TRATAMIENTO DEL TDAH

TIPOS DE TRATAMIENTO MULTIMODAL

El tratamiento del TDAH debería ser multimodal e individualizado, teniendo en cuenta

al paciente y a su familia. El objetivo del tratamiento multimodal es disminuir los
síntomas al mismo tiempo que se reducen las complicaciones derivadas del trastorno
y el impacto negativo que puede tener en la vida de los pacientes y de su entorno.

El tratamiento multimodal del TDAH implica tres acercamientos:

– Tratamiento farmacológico
– Tratamiento cognitivo-conductual
– Tratamiento psicoeducativo (padres y profesores)
De ahí que el tratamiento multimodal también se conozca como tratamiento
combinado, ya que requiere varios enfoques y la implicación de diferentes
profesionales.

Según los resultados de los estudios realizados, el tratamiento farmacológico sería el

método más efectivo para reducir los síntomas nucleares del TDAH (déficit de
atención, hiperactividad e impulsividad)1, y el tratamiento psicológico (conductual y
psicoeducativo) ayudaría fundamentalmente a la mejoría de las funciones
ejecutivas2 (habilidades cognitivas como empezar tareas, organizarse, planificar
cosas…).
Y es que se ha demostrado que educar al paciente y a la familia sobre el trastorno,
adaptar el entorno a las necesidades de cada persona y mejorar las habilidades de
abordaje de los pacientes, padres y educadores, pueden ayudar a obtener buenos
resultados en el tratamiento del TDAH, cuando se combina con una intervención
farmacológica. 2

Un tratamiento individualizado
Como ya hemos señalado, el tratamiento del TDAH debe ser individualizado. ¿Qué
significa esto? Que el tratamiento no es estándar para todos los pacientes. Sino que
se debe adaptar a las necesidades de cada uno de ellos. Se debe valorar la intensidad
de los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, su contexto
familiar y social y/o si existen otros trastornos psiquiátricos comórbidos asociados.
Por ejemplo, según lo estipulado en la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños
y Adolescentes:

A) Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial en los

siguientes casos:
– los síntomas del TDAH son leves
– el TDAH tiene un impacto mínimo en la vida del niño
– existe discrepancia en la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o
entre los padres y profesores.
– el diagnóstico del TDAH es incierto.
– los padres no están de acuerdo con el tratamiento farmacológico.

B) Insiste en la importancia de la individualización en el tratamiento

psicoeducativo en los casos de TDAH con repercusión en el ámbito escolar. Centrado
en la enseñanza de habilidades y competencias académicas, que tengan en cuenta al
alumno, sus puntos fuertes y sus puntos a mejorar.

C) En cuanto a las recomendaciones relacionadas con el tratamiento farmacológico, la

Guía de Práctica Clínica indica en primer lugar que debe ser un profesional médico
adecuadamente cualificado y experto en TDAH quien plantee el tratamiento, y en
segundo lugar que se tenga en cuenta la edad del paciente, la gravedad de los
síntomas, la repercusión funcional de estos y las características y preferencias de la
familia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL TDAH

El tratamiento farmacológico del TDAH se remonta a 1937, cuando se observó que la

bencedrina (dextro y levoanfetamina en combinación) producía una mejoría significativa en
niños con comportamientos disruptivos. Desde entonces se ha probado la eficacia y seguridad
de otros agentes como tratamiento sintomático en el contexto de este trastorno, aunque los
psicoestimulantes siguen constituyendo, hasta el momento, el tratamiento de primera línea.
Los grupos farmacológicos utilizados, con mayor o menor eficacia, incluyen psicoestimulantes
antidepresivos y antihipertensivos (Tabla I)

FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES

Los psicoestimulantes son los fármacos más utilizados en psiquiatría infanto-juvenil y su uso en
la actualidad apenas es discutido, avalado por su eficacia y seguridad tras su introducción.
Constituyen el tratamiento de primera línea en el TDAH(3). Los efectos no deseables son
infrecuentes, habitualmente leves y transitorios, lo que los hace preferibles a otros
medicamentos indicados para este trastorno.

Los que más se han utilizados son el metilfenidato, la Danfetamina y la pemolina.

Aunque los psicoestimulantes se han mostrado seguros y eficaces en el tratamiento del TDAH,
en torno a un 30% de los niños y un 50% de los adultos no responden a ellos o no los
toleran(3,17). Disponemos de medicamentos para afrontar estas situaciones, algunos
conocidos ya desde hace tiempo y otros que aún se encuentran en fase de estudio.

POR EJM:

 Antidepresivos: aumentar la noradrenalina y la dopamina en la sinapsis,

neurotransmisores implicados en el TDAH.
 Atomoxetina: potente inhibidor de la recaptación de noradrenalina
 Agonistas alfa-adrenérgicos La clonidina y la guanfacina: La clonidina mejora la
actividad motora excesiva, La guanfacina tiene menos efectos sedativos que la
clonidina
 Otros agentes psicoactivos: nicotina y acetilcolina: Los receptores nicotínicos
cerebrales de la acetilcolina

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Una técnica que es utilizada en el manejo psicológico de los niños con TDAH, es el
abordaje cognitivo conductual .

“la terapia cognitivo-conductual implica enseñar a los niños estrategias de auto-

instrucción y de resolución de problemas, además de auto-monitoreo y auto-refuerzo.
Se enseña al niño una serie de instrucciones auto-dirigidas que deben seguir cuando
realizan una tarea. Estas instrucciones incluyen definir y comprender la tarea o el
problema, planificar una estrategia general para aproximarse al problema, enfocar la
atención en la tarea, seleccionar una respuesta o solución, y evaluar el desempeño”
(Barkley, 2006)

La Mtra. Aurora Jaimes, dentro del Taller Introducción de técnicas cognitivo

conductuales en el TDAH, señaló las diferentes estrategias aplicables desde este tipo
de intervención para apoyar desde diferentes ámbitos, el desarrollo de los niños con
TDAH (principalmente la casa y la escuela).

En el primer caso, el trabajo en casa, mencionó que las familias pueden participar de
forma individual o grupal, ya que la relación entre hermanos e incluso en la pareja
suele tener un efecto positivo.
Concretamente en el trabajo de las funciones ejecutivas, mismas que tienen una
afectación particular en el TDAH, se puede utilizar las siguientes estrategias:

-Establecer y elaborar un calendario de actividades en casa (apoyándose en elementos

gráficos), un reloj o alertas para inicio o término de cada actividad

-Jerarquizar la importancia de las tareas, espacio único y horario predeterminado,

-Manejar instrucciones claras y cortas,

-Mantener el contacto visual al hablarle,

-Evitar distractores,

-Comprobar la información recibida,

-Realizar las tareas escolares de acuerdo al nivel de alerta del niño (difícil a fácil)

-Enseñarle a reconocer y expresar sus emociones, y finalmente,

-El uso de juegos, lecturas y herramientas de apoyo para abordar el tema antes de
reaccionar o responder a situaciones sociales.

También, en el ámbito escolar las estrategias se abordaron de acuerdo a los tres

elementos esenciales del TDAH.

En primer caso, cuando prevalece la falta de atención:

-mantener contacto visual y físico con la persona, sentarlo cerca sin excluirlo del grupo

-dar énfasis a que el alumno se percate de sus materiales,

-preguntar que fue lo que se dijo y qué comprendió,

-revisión de tareas, establecer fechas límite y monitorear sus avances,

-establecer las consecuencias de no entregar los trabajos o tareas.

Si prevalece la hiperactividad:

-utilizar señales que indiquen que no puede hablar o lo contrario,

-establecer señales personales que le indiquen que debe permanecer sentando,

establecer un plan o encomendarle funciones que le permitan ponerse de pie.

La impulsividad requiere:

-Ofrecer la norma en forma escrita,

-Sentarlo junto a un compañero con buen comportamiento,

-Ofrecerle un espacio para que pueda trabajar de forma más cómoda, o indicarle la
mecánica del tiempo fuera.
Para finalizar, la Mtra. Jaimes también abarcó la utilización precisa de técnicas
conductuales como:

-El reforzamiento positivo y negativo

-Economía de fichas: Se trata de ofrecer al niño de manera simbólica una cantidad de

fichas que valore la conducta que se espera realice. De estar forma, de acuerdo a un
parámetro determinado, las fichas se intercambiaran por premios significativos que
pueden darse tanto en la escuela como en la casa.

-Técnicas aversivas: asociar a la conducta o acción que se requiera cambiar con algo
que al niño le resulte desagradable, para así deje de hacerlo

-Autocontrol; (anticipar consecuencias, análisis y evaluación de la conducta)

-Autoinstrucción; (“piensa en voz alta” o “párate y piensa”)

-Solución de problemas; (reconocimiento, control de impulsos, elaboración de planes

precisos de acción, y evaluar los resultados)

-El control emocional; (relajación, diálogo interno, asertividad, evaluación de la

intensidad de las emociones, entre otras) y por último;

-Habilidades sociales (role playing, amistad, deportividad, entre otras)

Las estrategias del tratamiento conductual consisten en entrenar a los padres en

tácticas de manejo de la conducta del niño, tales como la aplicación contingente del
reforzamiento o del castigo como consecuencia de las conductas adecuadas o
inadecuadas, respectivamente. Los refuerzos generalmente consisten en elogios,
privilegios o fichas. Los castigos generalmente consisten en la pérdida de la atención
positiva, de privilegios, de fichas o del refuerzo (Smith et al. 2006). Las consecuencias
deben ser proporcionadas en forma consistente, inmediata.

Finalmente, es importante considerar que si el niño requiere tratamiento

farmacológico este puede ser mayormente efectivo si se acompaña de una
intervención psicopedagógica. Por el contrario, optar por retirarlo cuando es necesario
podría hacer que el paciente no responda del modo esperado.

TRATAMIENDO PSICOEDUCATIVO DEL TDAH

La Psicoeducación reporta beneficios a nivel de autoestima, entendimiento del

trastorno, aceptación activa del trastorno y de sus limitaciones, mejora la motivación y
el interés por la terapia, y establece las bases del compromiso por parte del afectado y
su familia hacia la mejora terapéutica y personal.

Las asociaciones de afectados y familias de niños/as con TDAH, son una excelente
fuente de psicoeducación y grupos de apoyo para los niños y sus familias. En ellas se
les facilita la información acerca del trastorno, los recursos disponibles existentes,
conocen otros casos o situaciones similares y se recomiendan profesionales que
puedan tratar el trastorno de sus hijos como médicos, especialistas infanto-juveniles
psicólogos, psicopedagogos, especialistas terapéuticos, etc.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TDAH

Hay aspectos epidemiológicos sobre el TDAH aún controvertidos con diferentes datos según
los estudios. La existencia de una amplia variabilidad en los datos junto con cuestiones
históricas han favorecido que se cuestione el TDAH como entidad nosológica a pesar de ser
una entidad clínica reconocida desde hace tiempo (Taylor 2011). Las tasas de prevalencia
varían de unos estudios a otros, encontrándose la mayoría entre 1% a un 12% (Faraone et al
2003; Taylor et al 1991). Estas discrepancias en las tasas se han relacionado con varios
factores: definición del trastorno, criterios diagnósticos empelados (DSM o CIE), población de
estudio (general o clínica), métodos de selección de muestra, fuentes de información,
instrumentos de evaluación, definición de hiperactividad (dimensional o categórica), entorno
clínico y relacional de la población de estudio, factores neurobiológicos, psicosociales y
culturales (Faraone et al 2003; Narbona 2001; Taylor et al 1991) Las tasas de prevalencia en
población infantil varían entre 5 y 12% en población escolar americana y 1% en Reino Unido
(Biederman y Faraone 2005; Faraone et al 2003; Taylor et al 1991). El concepto de TDAH según
el DSM es más amplio que el diagnóstico más restrictivo del trastorno hipocinético de la CIE. La
amplia utilización de DSM en la investigación y su cada vez mayor influencia en la clínica llevó a
pensar que el diagnóstico estaba sobrestimado, con tasas mayores en US que en países
europeos. Una revisión incluyendo 50 estudios sobre la prevalencia universal del trastorno
siguiendo criterios DSM encuentra que las cifras del trastorno en US son similares a la de otros
países y confirma que el TDAH no es solo un trastorno predominante en US. Las cifras variaban
según el medio de evaluación y la población de estudio (Faraone et al, 2003). Si no se
consideran criterios de funcionalidad se sobreestimaba el trastorno. En este sentido un estudio
transversal británico de población general, entre 5 y 15 años, encontró una tasa total de TDAH
de 2’23% (niños 3’62% y niñas 0’85%), incluyendo criterios de alteración funcional lo que podía
afectar a que las cifras fueran más bajas (Ford et al (2003). El Estudio Nacional de Comorbilidad
en Adolescentes (n=10123) entre 13 y 18 años encuentra una prevalencia total de 8,7% que
disminuía a 4,2% al incluir criterios de disfunción (Merikangas et al 2010). Wolraich et al (1998)
mostraron también una disminución en la prevalencia del 16,1% a un 6-8% al incluir el
perjuicio funcional. El criterio de alteración funcional es fundamental, de forma que sujetos
que presenten una lista de síntomas de las clasificaciones no tienen por qué ser diagnosticadas
si su funcionamiento es adaptado.

Las tasas de TDAH también varían según el subtipo de TDAH considerado. El más frecuente
sería el combinado (60%), seguido del inatento (30%) y del HI (10%). En niñas las tasas de 59%,
27% y 7% respectivamente (Bierderman et al 1997; Biederman et al 1999). La edad de inicio
del trastorno corre en los primeros años de vida aunque el diagnóstico se realiza a edades
diferentes según el subtipo, siendo el más precoz el hiperactivo/impulsivo; después la
presentación combinada y la más tardía la de predominio intento, el inicio sería en general
similar. El DSM 5 incrementa la edad de inicio de los síntomas para el diagnóstico de TDAH a
los 12 años. El impacto de esta modificación no supondría un incremento significativo (0,1%)
en las tasas del diagnóstico (Polanczyk et al 2010). El género también influye en las tasas de
prevalencia, siendo más frecuente en varones, sobre todo en la infancia y disminuyendo hacia
la edad adulta. Las proporciones entre ambos sexos varían de un 3:1 en muestras
poblacionales a 8:1 ó 9:1 en muestras clínicas (Gaub y Carlson 1997; Arnold 1996; Szatmari et
al 1989). En un estudio naturalisitico en sujetos diagnosticados de TDAH en la clínica en 10
países europeos, las proporciones entre ambos géneros fueron 1:5, variando según el país
entre 1:3 y 1:16 (Tabla 1), explicadas por la falta de reconocimiento de niñas y también a las
prácticas de registro de prevalencia y procedimientos de derivación según países (Novick et al
2006). Las diferencias parecen ser menores a las consideradas históricamente y relacionadas
con cuestiones metodológicas de los estudios, debido en parte a las manifestaciones del TDAH
en las niñas. Estas presentan menos hiperactividad y agresividad, lo que lleva a que sean
derivadas con menos probabilidad a los servicios de salud (Biederman y Faraone, 2005).
Además los síntomas de inatención, más frecuentes en género femenino, pasan más
desapercibidos que los de hiperactividad e impulsividad. Esta presentación con más síntomas
de inatención en el género femenino puede generar confusión en cuanto a una ma,yor
frecuencia del TDAH inatento en las niñas que en los niños, cuando no es así. El TDAH es más
frecuente en niños que en niñas aunque se acorten las proporciones en el subtipo inatento
(2:1) o en muestras de edades posteriores (Biederman et al 2004, Faraone et al 2003,
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997) Otros factores que se han
relacionado con esas proporciones, serían el predominio de varones en las muestras de
investigación y en la nosología, las puntuaciones en las escalas de evaluación y las diferencias
en los sistemas diagnósticos (es más probable diagnosticar a las niñas, que presentan más
síntomas de inatención, según el DSM 5 que con la CIE 10, que es más probable que queden
por debajo del umbral de síntomas requeridos para el diagnóstico).

La prevalencia del TDAH también disminuye con la edad (Faraone et al 2006) y es frecuente la
presentación de consecuencias clínicamente significativas derivadas del trastorno. Los datos
publicados señalan la persistencia del TDAH en el adulto con variaciones en la manifestación
de los síntomas (Faraone et al 2006; Mick et al 2004). La literatura sobre la evolución del
trastorno en las niñas es aún escasa aunque los datos apuntan a que sería similar a los varones
con manifestaciones clínicas diferentes (Biederman et al 2004) Desde el punto de vista social
se ha señalado una mayor prevalencia de TDAH en niveles sociales bajos y en entornos con
factores adversidad psicosocial, así como la asociación en la evolución y comorbilidad a largo
plazo TDAH (Biederman y Faraone, 2005). La prevalencia del TDAH en relación a la condición
étnica es un aspecto aún controvertido en la actualidad. Hasta qué punto la repercusión
funcional está en función del niño y del contexto en el que crece. El entorno cultural es un
aspecto importante en el reconocimiento del trastorno y en determinar la prevalencia real. Los
comportamientos socialmente tolerados pueden influir también en el diagnóstico. La
aplicación de criterios de forma consistente en diferentes grupos étnicos llevaría a tasas de
prevalencia similares (Taylor 2010; Canino et al 2008; Dwivedi y Banhatti, 2005) Con el objetivo
de aclarar los datos epidemiológicos sobre el trastorno y la influencia de la metodología en la
variabilidad de los resultados de los estudios Polanczky et al (2007) llevan a cabo una revisión
sistemática de los datos sobre la prevalencia del TDAH en la infancia y la adolescencia. Realizan
un análisis de meta regresión de 102 estudios con un total de 171.756 sujetos de todo el
mundo. La prevalencia total del TDAH basada en los datos de todos los estudios fue de 5.3%.
La tasa en niños fue de 6.48% y en adolescentes de 2.74%. La prevalencia en Norteamérica
(6.2%) y Europa (4.6%) no fueron significativamente diferentes, sí en otros continentes como
Africa (8.5%) Sudamerica (11.8%). La variabilidad se explicaba sobre todo por los distintos
criterios diagnósticos (DSM-IV o CIE-10) empleados y de repercusión funcional requerido en
algunos estudios, no por la localización geográfica. Recientemente han confirmado estos
resultados en una revisión de 135 estudios de este mismo grupo, en la que no encuentran
evidencia de que exista un incremento en la prevalencia del trastorno en las tres últimas
décadas. La variabilidad de los datos se explicaría por cuestiones metodológicas de los
estudios, no relacionadas con zona geográfica, confirmando la universalidad del trastorno
(Polanczyk et al, 2014)

prevalencia total del TDAH basada en los datos de todos los estudios fue de 5.3%. La tasa en
niños fue de 6.48% y en adolescentes de 2.74%. La prevalencia en Norteamérica (6.2%) y
Europa (4.6%) no fueron significativamente diferentes, sí en otros continentes como Africa
(8.5%) Sudamerica (11.8%). La variabilidad se explicaba sobre todo por los distintos criterios
diagnósticos (DSM-IV o CIE-10) empleados y de repercusión funcional requerido en algunos
estudios, no por la localización geográfica. Recientemente han confirmado estos resultados en
una revisión de 135 estudios de este mismo grupo, en la que no encuentran evidencia de que
exista un incremento en la prevalencia del trastorno en las tres últimas décadas. La
variabilidad de los datos se explicaría por cuestiones metodológicas de los estudios, no
relacionadas con zona geográfica, confirmando la universalidad del trastorno (Polanczyk et al,
2014)