Clase 2 inmuno S3- Anemia hemolíticas

Antígenos solubles están en la superficie de los eritrocitos, los mecanismos de destrucción del eritrocito es por medio de
anticuerpos, si nosotros recordamos cual es el mecanismo de acción de los anticuerpos: un anticuerpo reconoce un antígeno,
lo marca, esto produce una opsonización, activa el complemento que produce lisis, llama macrófagos (que tienen Fc-R; que
lo tienen casi todas, pero una importantísima, que son las NK, que cuando se encuentran a una célula marcada la lisa; esto
se llama citotoxicidad dependiente de anticuerpos) o puede ser que un LtCD8+ lo reconozca y produce lisis. Esto es
hipersensibilidad tipo 2.

Ahora con los eritrocitos

Cuando hablamos de las anemias hemolítica autoinmune, hay 2 tipos de anticuerpos que producen hemólisis:

 IgM (frío): está es pentamérica (o sea es muy grande), como es pentamérica, puede aglutinar varias células y como
son complejos muy grandes, este tipo de anemias ocurre en el espacio Intravascular, porque como son complejos
muy grandes no pueden salir de los vasos. como tiene montones de brazos, activa más fácilmente al complemento,
entonces el paciente tiene anemia y como es hemólisis IV se van a poder pigmentos en la orina. Estos anticuerpos
tienen otra característica y es que reaccionan a temperaturas más bajas, por eso se llaman anemias hemolíticas por
anticuerpos fríos. Los antígenos usualmente son azúcares en la superficie del eritrocito que son los I/i. Estas
pueden ser inducidas por micoplasmas, Epstein-Barr.
 IgG (cálidos): es un monómero, chiquito, entonces se puede salir del vaso sanguíneo y marcar a los eritrocitos en
órganos como el bazo, entonces en el bazo tenemos estos montones de células fagocíticas del sistema inmune
equipadas con su Fc-R, que reconocen al determinante antigénico del eritrocito y lo fagocitan, pero la fagocitosis
usualmente no ocurre de un solo, sino que los van mordiendo y por eso en estas se pueden encontrar esferocitos.
Se va a encontrar esplenomegalia, citotoxicidad dependiente de anticuerpos, lisis por linfocitos CD8 (que actúan por
granzimas, caspasas y perforinas). Como es un monómero, si los anticuerpos están muy separados entre ellos, no
van a activar al complemento por eso aquí hay menos activación del complemento. Estos reaccionan a temperatura
centra, órganos internos, caliente, el bazo, verdad, por eso estos son reacción de anticuerpos calientes y los
antígenos que están en la superficie de la célula son proteínas (grupo Rh, transportadores de quimioquinas,
moléculas de adhesión, Duffy).
 Casos muy muy raros pueden estar mediados por IgA: esta es como la vía de las calientes.
 Como estas son enfermedades autoinmunes, para que ocurra esto tengo que tener:
o mala tolerancia
o fracaso en la modulación
o genes: polimorfismo+ factor ambiental que lo desencadena
o la consecuencia de esto es un sistema inmune reactivo a lo propio
 ya que saben todo esto, lo que necesito de entrada es una CPA (que muestra los antígenos) a CD4+, que activan a
las células B (que es respuesta Th2). Entonces ahora que ya se estimuló a los linfocitos B, el px va a producir IgG y
eso quiere decir que le queda para el resto de su vida, la memoria inmunológica.
 Prueba de Coombs (DAT) se utiliza para Dx de estas anemias hemolíticas, la hay directa e indirecta:
o Directa: tengo mis eritrocitos, los lavan y si el px tiene hemólisis asumimos que los eritrocitos están cubiertos
de anticuerpos, entonces se le ponen anticuerpos en contra del anticuerpo y se le ponen otros anticuerpos
que marcan complemento. Entonces si yo detecto que mi px tiene anticuerpos pero que no activan al
complemento, ¿Qué anticuerpos son esos? Son IgG. Entonces si el px lisa las células con activación del
complemento va a ser IgM, o sea, fría.
o Indirecta: este se hace adhiriendo el suero de otro paciente, entonces a los eritrocitos le pone el suero de
otro px, luego al suero del otro px le pone los anticuerpos y ya mira qué le sale.

Hipersensibilidad tipo 2

 Incompatibilidad sanguínea (donador-receptor)

o Receptor sensibilizado a antígenos eritrocitarios del donador
 o Si yo tengo positivo para un antígeno X, el sistema inmune no hace una respuesta en pocos antígenos, por
la tolerancia, pero sí hace en contra de un antígeno Y (por decir un nombre), es el principio de la anemia
hemolítica por incompatibilidad de grupo, entonces si yo tengo un grupo sanguíneo que es B, quiere decir
que tiene un antígeno que es B, quiere decir que en una persona san ano hace anticuerpos anti-B, pero sí
hace en contra de A; si una persona que es grupo sanguíneo A, quiere decir que tiene antígeno A en su
superficie (quiere decir que no hace anti-A) y anticuerpos anti-B. si una persona es del grupo AB (son
codominantes), quiere decir que tiene antígeno A y que tiene antígeno B, no puede hacer ni anti-A ni anti-
B. y si es antígeno O, va a hacer anti-A y anti-B.
o Además, hay otros grupos, un grupo muy inmunogénico es el grupo de Rh (antígeno D), si la persona tiene
antígeno quiere decir que es positivo y si no pues es negativo para Rh.
o Recordemos que nosotros ya nacemos con anticuerpos propios, que son los IgM, entonces si nos ponen
sangre que no es, vamos a responder a ello a la primera.
o Entre más trasfusiones reciba, más sensible se va haciendo el px a esa sangre y puede llegar a formar IgG
contra la sangre trasfundida por los antígenos de grupos menores. Aquí la hemólisis no es tan severa como
para el Rh.
 Anemia hemolítica del Recién nacido
o Madre sensibilizada a antígenos eritrocitario del feto
o Si la madre es Rh-, en el primer parto tiene IgM contra el Rh del feto, pero como va a estar expuesta al
antígeno D del primer bebé, va a empezar a hacer IgG entonces para el siguiente parto ya por la placenta
pasa IgG y atacan al feto y se produce Hidrops fetalis. (IgM no puede pasar la placenta, IgG sí)
 El tx para evitar esto es ponerle a la mamá anticuerpos anti-D, entonces como anda el factor D
dando vueltas por toda la circulación de la mamá entonces los Ac que le pusimos en suero bloquean
los sitios antigénicos del factor D, y así el sistema inmune de la madre nunca los va a ver, entonces
no queda sensibilizada y esto hay que hacerlo cada parta. Esto se le pone a la mamá en el momento
del parto.
 Anemia hemolítica autoinmune
o Respuesta autorreactiva del sistema inmune

Introducción:

 Grupo sanguíneo
o Locus genético que especifica un antígeno en la superficie celular.
 >20 sistemas de grupos sanguíneos
o 200 variantes génicas
 En cada sistema
o Dos o más fenotipos o grupos sanguíneos
 ABO: A, B, AB, O
 Un individuo con un grupo sanguíneo puede reconocer eritrocitos con grupos sanguíneos alogénicos y producir
anticuerpos en contra de ellos.
 Los anticuerpos naturales reaccionan a eritrocitos extraños sin sensibilización previa. (los IgM)
 Algunos antígenos son muy inmunogénicos. (como el Rh)

Sistema ABO

 Eritrocitos y otros tejidos

 Localizados en unidades de azúcares de las glicoproteínas
 Estructura del epítopo
o Establecido por genes que codifican las enzimas que transfieren los azúcares terminales al esqueleto del
carbohidrato.
 Lo que determina la diferencia de grupo es solo el azúcar que se le pone a la cadena de la superficie celular.
 Sensibilización al antígeno
 o Sin contacto previo con eritrocitos
o Por contacto con epítopos idénticos: microorganismos (la microbiota puede ayudar a generar tolerancia
porque muchos de los azúcares que tenemos los compartimos con estos microrganismos)
 Frecuente con ABO

Rhesus

 Causa mayor de hemólisis en el RN

 Antígeno:
o Proteína de membrana de 30kDa expresada en la superficie del eritrocito
o Dos loci
 RhD (es el más potente y como es proteico va a evocar una respuesta IgG)
 RhCcEe

Grupos menores:

 Sensibilización por exposición previa

 Sistema MN
o Expresado en la región N-terminal glicosilada de la glicoforina A
 Sistema Ss
o Antígeno en la glicoroforina B
 Otros antígenos con variación alélica
o Antígeno Kell: endopeptidasa de zinc
o Duffy: receptor de Quimioquinas (DARC)
o Variantes de DAF
 Uno le puede poner a un px sangre compatible ABO o compatible Rh una vez, es posible que no haya mucha
compatibilidad por grupos menores y se sensibiliza, estos grupos son responsables por reacciones menores porque
no son tan antigénicos, se produce hemólisis pero es poquita, como es IgG (porque requiere de sensibilización
previa, o sea, memoria) va a ser hemólisis extravascular, estos px son por los que los van a llamar en la madrugada
y les van a decir: hola, mire, este px con leucemia se siente mal, tiene fiebre, le duele la cintura y le duele la cabeza,
esto es porque tiene una reacción inmune a un grupo menor, entonces si es un grupo menor le baja un poquito el
conteo a la sangre, le baja la fiebre y se le da algo para el dolor.

Mecanismo de enfermedad

 IgM
o ABO transfusión
 Aglutinación
 Activación de complemento
 Hemólisis intravascular
 IgG (otros grupos)
o Menos aglutinación que IgM
o Eritrocitos marcados
 Fagocitosis en hígado y bazo
 Consecuencia
o Ictericia y anemia
o Reacción severa: lisis mediada por complemento
 Shock
 Necrosis tubular aguda

Incompatibilidad materno-fetal

 Antígeno involucrado con mayor frecuencia= Rhesus D (RhD)

  Destrucción de eritrocitos fetales por IgG materna in útero
o Requiere sensibilización previa
 otros grupos causantes de AHRN
o Kell (antígeno K)
o Menos frecuentes (9%)
 Antígeno más débil
 La forma de evitar esto es poniéndole a la madre
anticuerpos en contra del factor D. Ya que se hace esto, se
ha disminuido la que es por el Rh, pero han aumentado las
que son por grupos menores.

Anemia hemolítica autoinmune

 Anemia causada por anticuerpos en contra de antígenos

eritrocitarios propios
o Destrucción del eritrocito
o Compensación inadecuada
 Epidemiología:
o 1-3/100000/año
o Cualquier edad (niños es autolimitada)
o Idiopática
o Asociación
 Inmunodeficiencias primarias
 Síndrome proliferativo autoinmune
 Clasificación: es según la temperatura de reactividad de los anticuerpos
o Por anticuerpos fríos
 15% de AHA
 Reacciona con antígenos a menos de 37°
 En invierno: exposición del eritrocito en la circulación periférica, a temperaturas menores
de 30°.
 Adulto mayor
 IgM
 Específicos para grupo sanguíneo
 Antígeno: grupo ABO (glicosilación incompleta del polisacárido central)
 Grado de activación de complemento (C3)
 Determina la severidad de anemia
o Necrosis periférica por microtrombos vasculares causados por activación de
complemento en la periferia
 No hay remoción por Fc en bazo e hígado
 Temperatura central
 Hemoglobinuria paroxística nocturna
 Activación de complemento a temperaturas frías
 Niños
o Posterior a infección (IRS agente no identificado)
o Por anticuerpos calientes
 IgG: reacción con antígenos a 37° (usualmente Rh)
 reacciona con diversos epítopos (policlonal)
 C, E, D
 Depuración acelerada de eritrocitos
  FcR
o Fagocitosis (bazo)
 Lisis por complemento
o Menos frecuentes
 50%
 Mononucleosis, LES, hepatitis autoinmune, SIDA, enfermedades linfoproliferativas (linfoma
linfocítico)
 Respuesta Th2
 Producción de anticuerpos
o Mixtas
 5%
 Anticuerpos fríos y calientes
 IgG e IgM
 Idiopática o secundaria
 Subcategoría (según la causa)
o Idiopática
o Secundarias: (las más famosas son LES, Sx. antifosfolípido, Sx de Evans)
 Infección, Neoplasia, Enfermedad autoinmune (LES, AR)
o Fármacos

Anemia hemolítica inducida por fármacos

 1/millón
 Historia de dos semanas después del inicio del fármaco
 Fármaco en superficie del eritrocito: 1
 Complejo inmune en la superficie del eritrocito: 2
 Fármaco inductor de pérdida de tolerancia: 3
 Lisis por complemento

Manifestaciones: AHA

o Insidioso…meses
o Por anemia
o Reticulocitos
o Ictericia y coluria 60%
o Esplenomegalia 20%
o Severo: fiebre, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, taquicardia, angor, fallo cardíaco

Pruebas de laboratorio

 Prueba de antiglobina directa (Coombs)

o Identifica anticuerpos en contra de la
superficie del eritrocito

Terapia:

 Glucocorticoides
o Respondedores: 2/3
o Remisión completa 20%
 Inmunosupresores
o Anticuerpos monoclonales= Anti CD20= RITUXIMAB
 Esplenectomía: respondedores: 2/3