MAKALAH LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

TUMOR WILM’S

OLEH :

I GUSTI AYU SELVIA YASMINI (183222911)

MADE SURYA MAHARDIKA (183222920)
NI LUH PUTU EKA RASNUARI (183222931)
NI KADEK SINTHA YULIANA SARI (183222923)
NI WAYAN NIA ARDITYA SARI (183222948)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2018
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah memberikan rahmat
dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu menyelesaikan makalah laporan
pendahuluan asuhan keperawatan ini tepat pada waktunya. Adapun makalah ini merupakan
salah satu tugas dari keperawatan anak II.

Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan dari berbagai
pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai bantuan dari semua pihak yang telah
memberi kami bantuan dukungan juga semangat, buku-buku dan beberapa sumber lainnya
sehingga tugas ini bias terwujud. Oleh karena itu, melalui media ini kami sampaikan ucapan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan jauh dari kesempurnaan
karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang kami miliki. Maka itu kami dari
pihak penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik yang dapat memotivasi saya agar dapat
lebih baik lagi dimasa yang akan datang.

Om Santih, Santih, Santih Om

Denpasar, 29 September 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................................... i
DAFTAR ISI .........................................................................................................................................ii
BAB I...................................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ................................................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................. 1
1.3 Tujuan ..................................................................................................................................... 2
BAB II .................................................................................................................................................... 3
PEMBAHASAN ................................................................................................................................... 3
A. KONSEP PENYAKIT .................................................................................................................. 3
2.1 Pengertian ............................................................................................................................... 3
2.2 Etiologi .................................................................................................................................... 3
2.3 Klasifikasi ............................................................................................................................... 4
2.4 Manifestasi Klinis .................................................................................................................. 5
2.5 Patofisiologi ........................................................................................................................... 6
2.6 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................................ 7
2.7 Penatalaksanaan ..................................................................................................................... 8
B. Konsep Dasar AsuhanKeperawatan.......................................................................................... 23
1. Pengkajian ............................................................................................................................ 23
2. Diagnosa Keperawatan ....................................................................................................... 27
3. Intervensi Keperawatan ...................................................................................................... 28
4. Implementasi ........................................................................................................................ 33
5. Evaluasi ................................................................................................................................. 33
BAB III ................................................................................................................................................. 34
PENUTUP............................................................................................................................................ 34
3.1 Kesimpulan .......................................................................................................................... 34
3.2 Saran ..................................................................................................................................... 34
BAB IV ................................................................................................................................................ 35
STUDI KASUS ................................................................................................................................... 35
1. Pengkajian ............................................................................................................................ 35
2. Analisa Data ......................................................................................................................... 42
3. Diagnosa Keperawatan ....................................................................................................... 43
4. Intervensi Keperawatan ...................................................................................................... 45
5. Implementasi ........................................................................................................................ 46
6. Evaluasi ................................................................................................................................. 51
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................... 53

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor (Neoplasma) adalah pertumbuhan baru jaringan yang tidak terkontrol

dan progresif. Tumor dan kanker dapat diakibatkan oleh faktor genetika atau
diwariskan kecenderungan genetika untuk karsinogen mungkin disebabkan oleh
rapuhnya gen-gen regulator, kerentanan terhadap inisiator dan promotor, kesalahan
enzim pengoreksi atau gagalnya sistem imun. Kecenderungan genetik kita dapat
positif atau negatif terhadap tumor dipengaruhi oleh berbagai pengalaman prilaku
dan lingkungan (kamus kedokteran dorland)
Salah satu contoh tumor akibat genetik ini adalah tumor wilms, tumor wilms
adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat, terbentuk dari unsur
embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum usia lima tahun
Tumor wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak dan terjadi
dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras, dengan
indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun. Gambaran
tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomaly congenital, yang
paling umum adalah anomaly urogenotal (4,4%), hemihipertrofi (2,9%), dan aniridia
sporadic (91,1%).

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada makalah ini yaitu sebagai berikut :

a. Apa definisi dari penyakit tumor wilm’s?
b. Apa saja etiologi dari penyakit tumor wilm’s?
c. Apa saja klasifikasi dari penyakit tumor wilm’s?
d. Bagaimana patofisiologi dari penyakit tumor wilm’s?
e. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit tumor
wilm’s?
f. Bagaimana penatalaksanaan untuk penyakit tumor wilm’s?
g. Bagaimana pathway penyakit tumor wilm’s?

1
 h. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit tumor
wilm’s?

1.3 Tujuan

Adapun tujuan pada makalah ini yaitu sebagai berikut :

a. Untuk mengetahui defisini dari tumor wilm’s
b. Untuk mengetahui etiologi dari tumor wilm’s
c. Untuk mengetahui klasifikasi dari tumor wilm’s
d. Untuk mengetahui patofisiologi dari penyakit tumor wilm’s
e. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit
tumor wilm’s
f. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan untuk penyakit tumor wilm’s
g. Untuk mengetahui pathway penyakit tumor wilm’s
h. Untuk mengetaui konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit
tumor wilm’s

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP PENYAKIT

2.1 Pengertian

Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah tumor ganas ginjal yang tumbuh dari sel
embrional primitive di ginjal. Tumor Wilms biasanya ditemukan pada anak-anak
yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih
besar atau orang dewasa. Tumor Wilms merupakan tumor ganas intra abdomen yang
tersering pada anak-anak dan tumbuh dengan cepat (progesif).
Tumor wilms adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat,
terbentuk dari unsur embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum usia lima
tahun (Kamus Kedokteran Dorland).
Tumor wilms adalah tumor padat intra abdomen yang paling sering dijumpai
pada anak. Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari ginjal, biasanya muncul
sebagai massa asimtomatik di abdomen atas atau pinggang. Tumor sering ditemukan
saat orang tua memandikan atau mengenakan baju anaknya atau saat dokter
melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak yang tampak sehat.(Basuki,2011).

2.2 Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik. Tumor

wilms berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu, seperti :
1. WAGR syndrome:
Kelainan yang mempengaruhi banyak sistem tubuh diantaranya
1. Aniridia – bayi lahir tanpa iris mata
2. Genitourinary malformation
3. Retardasi mental
Orang dengan sindrom WAGR memiliki kemungkinan 45 sampai 60
persen untuk bisa terjadi tumor Wilms, bentuk kanker ginjal yang langka.
Jenis kanker ini paling sering didiagnosis pada anak-anak namun terkadang
3
 terlihat pada orangdewasa.
2. Deny-Drash Syndrome
Sindrom ini menyebabkan kerusakan ginjal sebelum umur 3 tahun dan sangat langka.
Didapati perkembangan genital yang abnormal. Anak dengan sindrom ini berada
dalam resiko tinggi terkena tipe kanker lain, selain Tumor Wilms.
3. Beckwith- Wiedemann Syndrome
Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi dari bayi normal, lidah yang besar,
pembesaran organ –organ.
Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat
tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan
tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis
untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu.
Beberapa kasus disebabkan karena defek genetik yang diwariskan dari orang tua.
Ada dua gen yang ditemukan mengalami defek yaitu Wilms Tumor 1 atau Wilms
Tumor 2. Dan juga ditemukan kelainan mutasi di kromosom lain.
Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang
juga menderita Tumor wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat
keturunan yang berbeda dengan kasus Tumor bilateral.Sekitar 7-10% kasus Tumor
wilms diturunkan secara autosomal dominan.

2.3 Klasifikasi

a. Penyebaran tumor wilms menurut TMN sebagai berikut :

1. T : Tumor primer
a) T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 80cm
b) T2 : Unilateral permukaan > 80cm
c) T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan
d) T4 :Bilateral
2. N : Metastasislimfa
a) N0 : Tidak ditemukan metastasis
b) N1 : Ada metastasis limfa
3. M : Metastasisjauh
a) M0 : Tidak ditemukan
b) M+ : Ada metastasis jauh

4
2. The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi lima stadium tumor Wilms, yaitu:
a) Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat
direseksi dengan lengkap.
b) Stadium II
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal
yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor
masih dapat di reseksi dengan lengkap.
c) Stadium III
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar,
peritoneum, dll.
d) Stadium IV
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak, tulang.

2.4 Manifestasi Klinis

Keluhan utama biasanya hanya benjolan perut, jarang dilaporkan adanya nyeri
perut dan hematuria, nyeri perut dapat timbul bila terjadi invasi tumor yang menembus
ginjal sedangkan hematuria terjadi karena invasi tumor yang menembus sistim
pelveokalises. Demam dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terdapat protein
tumor dan gejala lain yang bisa muncul adalah:
1. Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-
pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan
yang akan merangsang pelepasan renin atau tumor sendiri mengeluarkan renin.
2. Anemia
3. Penurunan berat badan
4. Infeksi saluran kencing
5. Malaise
6. Anoreksia
7. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti
aniridia, hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental

5
2.5 Patofisiologi

Tumor Wilm’s ini terjadi pada parenkim ginjal. Tumor tersebut tumbuh
dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral. Pertumbuhan tumor
tersebut akan meluas atau menyimpang ke luar renal. Mempunyai gambaran khas
berupa glomerulus dan tubulus yang primitif atau abortif dengan ruangan bowman
yang tidak nyata, dan tubulus abortif di kelilingi stroma sel kumparan.
Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian di
invasi oleh sel tumor. Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih
atau keabu-abuan homogen, lunak dan encepaloid (menyerupai jaringan ikat).
Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan di katakan
sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal dengan di lakukan
palpasi.
Wilms Tumor seperti pada retinoblastoma disebabkan oleh 2 trauma mutasi
pada gen supresor tumor. Mutasi pertama adalah inaktivasi alel pertama dari gen
suppressor tumor yang menyangkut aspek prozigot dan postzigot. Mutasi kedua
adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik.
Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel
blastema ginjal dan epitel glomerolus dengan dugaan bahwa sel precursor kedua
ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor. Ekspresi WT1 meningkat
pada saat lahir dan menurun ketika ginjal telah makin matur.WT1 merupakan
onkogen yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2
alel telah dapat menimbulkan Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosom 11p15
tetap terisolasi tidak terganggu.
Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel, blastema
dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik
tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam dua kelompok, yaitu tumor risiko
rendah (favourable), dan tumor risiko tinggi (unfavourable)
Munculnya tumor Wilm’s sejak dalam perkembangan embrio dan akan
tumbuh dengan cepat setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau
pembuluh vena renal dan menyebar ke organlain.

6
2.6 Pemeriksaan Penunjang

Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di
abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau makroskopik memberi
kesan tumor ginjal.
4. IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises
(perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna
untuk mengetahui fungsi ginjal.
5. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya
metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien
dengan tumor Wilms bilateral
6. Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat
membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan
pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.
USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan
sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami
pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan
menampakkan area yang echoteksturheterogenus.
7. CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor wilms.
Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intra renal yang biasanya
menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel; penentuan perluasan
tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal
yang lain. Pada gambar CT-Scan Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun
dengan massa di abdomen.
8. CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan metastasis hepar
multiple. CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis
hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.
9. Magnetic Resonance Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan informasi
penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior
termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akan
memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) dan hiperintensitas (high
densityintensity)
10.Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang
menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH)
7
 meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Urinalisis juga
dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga
terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan
metastasis di hepar dapat menunjukkan abnormalitas pada analisaserum.

2.7 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan tumor wilms adalah mengusahakan penyembuhan dengan

komplikasi dan morbiditas serendah mungkin.Biasanya dianjurkan kombinasi
pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.Dengan terapi kombinasi ini dapat
diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara klinis tumor masih berada dalam
stadium dini dan ginjal di sebelah kontra lateral normal, dilakukan
nefrektomiradikal.
Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan. masing- masing
jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah menyingkirkan tumor dan
memberikan kemoterapi atau terapi radiasi yang sesuai. Apabila tumor besar maka
pembedahan definitive mungkin harus di tunda sampai kemoterapi atau radiasi
selesai.Kemoterapi dapat memperkecil tumor dan memungkinkan reaksi yang
lebih akurat dan aman.

1. Penatalaksanaan Medis:
a. Farmakologi
1) Kemoterapi
Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat
kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat
sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan
mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.
Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan
penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika
diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah
untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor
sehingga lebih midah direseksi total.
Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan
8
 tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan
siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa
DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya
sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak
terjadi.
a) Aktinomisin D
Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima
hari berturut-turut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis
total tidak melebihi 500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan
vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah.
b) Vincristine
Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam
satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2
mg/m2). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat
iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian
secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena
jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai
obat tunggal dapat menyebabrelaps.
c) Adriamisin
Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius,
diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari
berturut-turut.Dosis maksimal 250 mg/m2.obat ini tidak dapat melewati
sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis.
Dapat dikombinasi dengan AktinomisinD.
d) Cisplatin
Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m2/hari selama
lima hari berturut-turut.
e) Cyclophospamide
Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 – 1800 mg/m2/hari
secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300mg/m2/hari.

9
2. NonFarmakologi
1) Pembedahan
a) Keperawatan perioperatif
Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin mendapat obat
kemoterapi kardiotoksik, maka mereka harus diperiksa oleh ahli onkologi
dan di izinkan untuk menjalani operasi.Mereka perlu menjalani pemeriksaan
jantung yang menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor
wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel
tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan sebuah gulungan di
bawah sisi yang terkena.Seluruh abdomen dan dada dibersihkan.
b) Hasil akhir pada pasienpascaoperatif
Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai
dengan lesi.Gambaran histologik lesi merupakan suatu indicator penting
untuk prognosis, karena gambaran tersebut menentukan derajat
anaplasia.Anak yan histologiknya relative baik.Maka memiliki prognosis
baik.Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memilii
prognosis buruk.Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-masing
anak, karena terapi yang lebih sedikit menghasilkan kualitas hidup yang
lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya.
Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah
dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe
retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah
hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan.Pada pembedahan perlu
diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup
tinggi.Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut
harus diangkat.
2) Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat
mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan
paru.Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang
termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV.Jika ada sisa
tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi.Radioterapi dapat jugadigunakan untuk
metastase ke paru, otak, hepar sertatulang.

10
2. PenatalaksanaanKeperawatan
1. Meredakan kecemasan yang dihadapi pasien dankeluarga
2. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit,
prognosis, dan kebutuhanpengobatan.
3. Mengalihkan rasa nyeri yang dihadapipasien
4. Melakukan kompres untuk menurunkan suhupasien
5. Membantu aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu
dengan adanya tumordiperut
6. Melakukan pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan
pasien

B. PATHWAY
Kelainan genetika

Proliferasi patologik blastema

Tubuli dan glomerulus tidak berdifusi

dengan baik saat kehamilan

tumbuh sel embrional primitif ginjal

blastema renalis di janin

Tumor Wilm

11
 tumor belum menembus kapsul ginjal tindakan operasi

berdiferensiasi

pre op post op

tumor menembus kapsul ginjal kurang pengetahuan inkontinuitas

jaringan

berdiferensiasi
Ggn fungsi ginjal
khawatir
laserasi
Menembus kapsul ginjal
Nyeri
Akut

Penurnan Eritropoetin
Ansietas Resiko
Tumor
Penekanan pada Infeksi
mendesak gaster
ginjal
Eritrosit menurun

Anemia
Merangsang N
Vagal
Nyeri Suplai O2 & nutrisi
Akut
Rasa mual
Metabolisme menurun

Anoreksia ATP menurun

Intake kurang Kelemahan

12
Defisit nutrisi Intoleran Aktivitas
B. Konsep Dasar AsuhanKeperawatan

1. Pengkajian
Penting dilakukan Pengkajian terhadap Klien secara holistik (Biologis,
Psikologis,Social dan Spiritual ) untuk mendapatkan data yang lengkap dan
sistematis. Adapun metode yang dapat dipakai dalam Proses Pengkajian
yaitu :
a. Status kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
2) Status kesehatan masa lalu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat kehamilan dan kelahiran
5) Riwayat imunisasi
b. Pola kebutuhan dasar
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penata laksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
Komponen:
a. Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,
b. alasan kunjungan dan harapan,
c. gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang dilakukan:
1) Kepatuhan terhadap pengobatan
2) Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan
3) Penggunaan obat resep dan warung,
4) Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan
frekuensi (misal : rokok, alkohol)
5) Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko
timbulnya penyakit
6) Gambaran kesehatan keluarga
2. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan

23
 menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah / penyembuhan kulit,
akanan kesukaan.
Komponen:
a. Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)
b. Tipe dan intake cairan
c. Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang
mempengaruhi makan dan nafsu makan
d. Penggunaan obat diet
e. Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi
f. Penggunaan suplemen makanan
g. Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
h. Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal)
i. Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
j. Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit
sensori,penurunan mobilitas)
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit.
Komponen :
a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk
miksi
c. Gambaran pola BAB, karakteritik
d. Penggunaan alat bantu
e. Bau bdn, Keringat berlebih,lesi & pruritus
4. Aktivitas-Latihan
Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi.
Komponen:
a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga
b. Aktivitas saat senggang/waktu luang
c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri
dada,palpitasi,nyeri pada tungkai, gambaran dalam pemenuhan ADL : Level
Fungsional (0-IV), Kekuatan Otot (1-5)
5. Tidur-Istirahat
Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.

24
 Komponen:
a. Berapa lama tidur dimalam hari
b. Jam berapa tidur-Bangun
c. Apakah terasa efektif
d. Adakah kebiasaan sebelum tidur
e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur
6. Kognitif-Persepsi
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman,
persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan.
Komponen:
a. Kemampuan menulis dan membaca
b. Kemampuan berbahasa
c. Kemampuan belajar
d. kesulitan dalam mendengar
e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
f. Bagaimana visus
g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri
i. Apakah merasa nyeri(Skala dan karaketeristik)
7. Persepsi Diri – Konsep Diri
Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga
diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri.
Komponen:
a. Bagaimana menggambarkan diri sendiri
b. Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri
c. Apa hal yang paling menjadi pikiran
d. Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana gambarannya
8. Peran – Hubungan
Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya.
Komponen:
a. Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama)
b. Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas?
c. Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling keterikatan
d. Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik

25
 e. Bagaimana keadaan keuangan
f. Apakah mempunyai kegiatan sosial?

9. Seksualitas – Reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi. Komponen:
a. Apakah kehidupan seksual aktif
b. Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
c. Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks
d. Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/ menopause
riwayat kehamilan, masalah terkait dengan haid
10. Koping – Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem
pendukung. Komponen:
a. Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam bbrp thn terakhir
b. Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan?efektif?
c. Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai
sekarang?
d. Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
e. Adakah penggunaan obat/zat tertentu
11. Nilai – Kepercayaan
Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup.
Komponen:
a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan
b. Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa yang akan datang
c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh
d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup? gambarkan

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi
Pengamatan secara seksama setatus kesehatan Klien dari kepala sampai kaki.
Pada Klien dengan yang mungkin akan ditemukan antara lain:
a. Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu) pada daerah pipi dan
hidung.
b. Lesi dan kebiruan di ujung jari akibat buruknya sirkulasi dan hipoksia

26
 kronik
c. Lesi berskuama di kepala, leher dan punggung, pada beberapa penderita
ditemukan eritema atau sikatrik.
d. Luka-luka di selaput lender mulut atau pharing.
e. Dapat terlihat tanda peradangan satu atau lebih persendian yaitu
pembengkakan, warna kemerahan dan rentang gerak yang terbatas.
f. Perdarahan sering terjadi terutama dari mulut atau bercampur urina (urine
kemerahan)
g. Gerakan dinding thorak mungkin tidak simetris atau tampak tanda – tanda
sesak (Napas cuping hidung,Retraksi supra sterna, bahkan
intercostals,apabila terdapat ganguan organ paru)
2) Palpasi
Pemeriksaan dengan meraba klien :
1. Sklerosis, yaitu terjadi pengencangan dan pengerasan kulit jari-jari
tangan
2. Nyeri tekan pada daerah sendi yang meradang
3. Oedem mata dan kaki, mungkin menandakan keterlibatan ginjal dan
hipertensi

3) Perkusi
Pemeriksaan pisik dengan mengetuk bagian tubuh tertentu; untuk
mengetahui Reflek, atau untuk mengetahui kesehatan suatu organ tubuh
misalnya : Perkusi organ dada untuk mengetahui keadaan Paru dan jantung.
4) Auskultasi
Pemeriksaan pisik dengan cara mendengar, biasanya menggunakan alat
Stetoskup, antara lain untuk mendengar denyut jantung dan Paru-paru.

2. Diagnosa Keperawatan
a. PRE OP
1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. D. 0056 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

suplai oksigen
3. D.0019 Defisit Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolisme, kehilangan protein dan penurunan

27
 intake
4. D. 0080 Ansietas (orang tua) berhubungan dengan kurang pengetahuan
b. POST OP
1. D. 0077 Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. D. 0141 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

3. Intervensi Keperawatan

a. PRE OP
No NDX NOC NIC
1 Nyeri akut  Pain level Paint Management
berhubungan dengan  Pain control 1. Lakukan pengkajian secara
efek fisiologis dari  Comfort level komperhensif
neoplasia 2. Observasi reaksi non verbal
Kriteria Hasil : dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
(tahu penyebab nyeri, terapeutik
mampu menggunakan 4. Evaluasi pengalaman nyeri
teknik non farmakologi masa lampau
untuk mengurangi nyeri, 5. Evaluasi bersama pasien dan
mencari bantuan) tim kesehatan lain tentang
 Melaporkan bahwa nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan dimasa lampau
menggunakan 6. Bantu pasien dan keluarga
manajement nyeri dengan menemukan dukungan
 Mampu mengendalikan 7. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (skala, intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, kecahayaan,
nyeri) kebisingan

 Menyatakan rasa nyaman 8. Pilih dan lakukan penanganan

setelah nyeri berkurang nyeri (farmakologi, non
farmakologi, dan interpersonal)
9. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi

28
 10. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Monitor penerimaan pasien
tentang manajeen nyeri
2 Intoleransi aktivitas  Energy Conservation 1. Observasi keadaan umum pasien
berhubungan dengan (konservasi energi) 2. Bantu pasien untuk

ketidakseimbangan  Activity Tolerance (toleransi mengidentifikasi aktivitas yang

aktivitas) mampu dilakukan
antara suplai dan
 Self Care : ADLs (perawatan 3. Bantu untuk mengidentifikasi
kebutuhan oksigen
diri : ADL) aktivitas yang disukai
Kriteria Hasil : 4. Bantu klien dan keluarga untuk
 Mampu melakukan aktivitas membuat jadwal latihan di waktu
sehari-hari secara mandiri luang
 Vital sign dalam rentang 5. Kolaborasi dengan tenaga
normal rehabilitasi medic dalam
 Mampu berpindah dengan merencanakan program terapi
atau tanpa bantuan alat yang tepat
 Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat
3 Defisit Nutrisi :  Nutritional Status : Nutrition Management
Kurang dari  Nutritional status : food 1. Kaji adanya alergi makanan
Kebutuhan and fluid intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
berhubungan dengan  Nutritional status : nutrient untuk menentukan jumlah
peningkatan intake kalori dan nutrisi yang
kebutuhan  Weight control dibutuhkan pasien
metabolisme, Kriteria Hasil : 3. Berikan substansi gula
kehilangan protein  Adanya peningkatan BB 4. Ajarkan pasien bagaimana
dan penurunan intake sesuai dengan tujuan membuat catatan makanan
 BB ideal sesuai dengan harian
tinggi badan 5. Onitor jumlah nutrisi dan
 Mampu mengidentifikasi kandungan kalori
kebutuhan nutrisi 6. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

29
  Tidak ada tanda – tanda 7. Nutrition Monitoring
malnutrisi 8. BB pasien dalam batas normal
 Menunjukkan peningkatan 9. Monitor adanya penurunan BB
fungsi pengecapan dari 10. Monitor tie dan jumlah aktivitas
menelan 11. Monitor turgor kulit
 Tidak terjadi penurunan 12. Monitor kekeringan, rambut
BB yang berarti kusam, dan mudah patah
13. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
4 Ansietas (Orang Tua)  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
berhubungan dengan  Anxiety level kecemasan)
kurangnya pengetahuan  Coping 1. Gunakan pendekatan yang
tentang penyakit dan menyenangkan
prosedur pembedahan Kriteria Hasil : 2. Nyatakan dengan jelas
 Klien mampu harapan terhadap perilaku
mengidentifikasi dan pasien
mengungkapkan gejala 3. Jelaskan semua prosedur dan
cemas apa yang dirasakan selama
 Mengidentifikasi, prosedur
mengungkapkan, dan 4. Pahami perspektif pasien
menunjukkan teknik terhadap situasi stress
untuk mengontrol cemas 5. Dorong keluarga untuk
 Vital sign dalam batas menemani anak
normal 6. Dengarkan penuh perhatian

 Postur tubuh, ekspresi 7. Dorong pasien

wajah, bahasa tubuh, dan mengungkapkan perasaan,

tingkat aktivitas ketakutan, persepsi

menunjukkan 8.  Intstruksikan pasien

berkurangnya menggunakan teknik
kecemasan. relaksassi

30
 b. POST OP

No NDX NOC NIC

1 Nyeri berhubungan  Pain level Paint Management
dengan terputusnya  Pain control 1. Lakukan pengkajian secara
kontinuitas jaringan  Comfort level komperhensif
2. Observasi reaksi non verbal
Kriteria Hasil : dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
(tahu penyebab nyeri, terapeutik
mampu menggunakan 4. Evaluasi pengalaman nyeri
teknik non farmakologi masa lampau
untuk mengurangi nyeri, 5. Evaluasi bersama pasien dan
mencari bantuan) tim kesehatan lain tentang
 Melaporkan bahwa nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan dimasa lampau
menggunakan 6. Bantu pasien dan keluarga
manajement nyeri dengan menemukan dukungan
 Mampu mengendalikan 7. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (skala, intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, kecahayaan,
nyeri) kebisingan

 Menyatakan rasa nyaman 8. Pilih dan lakukan penanganan

setelah nyeri berkurang nyeri (farmakologi, non
farmakologi, dan interpersonal)
9. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
10. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Monitor penerimaan pasien
tentang manajeen nyeri

31
2 Resikoinfeksi  Immune Status Infection Control
berhubungan dengan  Knowledge : infection 1. Bersihkan lingkungan setelah
adanya luka operasi control dipakai pasien lain
 Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil : 4. Instruksikan pengunjung untuk
 Klien bebas dari tanda mencuci tangan saat
dan gejala infeksi berkunjung dan setelah
 Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan
penularan penyakit, pasien
faktor yang 5. Gunakan sabun anti mikroba
mempengaruhi penularan untuk cuci tangan
serta pelaksanaannya 6. Cuci tangan sebelum dan
 Menunjukkan sesudah tindakan keperawatan
kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarug tangan
mencegah timbulnya sebagai pelindung
infeksi 8. Pertahankan lingkungan aseptic

 Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat

batas normal 9. Berikan terapi antibiotic bila

 Menunjukkan perilaku perlu

hidup sehat
Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi iskemik dan local
2. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
3. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
4. Inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
5. Inspeksi luka / insisi bedah

32
 6. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
7. Dorong masukan cairan
8. Dorong istirahat
9. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep

4. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahapan perencanaan. Jenis tindakan pada implmentasi ini
terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan/kolaborasi dan tindakan
rujukan/ketergantugan. Implementasi tindakan keperawatan disesuikan dengan
rencana tindakan keperawatan.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu
masalah.(Meirisa, 2013).Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.

33
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tumor ginjal adalah massa abnormal yang berkembang di ginjal. Tumor Ginjal
terbentuk ketika sel tumbuh terlalu cepat dalam ginjal. Biasanya, sel yang lebih tua mati dan
diganti oleh sel baru. Ketika proses ini berjalan kacau, sel-sel tua tidak mati, dan sel-sel baru
tumbuh ketika mereka tidak dibutuhkan, membuat tumor. Faktor resiko lainnya antara lain :
kegemukan, hipertensi, lingkungan kerja, dialisa, faktor genetik. Penatalaksanaan medis bagi
penderita tumor ginjal yaitu : nefrektomi, hormonal, imunoterapi, radiasi Eksterna,
sitostatika.
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan Tumor Wilm’s akan
menentukan untuk kelansungan hidup anak, mengingat masalah yang komplex yang dapat
terjadi pada anak dengan Tumor Wilm’s. Oleh karena itu perawat harus memiliki
keterampilan, kompetensi, dan pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan
penyakit Tumor Wilm’s. Sehingga dapat menentukan diagnosa yang tepat sehingga nantinya
angka kesakitan dan kematian dapat ditek

3.2 Saran

Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan kondisi

pasien, begitu pula dengan pasien nefrotik sindrom pada anak. Maka diharapkan bagi seorang
perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam lagi akan
perkembanagan penyakit nefrotik sindrom sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan
yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak yang belum terpenuhi

34
 BAB IV
STUDI KASUS

Seorang anak laki-lakibernama (An.UFC) berusia 4 tahun diantar oleh ibunya ke Rumah
Sakit X pada tanggal 23 Oktober 2017 dengan keluhan sakit pada perut saat telentang, sakit
seperti ditusuk-tusuk, sesak, mual dan tidak nafsu makan. Pasien post kemoterapi tanggal
28September 2017. Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2017.

1. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : An. UFC
Usia : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Alamat : Madiun
Agama : Islam
Diagnosa : Tumor Wilm’s dan Efusi Pleura
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Ibu
Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas
a. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sakit pada perutnya, dan dada
sesak jika telentang, sakit seperti tertusuk-tusuk, terdengar suara meringis
kesakitan, anak U tidak nafsu makan, mual setelah makan. Anak U sudah menjalani
program terapi kemoterapi Doxorubicin 20mg yang pertama pada tanggal 28
September 2017. Program kemoterapi dilakukan 2 minggu sekali. Pasien terpasang
O2 nasal kanul 3lpm.

35
2. Status kesehatan masa lalu
Pada bulan Juni 2017 anak permah terjatuh kesandung kaki sendiri dirumahnya dengan
posisi tengkurap, anak U menangis dan pucat, anak mengeluh sakit kemudian orang tua
membawa anak U ke bidan terdekat dan dikasih obat paracetamol. Kesokan harinya anak
mengeluh sakit perutnya, anak U mengeluh tidak bisa BAK dan BAB, ibu membawanya
kedukun pijat setelah itu anak U bisa BAK 1x, sore harinya perut anak U semakin
membesar dan orang tua langsung membawanya ke Rumah Sakit Panti Waluyo Madiun
dan dilakukan USG diperoleh hasil limfa bocor dan di RS tersebut dilakukan operasi
kemudian rawat inap selama 4 hari hingga akhirnya sembuh dan pulang kerumah. 2 bulan
kemudian ibu mengatakan anak U mengeluh sesak dan perutnya membesar, kemudian
orang tua membawanya ke Rumah Sakit Caruban Madiun untuk diperiksa hasil rontgen
thoraks diperoleh efusi pleura masif kiri, anak dilakukan operasi karena adanya efusi
pleura pada tanggal 4 september. Setelah 2 minggu operasi anak mengalami sakit
dibagian pinggangnya, dan disertai perut anak membesar akhirnya dokter RS
Caruban meminta keluarga untuk merujuk anak U ke RSUD dr. Moewardi.
3. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien
4. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur. Pada
trimester I mengalami hiperemesis gravidarum. Selama hamil ibu tidak ada demam,
tidak pernah minum obat-obatan yang tidak dianjurkan bidan, hanya obat penambah
darah dan obat sakit kepala sekali-kali, tidak pernah mendapatkan radiasi, tidak
merokok, tidak minum alkohol dan jamu-jamuan. Pasien lahir cukup bulan,
spontan, tidak ada penyulit dan langsung menangis.
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap
Umur < 7 hari : HB 0
Umur 1 bulan : BCG, Polio I
Umur 2 bln : DPT / HB I, Polio II
Umur 3 bln : DPT / HB II, Polio III
Umur 4 bln : DPT / HB III, Polio IV
Umur 9 bln : Campak

36
b. Pola kebutuhan dasar
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengnggap bahwa kesehatan sangatlah penting dalam kehidupannya,
oleh karena itu apabila sakit maka akan segera diobati berobat ke dokter praktek
mandiri atau ke rumah sakit. Ibu mengatakan tidak pernah membeli obat-obatan di
warung. Keluarga tidak pernah membeli obat jika tidak menggunakan resep dokter.
Ibu mengatakan An.U tidak memiliki alergi obat maupun makanan
2. Pola nutrisi metabolik
Keluarga pasien mengatakan jenis makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayuran
seperti : bayam, wortel, kangkung, kol, dll. lauk seperti : tahu, tempe, daging dan
ikan dan buah-buahan kadang susu. Minum sedikit-sedikit setiap harinya. Pasien
tidak mampu menghabiskan satu porsi makanan yang disediakan.
3. Pola eliminasi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB dan BAK pasien. Pasien
BAB 1 kali/hari pada pagi hari dan BAK sebanyak 4 kali dalam sehari
4. Pola aktivitas
Pasien mudah lelah dan setelah beraktivitas berat, contohnya lari atau jalan cepat.
5. Pola kognitif dan persepsi
Pada saat pengkajian pasien dalam kondisi sadar, dapat berkomunikasi dengan baik,
dapat mendengar dan melihat secara normal.
6. Pola persepsi dan konsep diri
Keluarga pasien pasrah dan sabar menerima cobaan dari Allah SWT dan yakin
bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya
7. Pola tidur dan isitrahat
Keluarga mengatakan pasien biasanya tidur 11 jam dalam satu hari, tidur siang
selama 2 jam (14.00-16.00) dan tidur malam selama 9 jam (22.00-07.00). Sejak
sakit pasien mengeluh tidak bisa tidur karena sakit perut dan sesak nafas. Sakit yang
dirasakan hilang timbul, pasien biasa tidur miring kiri untuk mengurangi sakit, skala
nyeri 5(0-10)
8. Pola peran- hubungan
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti anak seusianya, misalnya bermain
karena pasien mudah lelah dan sesak. Namun masih dapat berkomunikasi.
9. Pola reproduktif –seksualitas
Pasien belum terlalu paham tentang pola reproduktif - seksualitas

37
 10. Pola toleransi stress-coping
Untuk menghadapi semua ini keluarga selalu mendukung pasien agar semangat
untuk sembuh
11. Pola nilai kepercayaan
Biasanya aktivitas ibadah pasien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat
kelelahan dan sesak
STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Bicara : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Status tumbuh sesuai usia

c. Pemeriksaan fisik
A Keadaan Umum KU : Lemas
Kesadaran COmposmentis
B Tanda Vital S : 36,2 ºC,
HR : 120 x/menit,
RR : 35x/ menit

C Antropometri
Berat badan 10 Kg
Panjang/Tinggi Badan 94 cm
IMT 11,31
Percentile 10/11,31x 100% = 88,41%
Interpretasi Gizi Sedang
D Kulit Sawo matang , kering
Turgor kulit : < 2 detik
Suhu : 36,2ºC Tekstur : kering
Lesi/Benjolan : tidak ada benjolan dan lesi
Capilary refill : kembali dalam 3 detik
E Mata Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-, hematom
palpebra +/-
Telinga Simetris kanan kiri, fungsi pendengaran baik,
tidakterdapat serumen pada telinga.
F Rambut dan Kuku
a. Rambut Warna : hitam, Distribusi : merata
b. Kulit Kepala Kebersihan : tidak kotor, Kualitas : tidak
rontok

38
 c. Kuku Tidak berminyak, plak tidak bersisik
Warna merah muda, CRT kembali dalam 3 detik
G Kepala
Inspeksi Bentuk kepala ; mesochepal
Kesimetrisan wajah (Simetris), mata tampak
sayu
Palpasi Terasa massa solid ukuran 4x4cm, nyeri
tekan (-)
H Hidung dan Sinus Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
secret, tidak
ada tanda-tanda sinusitis, tidak ada nyeri
tekan.
I Mulut
Bibir Warna kehitaman, simetris
Bibir kering
Tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan
Gigi gusi, pertumbuhan gigi tidak merata.
Membran mukosa kering
Membran Mukosa Warna merah muda, lidah bersih.
Lidah
J Leher
Bentuk Simetris
Trakea/tiroid Pembesaran KGB (-) terasa masa diregio
colli
sinistra 5cm, konsistensi keras, immobile
ROM Rom aktif, tidak ada hambatan gerak
K Dada
Inspeksi Tampak regio hemithorak sinistra, terpasang
selang WSD pada dada sinistra
Palpasi Fermitus sulit dinilai
Perkusi Sonor pada lapang paru kanan
Auskultasi Vesikuler
L Jantung
Inspeksi Dada depan dan samping simetris, letak
apeks pada ICS 5
Palpasi Apikel impuls teraba
Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar, Redup
Auskultasi S1/S2 sama, reguler, lup/dup tidak ada
bunyijantung tambahan
M Abdomen
Inspeksi Umbilikus Distended
Auskultasi Bising usus 13x/menit
Perkusi Hepar dan lien sulit dikaji
Palpasi Tidak terkaji
N Genitalia
Perempuan Distribusi rambut -
Pubis Tidak ada lesi
Vagina

39
O Anus & Rektum Tidak ada kemerahan , tidak ada hemoroid ,
tidak ada lesi, terdapat lubang anus, tidak ada
pembengkakan
P Ekstremitas
Ekstremitas Atas Kedua lengan lurus dan simetris
Jumlah jari 10
ROM : aktif
Kekuatan Otot 5/5
Ekstremitas Bawah Lutut simetris ( Ya ), Tungkai Lurus ( Ya )
ROM : aktif
Kekuatan Otot 5/5

Program Terapi
Nama Obat Dosis Rute
- Infus D5 ¼ NS 4ml/jam IV
- CefoperazoneSulbactam 700mg/12jam IV
- Vit C 100mg/24jam P.O
- Asam Folat 1mg/24jam P.O
- Zinc 20mg/24jam P.O
- Vit B Complex 1tab/24jam P.O
- Vit E 100g/24jam P.O
- Paracetamol 150mg/ klp P.O

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Thoraks PA ( 13 Oktober 2017)
Klinis : Efusi Pleura
Foto thoraks AP (Asimetris, Kurang Inspirasi)
- Cor : besar dan bentuk normal
- Paru : tampak opasitas di hemitoraks kiri mendorong mediastimun Kekanan
- Sinus costopherinicus kanan tajam kiri tertutup opasitas
- Hemidiaphragma kanan normal kiri tertutup opasitas
- Trakhea terdorong kekanan
- Sistema tulang baik
Kesimpulan : efusi pleura masif kiri
2. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus (FNAB) (20 Oktober 2017)
Makroskopis : -
Mikroskopis : Sel-sel bulat berukuran kecil yang tersusun berkelompok sebagian
tersebar. Sel-sel dengan sitoplasma sedikit. Inti dengan kroma granulasi sebagian
dengan nukleoli prominen, didapatkan bagian kelompokan sel-sel yang membentuk

40
 struktur tubular. Latar belakang : eritrosit merat, limfosit, leukosit PMN.
Kesimpulan : FNAB massa renal : didapatkan sel ganas.
3. Pemeriksaan Marker Biopsi USG (20 Oktober)
Klinis : Wilm’s Tumor
USG Guilding :
Flank area sinistra :
Tampak massa tumor, solid, lobulated, dengan komponen jaringan nekrotik, jarak dari
subkutan +/-2 cm. Dilakukan guiding, jarum masuk di masa tumorpadat.
Kesimpulan : Tumor di flank area sinistra.
4. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 23 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10 g/dL 10.8-12.8 Low
Hematokrit 18 % 35 – 43 Low
Leukosit 5.7 ribu/ul 5.5 – 17.0 Normal
Trombosit 80 ribu/ul 150 – 450 Low
Low
Eritrosit 1.85 juta/ul 3.90-5.30
Index Eritrosit
MCV 97.2 um 80.0 – 96.0 High
MCH pg 28.0 – 33.0 High
33.9
MCHC g/dl 33.0 – 36.0 Normal
34.9 High
RDW 19.9 % 11.6 – 14.6
High
HDW 4.0 g/dl 2.2 – 3.2 Normal
MPV 10.1 fl 7.2 – 11.1 Normal
PDW 62 % 25 – 65
-
Gol darah A - -
HITUNG JENIS
1.70 % 0.00 – 4.00 Normal
Eosinofil
0.00 % 0.00 – 1.00 Normal
Basofil
79.20 % 29.00 – 72.00 High
Netrofil Low
10.30 % 36.00 – 52.00
Limfosit High
7.30 % 0.00 – 5.00
Monosit
1.50 % - -
LUC/AMC
Kimia Klinik Low
mg/dl 0,3 – 0,7
Creatinine 0.2 Normal
mg/dl <48
Ureum 28

41
2. Analisa Data
Masalah
No Data Fokus Etiologi Keperawatan
1 DS : pasien mengatakan Nyeri Akut
sakit, sakit bertambah
saat posisi terlentang. Tumor Wilm
Sakit seperti ditusuk-
tusuk pada perut, Skala 4, Tumor belum
datang hilang timbul menembus kapsul
ginjal
DO :
- Pasien terlihat meringis
menahan sakit Berdiferensiasi
- Pasien tampak
memegang perut Tumor menempus
menahan sakit kapsul ginjal
- Pasien terlihat tidur
miring kiri
- N : 120 x/menit, Penekanan pada
- RR : 35x/ menit ginjal
- Hasil FNAB massa
renal : didapatkan sel
ganas Nyeri akut

2 DS : Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan
Tumor Wilm
perutnya sakit

DO : Tumor mendesak gaster

- Pasien tampak lemas
- Pasien makan habis ½
porsi Merangsang N
- Antropometri Vagal
BB : 10 kg
TB : 94cm Rasa mual
IMT: 11,31
Percentile : 10/11,31x
100% = 88,41%, Gizi Anoreksia
Sedang
- Hb : 10 mg/dl Intake kurang
- Pasien tampak Pucat

Defisit nutrisi

42
 3 DS : Pasien mengatakan Intoleransi Aktivitas
sesak Tumor Wilm

DO :
Disfungsi ginjal
- Pasien tampak lemah
- Pasien terlihat bedrest
- Aktivitas pasien Penurunan
dibantu oleh keluarga Eritropoetin
- Terpasang Oksigen
Nasal canul 3 lpm
- RR : 35x/ menit Penurunan eritrosit
- Hb: 10 g/dl
Anemia
- Eritrosit 1,85
Suplai O2 & nutrisi ke
jaringan menurun

Metabolisme menurun

ATP menurun

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis ditandai dengan Pasien mengatakan
sakit, sakit bertambah saat posisi terlentang. Sakit seperti ditusuk-tusukpPada perut,
Skala 5, datang hilang timbul. Pasien tampak meringis, S=36,20C, RR= 35x/menit, N =
120x/menit.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai kebutuhan oksigen
ditandai dengan pasien mengatakan sesak, Pasien tampak lemah, Pasien terlihat
bedrest,Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm,
RR : 35x/ menit, Hb: 10 g/dl, Eritrosit 1,85
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan intake ditandai dengan Pasien tampak
lemas Pasien makan habis ½ porsi, BB : 10 kg, TB : 94cm, IMT: 11,31, Hb : 10 mg/dl,
Pasien tampak Pucat.

43
 Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji keadaan umum dan TTV
keperawatan diharapkan nyeri 2. Kaji skala nyeri pada klien
pada pasien dapat berkurang 3. Kaji lokasi pada nyeri
dengan KH: 4. Ajarkan tehnik no farmakologi (distraksi)
- Nyeri dalam batas normal (0-3) 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
menggunakan wongbaker
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
- Klien tampak rileks
2. Intoleren Setelah diberikan asuhan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan.
Aktivitas keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
diharapkan kemampuan fisik,psikologi dan social.
Kriteria Hasil : 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai
- Berpartisipasi dalam 4. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan
aktivitas fisik tanpa disertai program terapi yang tepat, jika memang diperlukan
peningkatan tekanan darah, 5. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan
nadi dan repirasi jarak aktifitas.
- Mampu melakukan aktivitas 6. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan cukup
sehari-hari(ADLs) secara
mandiri
- Tanda tanda vital normal
(pernapasan : 21-30x/menit,
nadi : 105kali/menit)

44
 - Mampu berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat
- Sirkulasi status baik
(Kadar O2 dalam retang normal
: 97-100%)

3 Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Kaji adanya alergi makanan
diharapkan defisit nutrisi dapat 3. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
diatasi, dengan 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan ke ahli gizi)
Kriteria Hasil : 5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Adanya peningkatan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
nafsu makan yang dibutuhkan pasien
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Tidak ada tanda
terjadinya malnutrisi
4. Intervensi Keperawatan

45
5. Implementasi
Hari/tanggal No implementasi Evaluasi formatif paraf
diagnosa
Senin, 23 1,2,3  Mengobservasi keadaan umum Pasien tampak sesak, keadaan umum lemas, Suhu :
oktober
pasien dan tanda-tanda vital pasien 36,2, Respirasi : 35x/menit, Nadi : 120x/menit,
2017
Saturasi oksigen : 97%, menggunakan nasal kanul
3lpm.

3 Tinggi badan : 94cm, Berat badan : 10kg, IMT = 11,31

Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang

 Mengukur status antopomerti pasien Klien mengatakan perut sakit, dirasakan saat
( tinggi badan, berat badan, IMT) telentang, sakit seperti ditusuk, skala nyeri 5, nyeri
1
hilang timbul. Klien tampak meringis dan memegang
perutnya
 Mengkaji skala nyeri pada pasien
Mengajak pasien untuk membaca buku cerita anak-anak
1 untuk mengalihkan perhatian pasien dari nyeri.
Pasien kooperatif.
 Mengajarkan teknik relaksasi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
(distraksi) untuk mengurangi nyeri

46
3 alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan,
 Menanyakan adanya alergi pada
maupun binatang
makanan, minuman, obat,
maupun binatang kepada
Pengambilan specime darah (+), hasil (+)
keluarga pasien Darah Lengkap :
1,2
 Kolaborasi dengan analis Hb : 10 gr/dl, Ht : 18%, WBC : 57.000/ul, Eritrosit:
kesehatan untuk pengambilan 1,85
specimen darah
Keluarga kooperatif. Pasien tampak makan biskuit

3 dan susu
Keluarga mengatakan pasien hanya mampu
mengahabiskan ½ porsi makanan, 5 potog kecil buah
 Anjurkan pada keluarga klien untuk
pepaya, kurang lebih 100ml air
pemberian asupan makanan sedikit
tapi sering
 Monitor intake makanan pasien Obat masuk (+), alergi (-), terpasang nasal kanul
3lpm.
1,2,3

 Delegatif dalam pemberian Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+)

2 therapy
Pasien dan keluarga mengatakan pasien suka bermain
sepak bola dan meggambar.
 Membantu pemenuhan kebutuhan
ADL pasien

47
  Mendiskusikan kegiatan yang
disukai pasien dengan keluarga

Selasa, 24 1,2,3  Mengobservasi keadaan umum Pasien tampak sesak, keadaan umum lemas, Suhu :
oktober pasien dan tanda-tanda vital pasien 36,5, Respirasi : 33x/menit, Nadi : 118x/menit,
2017 Saturasi oksigen : 97%, menggunakan nasal kanul
3lpm.

1  Mengkaji skala nyeri pada pasien Klien mengatakan perut sakit, dirasakan saat
telentang, sakit seperti ditusuk, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul. Klien tampak meringis dan memegang
perutnya

1  Mengajarkan teknik Mengajak pasien untuk membaca buku cerita anak-anak

relaksasi
(distraksi) untuk mengurangi nyeri
 Anjurkan pada keluarga klien untuk
3 pemberian asupan makanan sedikit
tapi sering
 Monitor intake makanan pasien
dan menonton kartununtuk mengalihkan perhatian
pasien dari nyeri. Pasien kooperatif.
Keluarga kooperatif. Pasien tampak makan roti tawar
dan susu
Keluarga mengatakan pasien hanya mampu
mengahabiskan ½ porsi makanan, puding, kurang
lebih 100ml air

 Delegatif dalam pemberian Obat masuk (+), alergi (-), terpasang nasal kanul
1,2,3 therapy 3lpm.

48
  Membantu pemenuhan kebutuhan Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+)
2 ADL pasien
 Mendiskusikan kegiatan yang Memfasilitasi pasien melakukan aktivitas yang
disukai pasien dengan keluarga disukai (menggambar). Keluarga membawakan buku
gambar dan pensil untuk pasien dari rumah.Keluarga
mengatakan pasien ingin bermain diluar.
Keluarga mengerti, pasien kooperatif
 Menganjurkan pasien untuk istirahat
cukup

Rabu, 25 1,2,3  Mengobservasi keadaan umum Pasien tampak sesak, keadaan umum lemas, Suhu :
oktober pasien dan tanda-tanda vital pasien 36,5, Respirasi : 34x/menit, Nadi : 120x/menit,
2017 Saturasi oksigen : 98%, menggunakan nasal kanul
3lpm.

Klien mengatakan perut sakit, dirasakan saat

telentang, sakit seperti ditusuk, skala nyeri 4, nyeri
1
hilang timbul. Klien tampak meringis dan memegang
 Mengkaji skala nyeri pada pasien perutnya. Klien mengatakan lebih nyaman tidur
miring kanan/kiri.

Mengajak pasien untuk membaca buku cerita anak-anak

1 dan menonton kartun untuk mengalihkan perhatian
pasien dari nyeri. Pasien kooperatif.

 Mengajarkan teknik relaksasi Keluarga kooperatif. Pasien tampak makan puding

(distraksi) untuk mengurangi nyeri dan susu
Keluarga mengatakan pasien hanya mampu
3
mengahabiskan ½ porsi makanan, 3 potong buah

49
  Anjurkan pada keluarga klien untuk pepaya, kurang lebih 100ml air
pemberian asupan makanan sedikit
tapi sering Obat masuk (+), alergi (-), terpasang nasal kanul
 Monitor intake makanan pasien 3lpm.
1,2,3

 Delegatif dalam pemberian Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+)

therapy
2 Memfasilitasi pasien melakukan aktivitas yang
disukai (menggambar). Keluarga membawakan buku
 Membantu pemenuhan kebutuhan gambar dan pensil untuk pasien dari rumah.
ADL pasien Keluarga mengerti, pasien kooperatif
 Mendiskusikan kegiatan yang
disukai pasien dengan
Tinggi badan : 94cm, Berat badan : 10kg, IMT = 11,31
Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang
3  Menganjurkan pasien untuk istirahat
cukup

 Mengukur status antopomerti pasien

( tinggi badan, berat badan, IMT)

50
6. Evaluasi
Tgl Nomor Evaluasi sumatif paraf
diagnosa
25 / 1 S = Pasien mengatakan perut masih sakit, sakit dirasakan saat telentang, rasa sakit seperti ditususk, skala nyeri 4
10/ O = Pasien tampak meringis, pasien lebih sering tidur miring kanan/kiri, S : 36.50C, N : 120x/menit, RR :
2017
34x/menit, Sat O2 : 98%
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
Kaji skala nyeri
Ajarkan teknik relaksasi
Delegatif pemberian terapi
25 / 2 S = Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
10/ O = Pasien tampak lemas, S : 36.50C, N : 120x/menit, RR : 34x/menit, Sat O2 : 98%, nasal kanul 3lpm, Hb :
2017
10gr/dl, ADL dibantu keluarga, pasien tampak bedrest
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
Kaji keadaan umum
Bantu pasien mengidentifikasi dan melakukan kegiatan yang disukai
Anjurkan istirahat cukup
Delegatif pemberian terapi
25 / 3 S = Keluarga mengatakan pasien hanya mampu mengahabiskan ½ porsi makanan, 3 potong buah pepaya, kurang
10/ lebih 100ml air
2017
O = Pasien masih tampak lemas. BB : 10kg, TB : 94cm, Percentile : 10/11,31x 100% = 88,41%, Gizi Sedang
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi

51
Lakukan pengukuran antropometri secara berkala
Anjurkan pemberian makanan sedikit tapi sering untuk pasien
Delegatif pemberian terapi

52
 DAFTAR PUSTAKA

Bambang Permono, Mia Ratwita. Tumor Wilms.Edisi 2010. Diunduh dari

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direkt
ori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ybwd242.htm. Pada tanggal 29
Oktober 2010

Christian Nordgvist. What is a Wilm’s Tumor.Edisi 2013.Diunduh dari URL

http://www.medicalnewstoday.com/articles/188130.php.

Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. Management of

Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of
70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 Januari-Maret
2010.1-5

J.Crowin, elizabeth .2013 . Buku Saku patofisiologi .Jakarta : Penerbit Buku

kedokteran EGC

Nelson, Behrman, Kliegman. 2010. Ilmu Kesehatan Anak (Textbook of

Pediatrics). Edisi 15.Jakarta : EGC

Nurarif, A. H. dan Hardhi, K. (2015) Aplikasi NANDA NIC NOC,Edisi Revisi

Jilid I. Yogyakarta: Media Action Publishing

Pudjiadi, A. H. Dan Hegar, B. (2010) Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.

Smeltzer, S. C. (2010). Handbook for Brunner & Suddarth’s textbook of

medical-surgical nursing. —12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins

Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja
TB. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology. October 2011.

53