK YA
b. Menggunakan obat pencahar (urus-urus) TIDAK YA
c. Menggunakan obat-obatan seperti penekan nafsu makan, TIDAK YA
diuretik (pemacu kencing), atau preparat tiroid?
d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan diet TIDAK YA
sampai menjurus kepada mengurusan/kelaparan?
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI J5 DIKODE YA? TIDAK YA
F50.2 BULIMIA
NERVOSA
 K. ANOREKSIA NERVOSA

Jangan mengexplorasi seksi ini jika J2(makan-makan berlebihan akhir-akhir ini) dikode YA

K1 a. Berapa tinggi badan anda Cm

b. Berapa berat badan anda sekarang Kg
Apakah berat badan pasien lebih rendag dari pada nilai ambang 
yang sesuai dengan tinggi badannya? TIDAK YA

K2 Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri anda terlalu

gemuk atau bahwa bagian-bagian dari tubuh anda terlalu 
gemuk? TIDAK YA

K3 Apakah anda sangat mengkhawatirkan akan menjadi terlalu

gemuk ehingga manda memberlakukan pada diri anda suatu 
ambang berat badan? TIDAK YA

K4 Apakah anda menghindari makanan yang menggemukkan agar

dapat mempertahankan berat badan anda sekarang atau 
menurunkan berat badan anda? TIDAK YA

K5 UNTUK WANITA :
Selama 3 bulan terakhir, apakah anda tidak menstruasi, padahal
anda mengharapkan terjadinya menstruasi? TIDAK YA
UNTUK PRIA :
Apakah minat anda terhadap seks berkurang daripada biasnya,
atau apakah anda mengalami problem selama senggama
(impotensi, ejakulasi dini, ---)? TIDAK YA
APAKAH K5 DIKODE YA? TIDAK YA
F50.0 ANOREKSIA
NERVOSA

Tabel nilai ambang tinggi badan –berat badan

Tinggi (cm 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190
Berat Wanita 38 40 43 45 47 49 51 53 55 57 60
badan pria 36 39 43 46 49 52 55 58 62 65 68
(kg)
Nilai ambang berat badan = (berat badan ideal – 15%)
Berat badan idela yang didefinisikan menurut LORENTS :
untuk wanita : [tinggi badan -100-(tinggi badan -150/2)
untuk pria : [tinggi badan -100-(tinggi badan -150/4)
 L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL

L1 Dalam 12 bulan terakhir apakah anda minum lebih bnaya

daripada jumlah yang setara dengan 1 botol anggur pada 3 
kesempatan atau lebih? (perjamuan, pesta, pertemanan) TIDAK YA

L2 Dalam 12 bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau TIDAK YA
dorongan yang kuat untuk minum, sehingga anda tidak
mampu untuk bertahan?
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak minum tetapi TIDAK YA
gagal, atau merasa sulit untuk berhenti minum sebelum
anda mabuk?
c. Ketika anda mengurangi minum apakah tangan anda TIDAK YA
bergetar, apakah anda berkeringat atau merasa jengkel?
d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk TIDAK YA
memperoleh efek yang sama sepertisaat anda pertama
kali mulai minum?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja , TIDAK YA
menikmati hobi, berkumpul dengan orang lain, sebagai
akibat kebiasaan minum anda?
f. Apakah anda tetap melanjutkan minum walaupun anda TIDAK YA
tahu bahwa kebiasaan minum ini menyebabkan
problem kesehatan atau kejiwaan?
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DI KODE YA? TIDAK YA
F10.2 KETERGANTUNGAN
ALKOHOL

JIKA PASIEN MENUNJUKKAN KETERGANTUNGAN 

ALKOHOL STOP
L3 Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat minum , apakah anda ada problem TIDAK YA
dengan fisik anda, misalnya penyakit hati, hepatitis,
penyakit lambung, pancreatitis, muntah darah, kaki
kesemutan atau baal, atau mungkin problem psikologis
seperti tidak berminat terhadap kebanykan hal, merasa
depresif, atau merasa tidak percaya terhadap orang
lain?
b. Sebagai akibata dari minum, apakah anda mendapat TIDAK YA
masalah masalah di perkerjaan atau dengan keluarga
anda?
c. Apakah anda mengalami kecelakaan karena anda habis TIDAK YA
minum (kecelakaan mibil, mengnggunakan mesin atau
pisau, dsb.)?
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM L3 DIKODE YA? TIDAK YA
F10.1 PENGGUNAAN
MERUGIKAN dari
ALKOHOL
 M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF –tunjukkan
kartu tentang zat

M1 Dalam 12 bulan terkahir, apakah anda menggunakan lebih dari

satu kali salah satu dari zat-zat / obat-obat ini agar merasa
nikmat, merasa lebih baik atau untuk mengubah suasanan 
perasaan anda? TIDAK YA
SEBUTKAN ZAT/OBAT YANG DIGUNAKAN

M2 Dalam 12 bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasa kebituhan atau dorongan TIDAK YA
yang sedemikan berat untuk menggunakan zat/obat,
sehingga anda sulit untuk menahannya
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak menggunakan TIDAK YA
zat/obat tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti
sebelum anda betul-betul merasa nikmat?
c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat, apakah TIDAK YA
anda mengalami gejala putus zat (nyeri, gemetar,
demam, kelemahan, diare, mual, berkeringat, denyut
jantung cepat, sulit tidur, gelisah, cemas, mudah
tersinggung atau depresi)?
d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat dalam TIDAK YA
jumlah yang lebih besar untuk dapat memperoleh efek
yang sama seperti saat anda mulai pertama kali
menggunakan zat/obat?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, TIDAK YA
menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang lain,
sebagai akibat dari zat/obat ini?
f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan zat/obat TIDAK YA
walalupun anda tahu bahwa zat/obat menyebabkan
masalah kesehatan atau kejiwaan?
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIKODE YA? TIDAK YA
F1(X).2 KETERGANTUNGAN
ZAT/OBAT
JIKA PASIEN MENUNJUKKAN SUATU 
KETERGANTUNGAN STOP
M3 Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda TIDAK YA
mengalami gangguan fisik, misalnya suatu kelebihan
dosis yang tidak disengaja, batuk menetap, suatu
serangan kejang, suatu infeksi, hepatitis atau cedera?
b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah andsa TIDAK YA
mengaami masalah psikologis, seperti tidak berminat
terhadap kebanyakan hal, merasa sedih, menjadi curiga
atau tidak percaya kepada orang lain, atau ada pikiran
pikiran aneh?
c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda ada TIDAK YA
masalah dipekerjaan atau dengan keluarga/
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIKODE YA? TIDAK YA
SEBUTKAN ZAT/OBAT : PENGGUNAAN
MERUGIKAN dari
F1(X).1 ZAT/OBAT
 N. GANGGUAN PSIKOTIK

Mintalah satu contoh dari setiao pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya jika
contoh jelas menunjukkan suatu distorsi dari pikiran atau persepsi.

Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman

yang tidak lazim yang mungkin dialami seseorang
N1 Apakah keluarga atau teman anda pernah mengangap keyakinan
anda aneh atau tidak lazim?
(HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH YANG
DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE KEBESARAN,
HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN, BERSALAH.....) TIDAK YA
N2 Pernahkan anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai TIDAK YA
anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melaean anda,
atau mencoba mencederai anda?
N3 Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca TIDAK YA
pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau bahwa anda
sungguh bisa membaca atau mendengar apa yang sedang
dipikirkan oleh orang lain?
N4 Pernahkan anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan TIDAK YA
dari luar memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke
dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak
sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda?
N5 Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan TIDAK YA
khusus melalui TV, radio, atau koran, atau bahwa seseorang
yang tidak anda kenal secara pribasi tertarik pada anda?
N6 Pernahkan anda mendapat penampakan atau pernahkan anda TIDAK YA
melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat oleh rang lain?
N7 Pernahkan anda mendengar sesuatu yang tidak dapapt didengar TIDAK YA
oleh orang lain, seperti suara-suara?
JIKA SEMUA DIBERIK KODE TIDAK SEJAK N1 
STOP
Anda menyebutkan telah mengalami (gejala mulai N1 samapi
N7 YANG DIBERI KODE YA)
N8 Apakah anda mengalami (gejala mulai N1-N7) akhir-akhir ini? TIDAK YA
JELASKAN (misal ; bulan lalu)
N9 Selama hidup anda, apakah anda mengalami (gejala) lebih dari TIDAK YA
satu kali?
APAKAH N9 DIBERI KODE ATAU TIDAK TIDAK YA
JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU- EPISODE PSIKOTIK
BARU INI ATAU MASA LALU (N8) TUNGGAL
F20.(X) SAAT INI DULU

APAKAH N9 DIBERI KODE YA? TIDAK YA

JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU EPISODE PSIKOTIK
TERJADI BARU-BARU INI ATAU DULU (N8) BERULANG
F2(X) SAAT INI DULU
Contoh-contoh Zat dan obat:

1. Amfetamin
2. Cimeng
3. Ether
4. Hasis
5. Kokain
6. Mariyuana
7. Morfin
8. PCP
9. Ritalin
10. Bensin
11. Dobel L / LELE
12. Ganja
13. Heroin
14. Lem
15. Methadone
16. Mushroom
17. Pil Koplo
18. Rumput
19. Sabu
20. Ekstasi/Inex
21. Gelek
22. Kodein
23. LSD
24. MG/BK
25. Opium
26. Putaw
27. THC