ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL NAFAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL

NAFAS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : jln. Menoreh Utara II/3 Sampangan
Semarang
Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB
DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA
No Register : 5103659
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama: klien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar
mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien
mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke
RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET,
periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian
dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun
 Riwayat Parkinson sudah 2 tahun
Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun
C. Pengkajian Primer
1. Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila
dilakukan isap lendir
2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP,
FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt,
SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.
3. Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu:
36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary
refill < 3 detik

D. Pengkajian sekunder
1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada
kepala
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom
kelopak mata
3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat
dilakukan isap lendir
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge
5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
JVP meningkat
6. Thorak :
Paru
 Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan
dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang
paru
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm
LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam
batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops
(-), murmur (-)
7. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan
lien
8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan
bawah
9. Data Penunjang:
a. Laboratorium:
Tanggal 21Juni 2005:
 Kultur steril tidak ada kuman
Tanggal 5 Juli 2005:
 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus
Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus
Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin
dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah Urin
 Hb : 8,7 gr%  PH :6

 Ht : 26,3 %  Prot : 30 mg/dl

 Eritro : 2,67 jt/mmk  Red : negative

 MCH : 32,70 pg Sediment

 MCV : 98,70  Ep cell : 7 – 10 LPK

 Leuko : 11,0 rb/mmk  Leuko : 10 – 15 LPB

 Urea : 104 mg/dl  Eritrosit : 30 – 40 LPB

 Creatin : 0,99 mg/dl  Ca ox :-

 Na : 130 mmol/L  Asam urat :-

K : 5,0 mmol/L  Triple phosfat: -

 Cl : 106 mmol/L  Amorf :-

 Ca : 2,1 mmol/L  Sel hialin :-

 Mg : 0,91 mmol/L  Sel granula: -

 Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36
PCO2 : 37,4 mmHg
 PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5
BE : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2: 143
SaO2 : 93 %
b. Foto Rontgen
CT Scan tanggal 15 Juni 2005
 Perdarahan intra serebral region transversal kiri
dengan edema
 Perdarahan subarachnoid
 Subdural higroma region fronto temporal kanan,
temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran
pneumonia
c. Terapi
Program Infus: Oral:

 Comafusin I  Tequien 400 mg tiap 24 jam

 Kalbumin I  Ticlopidin 200 mg / 24 jam

 Fima Hes I  ASA 80 gr / 24 jam

 RL I  CaCO3 500 mg / 8 jam

Injeksi:  Propranolol 10 mg / 8 jam

 Amikin 1 gr/ 24 jam Repirator

 Nootrophyl 3 gram /6 jam CPAP

 Vit C 1 amp / 8 jam FiO2 30 %

 Vit K 1 amp /8 jam

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sumbatan jalan Bersihan jalan

DO: nafas dan kurangnya nafas tidak efektif

 Jalan nafas secret kental produktif ventilasi sekunder

 Ada reflek batuk bila dilakukan isap terhadap retensi

lendir lendir

2 DS: Akumulasi protein Gangguan

DO: dan cairan dalam pertukaran gas

 Ronchi terdengar seluruh lapang paru interstitial / area

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran alveolar

pneumonia

 BGA tanggal

3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola

DO: menelan nutrisi

 Terpasang NGT
 Klien tidak sadar reflek menelan tidak

ada
CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

 Perdarahan intra serebral region

transversal kiri dengan edema

 Perdarahan subarachnoid

 Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan

interhemisfer serebri

4 DS: Penggunaan ventilasi Resiko cidera

 DO: mekanik

 Memakai ventilator mode CPAP, FiO2:

30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28

x/mnt, SaO2: 96.

5 DS: Pemasangan selang Resiko tinggi

DO: ET dengan kondisi terhadap infeksi

 Klien tidak sadar lemah

 Klien terpasang DC, NGT, Infus

 Klien terpasang ET dan ventilator

 Leukosit: 11,0 rb/mmk

 Gagal Nafas, PSA/SH,

6 DS: Adanya sumber Resiko terhadap

DO: penularan dari penularan lewat

 DX Medis: Sepsis, MRSA kuman stapilokokus udara

Tanggal 5 Juli 2005:

 Kultur darah: ditemukan kuman

Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman

Stapilokokus Aeureus

 Kuman resisten terhadap semua

Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA dan MRSE

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder
terhadap retensi lendir
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area
alveolar
c. Perubahan pola makan berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan
ventilasi mekanik
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan
dengan adanya sumber penularan dari kuman
stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTE

9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Catat karakteristik bunyi nafas

selama jalan nafas efektif.  Catat refleks batuk dan lendir ya

Kriteria hasil:  Monitor status hidrasi untuk men

 Bunyi nafas bersih  Berikan humidifikasi pada jalan

 Secret berkurang atau hilang  Pertahankan posisi tubuh / ke

kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas
 Berikan cairan garam faaal ses
 yang lengket

 Berikan O2 sesuai kebutuhan tub

 Berikan fisioterapi dada

9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji status pernafasan

selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat  Kaji penyebab adanya penuru
Criteria hasil: ketidaknyaman dalam pernafasa

 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat,  Catat adanya sianosis

peningkatan kesadaran  Observasi kecenderungan hipoks

 BGA dalam batas normal  Berikan bantuan nafas dengan ve

 Bebas distres pernafasan  Kaji seri foto dada

 Awasi BGA / saturasi oksigen (S

9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji status gizi klien

selama 1x24 jam klien mempertahankan  Kaji bising usus

kebutuhan nutrisi  Hitung kebutuhan gizi tubuh ata

Criteria hasil:  Pertahankan asupan kalori den

 Laborat Hb, protein dalam batas normal perenteral sesuai indikasi

 Makanan dapat masuk sesuai dietnya  Periksa laborat darah rutin dan p

9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor ventilator terhadap peni

selama 1x24 jam klien bebas dari cidera  Observasi tanda dan gejala barot
selama ventilasi mekanik  Posisikan selang ventilator u

Criteria hasil: endotrakeal

 Tidak ada cidera pada pernafasan  Kaji panjang selang ET dan cata

 Pernafasan klien terkendali normal  Berikan antasida dan beta bloker

 Monitor terhadap distensi abdom

9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Evaluasi warna, jumlah, konsiste

 selama 1x24 jam infeksi nosokomial dapat  Tampung specimen untuk kultur

terkendali  Pertahankan teknik steril bila m

Criteria hasil: tangan steril)

 Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ganti sirkuit ventilator tiap 72 ja

 Leukosit dalam batas normal  Lakukan pembersihan oral tiap s

 Monitor tanda vital terhadap infe

 Pantau keadaan umum

 Pantau hasil pemeriksaan labora

 Berikan antibiotic amikin 1 gram

9/7/05 6 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pertahankan klien di ruang isola

selama 3x24 jam penularan tidak terjadi  Lakukan pemantauan alat dan ba

Criteria hasil:  Tempatkan tersendiri baju dan a

 Klien berada di kamar isolasi  Hindari kontak secara langsung

 Semua bahan dan alat yang dipakai klien yang dipakai klien

ditempatkan tersendiri  Berikan penkes terhadap keluarg

 Tersedianya baju khusus untuk perawat  Pantau hasil laborat kultur dan se

maupun pengunjung  Pakai sarung tangan, masker, da

tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN
JAM

9/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas 10/7/0

21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri S: -

 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir O:

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar  Ro

 Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi  Le

yang lengket  Po
 R: lendir dapat keluar lebih encer A:

24.00  Memberikan humidifikasi pada jalan nafas  Ma

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level P:

 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai  La

kebutuhan se
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300

05.00  Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk

 Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

07.00

9/7/05 2  Mengkaji status pernafasan 10/7/0

21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% S: -

 Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 O:

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru  Re

 Mencatat adanya sianosis C

24.00 R: tidak ada sianosis  Tid

 Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia A:

05.00 R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal  Ma

 Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik P:

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien  La

07.00 se

9/7/05 3  Mengkaji kebutuhan gizi klien 10/7/0

21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein S: -
24.00  Mengkaji bising usus klien O:
 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif  Di

05.00  Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi  Tid
perenteral sesuai indikasi  Re

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah  BU

07.00  Memantau hasil darah rutin dan protein A:Ma

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl P:Lan

seb

9/7/05 4  Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan 10/7/0

21.00 R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam S: -

 Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

24.00 R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma O:

 Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang  Tid

endotrakeal te

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET  Tid
terisi cukup  ET

05.00  Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang A:

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar  Ma
sama P:

 Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi  La

R: sukralfat 500 mg sudah masuk se

 Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

07.00

9/7/05 5  Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan 10/7/0

21.00 R: warna putih, lendir keluar 5 cc an S: -

 Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi O:
 Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung  Le
 tangan steril)  Te

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan  Ta

 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr n

R: obat masuk tidak ada alergi  Ku

 Melakukan pembersihan oral A:

24.00 R: mulut klien tampak bersih  Ma

 Memantau keadaan umum P:

R: KU lemah, kesadaran sopor  La

 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas se

05.00 R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

07.00

9/7/05 6  Mempertahankan klien di ruang isolasi 10/7/0

21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup S: -

 Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien

R: tempat yang tersedia sudah digunakan O:

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien  Kl
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus  Ba

 Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan  Ma

yang dipakai klien d

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan  Ke

24.00 tindakan m
 Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung  Ku
R: keluarga dapat memahami dan setuju. A:
  Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin  Ma

07.00 R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) P:

 Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan  La

tindakan keperawatan se

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI

2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN
JAM

10/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas 11/7/0

21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri S: -

 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir O:

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar  Ro

 Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi  Le

yang lengket  Po
R: lendir dapat keluar lebih encer

24.00  Memberikan humidifikasi pada jalan nafas A:

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level  Ma

 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai P:

kebutuhan  La
 R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 se

05.00  Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk

 Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

07.00

10/7/05 2  Mengkaji status pernafasan 11/7/0

21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% S: -

 Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 O:

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru  Re

 Mencatat adanya sianosis C

24.00 R: tidak ada sianosis  Tid

 Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia A: Ma

05.00 R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal P: La

 Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik seb

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

07.00

10/7/05 3  Mengkaji kebutuhan gizi klien 11/7/0

21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein S: -

24.00  Mengkaji bising usus klien O:

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif  Di

05.00  Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi  Tid

perenteral sesuai indikasi  Re

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah  BU
07.00  Memantau hasil darah rutin dan protein A: Ma
 R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl P: La

seb

10/7/05 4  Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan 11/7/0
21.00 R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam S: -

 Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma O:

24.00 R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma  Tid

 Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang te

endotrakeal  Tid
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET  ET

terisi cukup A:
05.00  Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang  Ma

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar P:

sama  La
 Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi se

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

 Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

07.00

10/7/05 5  Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan 11/7/0

21.00 R: warna putih, lendir keluar 5 cc an S: -

 Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi O:

 Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung  Le

tangan steril)  Te

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan  Ta

 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr n

R: obat masuk tidak ada alergi  Ku
 Melakukan pembersihan oral A:
24.00 R: mulut klien tampak bersih  Ma

 Memantau keadaan umum P:

R: KU lemah, kesadaran sopor  La

 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas se

05.00 R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

07.00

10/7/05 6  Mempertahankan klien di ruang isolasi 11/7/0

21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup S: -

 Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien O:

R: tempat yang tersedia sudah digunakan  Kl

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien  Ba

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus  Ma

 Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan d

yang dipakai klien  Ke

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan m

24.00 tindakan  Ku
 Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung A:

R: keluarga dapat memahami dan setuju.  Ma

 Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin P:
07.00 R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)  La

 Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan se
tindakan keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi