Fertőzések a fogorvosi rendelőben

Bánhegyi Dénes
Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István Szent László
Kórház Rendelőintézet, Budapest

. BD/HIV 06
 Milyen fertőzések fordulnak elő?

Vírális:
HSV-1, VZV
Hepatitis B, C, HIV
Bakteriális:
Mycobacterium spp
Pseudomonas spp
Legionella
Multirezisztens baktériumok (MRSA. ESBL)

BD/HIV inf.05
Az egyes kórokozók inkubációs ideje

mikroorganizmus
inkubáció
HSV-1/2
két hét
VZV
2 – 3 hét
Hepatitis B/C/D
fél év
HIV/AIDS
hónapok – évek
Mycobacterium tuberculosis fél év
Pseudomonas spp 2012 4:
Lahij MGA J Oral Microbiol 3–
10 nap BD/HIV06
 A fertőzések jellemzői

Alacsony fertőzési kockázat

mintegy 20 eset foglalkozás okozta HIV fertőzési
10-szer gyakoribb a krónikus HBV hordozás, mint a

normál populációban (védőoltás!)

Tovább csökkenthető
Megfelelő védő felszerelés, sterilizáció, dezinfekció
Írásos protokoll az eszközök újra hasznosítására a

takarításra és a sérülések kezelésére

Araujo MW Quintessence Int 2002 33:376-82
 Fertőzés átvitel

Történhet:
páciensről páciensre, valamilyen felület, eszköz
közvetítésével
páciensről fogász-személyzetre
fogász-személyzetről páciensre
Forrás:
kontmináció vérrel, nyállal
cseppfertőzés, elégtelen szellőzés
fogorvosi szék vízellátás
Dezinfekció, sterilizálás, felület fertőtlenítés
 Herpes simplex vírus

Általában a HSV-1, de a szájüregben előfordulhat a HSV-2 is

Típusosan a nyálkahártya-bőr lézió alatt fertőző a nyál is de ezt
megelőzően és a lézió gyógyulása után is történik vírus
kiválasztás a nyálba. A fogászati beavatkozás provokálhatja az
aktivizálódást.
Diagnosztizálása általában egyszerű
Giemza kenetben többmagvú puffadt óriássejtek
Kezelés általában spontán gyógyul, recidivál
Aciclovir 5x200 – 400 mg, öt – hét nap
Átvitel HSV-s nyállal, közvetlen sebválladékkal
 VZV fertőzés

Két betegség bárányhimlő, övsömör, id. Bókay 1888-ban

az előbbi rendkívül fertőző (cseppfertőzés), a nem
vakcinált gyermekek 90 %-a iskoláskorig átesik
idősebb korban övsömör
Nincs konkrét adat arra, hogy fogászati rendelőben történt
fertőzés, más egészségügyi intézményekben igen
Bárányhimlős gyermek aktivizálhat zostert
 , Fogalmak

HIV, human immunodeficiency virus, humán immundeficiancia

vírus, a kórokozó
AIDS, aquired immunodeficiency syndrome, szerzett
immunhiányos tünetegyüttes, klinikai fogalom, mely a HIV
okozta súlyos immunhiányos állapotnak azt a szakaszát jelzi,
amikor ún. indikátor betegségek lépnek fel
HIV fertőzött, általában akinek még nincsenek tünetei
HIV betegség (HIV/AIDS), általában tünetes állapotú beteg,
valójában a fertőzéstől az élete végéig

BD/HIV betegség
 A HIV betegség jellemzői.

Krónikus vírusbetegség, kórokozója a HIV- 1 vírus

Természetes lefolyásában az átlag túlélési idő:
10 – 12 év
Az utolsó néhány év általában rendkívül rossz életminőségű,
súlyos szövődményekkel terhelt
A HIV fertőzött személy a fertőzést követően élete végéig
fertőzőképes marad
Nem ismert gyógyult eset
Immunrendszer állapota – CD4+ T lymphocyták száma
Betegség progressziója – plazma HIV-RNS kópiaszám

BD/HIV betegség
 A HIV betegség lefolyása
Vírusmennyiség, CD4+ szám

SEBESSÉG ~ VÍRUSMENNYISÉG
HAART

TÁVOLSÁG ~ CD4+ SZÁM

BD/HIV betegség
 A HIV betegség diagnosztikája
HIV specifikus antitestek:
anti-HIV-1/2 ELISA típusú vizsgálatok
anti-HIV-1/2 gyors tesztek (chromogén, aranykolloid)
Western-blot, megerősítő, verifikáló
Hozzáférhetőség nehezített (10 vizsgáló labor az országban)
Direkt HIV:
p24 antigén
HIV-RNS kópia qualitativ – quantitativ
Immunológia:
sejtfelszíni markerek, CD4+, CD8+, CD38+, stb.
HIV-1 rezisztencia, tipizálás, tropizmus, stb.

BD/HIV betegség
 A jelen helyzet jellemzői

Mintegy 1800 HIV fertőzött személy él ma hazánkban

A HIV fertőzött személyek számát mintegy 1500 fővel többre
becsüljük
2012-ben először léptük át a 200/év küszöböt, 2005 óta több
mint, kétszeresére nőtt a fertőzöttek száma!
Emelkedett a késői stádiumban diagnosztizáltak aránya, 46 %,
ebből minden negyedik AIDS stádiumban volt.
A diagnosztizált HIV fertőzöttek túlnyomó többsége a meleg
közösségből kerül ki, több mint 90 %.
Syphilis-HIV koinfekció és HAV-HIV mini járvány
A halálozás változatlan, későn diagnosztizáltak, malignómák
A tervezett terhességek száma nőtt, évente 4 – 8 csecsemő egyik
sem fertőzött
HIV discordans párok között nem észleltünk fertőzés átvitelt.
BD/HIV betegség
 Antiretrovirális gyógyszerek az FDA
regisztrálása alapján
saquinavir indinavir
fos-amprenavir raltegravir

ritonavir nelfinavir1 tenofovir atanazavir etravirin

zidovudin zalcitabin1 amprenavir1 rilpivirin

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

elvitegravir
abacavir
didanosin nevirapin enfuvirtide darunavir
emtricitabin tipranavir
stavudin efavirenz

maraviroc
lamivudin delavirdin2 lopinavir + ritonavir

Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor Fuzió inhibitor 1 Kivontáka forgalomból

Proteáz inhibitor Integráz inhibitor 2 Európában nem regisztrált
3 OEP nem befogadott
Non-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor Entry inhibitor
BD/HIV kezelés
 Mikor kezdjük a kezelést

Igazolt HIV fertőzés esetén Bármilyen immunstátusban, minél

előbb
HIV - Hepatits B együttes fertőzés nyomatékosabban
Terhesség – tervezett terhesség, megtartott terhesség
(HIV transzmisszió megelőzése), minden esetben
HIV discordans pár (házaspár – meleg kapcsolat), mindig
Ha a beteg készen áll a kezelésre !
Felajánlani, megbeszélni, előnyök, hátrányok

US DHHS: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
in the United States http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. 2011
EACS Guidelines 7.0 2013
BD/HIV kezelés
 Jelen helyzet

Mintegy 1600 diagnosztizált HIV fertőzött él hazánkban

1500 – 2000-re tehető azok száma, akik HIV fertőzöttek, de nem
ismert a fertőzésük (nem történt HIV ellenanyag vizsgálat)
A HIV fertőzöttek 90 %-a a melegek közül kerül ki
A HIV fertőzöttek ellátása egy centrumban történik
Ambulanciánkon 1400 HIV fertőzött személyt ellenőrzünk
Antiretrovirális kezelést kap 910 személy (65 %)
A kezelt betegek 75 %-a munkaképes
A kezeltek közül vírus gátolt 810 beteg (89%)

BD/HIV kezelés
 Mikor gondoljunk HIV fertőzés
lehetőségére? 1.
Magas fertőzési kockázatú magatartás
Szexuális úton terjedő betegségek:
Syphilis
Molluscum contagiosum, condyloma acuminatum
HBV fertőzés
Genitális herpes
Chlamydia, mycoplasma, ureaplama fertőzések (PID)
Egyéb „klasszikus” nemibetegségek, gonorrhoea, chancroid,
lymphogranuloma venereum, granuloma inquinale
HIV fertőzött szexuális partnere
Magas fertőzési kockázatú partner (fekete Afrika, ex-IKH)
Injekciós droghasználat: tűszúrás nyomok
BD/HIV betegség
 Mikor gondoljunk HIV fertőzés
lehetőségére? 2.
Légúti betegségek
Tüdőgyulladás, ismétlődő sinusitisek, tüdő TBC
Idegrendszeri betegségek
Asepticus meningitis, encephalitis, GBS, hangulatváltozás
Bőr, nyálkahártya elváltozások
Kaposi sarcoma, seborrheas dermatitis, soor,
kiterjedt körömgombásodás, oral hairy leukoplakia
Nyirokcsomó megnagyobbodás, több régióra kiterjedő
Általános tünetek:
Fogyás, tartós hasmenés, tartós lázas állapot,
éjszakai izzadás

BD/HIV betegség
Hepatitis B( (szérum hepatitisz)

BD/HIV 06
 HBV fertőzőképessége

Nagyon fertőző, magas viraemia, nehezen inaktiválható

A krónikus HBV prevalenciája < 2 %
Az 1983-as védőoltás bevezetése óta a fiatal fogászok
körében, jelentősen csökkent a HBsAg hordozás
A hatékony védőoltás bevezetés ellenére is a jelentősebb
mennyiségű vérrel szennyezett, HBeAg pozitív vérrel
2,9 %-ban átvihető a fertőzés
Ismert beteg-beteg transzmisszió, melyet molekuláris
módszerekkel igazoltak
A HBV átvitele fogászati rendelőben továbbra is egy
kockázat
BD/HIV 06
 Hepatitis C (nonA-nonB hepatitisz) HCV

Kórokozó: flavivírus, RNS vírus, 9 genotípus

Fertőzés: vér útján, (nemi úton)
Lappangási idő: 30 – 150 nap
Akut betegség: ritka, májenzimek, bilirubin, 4 – 6 hónap
alatt gyógyul
Diagnózis: antitest szerológia, vírus kimutatás (PCR)
Krónikus betegség: > 60 %-ban (20 – 30 év alatt ESLD)
Megelőzés: tűsérülés, IKH kerülése
Gyógyszer: PEG-IF + ribavirin, hatékonyság 20 – 60 %-ban
Direkt ható gyógyszerek (DAA) öt hatástani csoport
>95%-os hatékonyság – meggyógyul a beteg!
BD/HIV 06
 HCV fertőzőképessége

HCV prevalencia 0,1 – 3,5 % északról délre

Kevés adat van az expoziciós kockázatról, egy expozíció
során az átvitel valószínűsége 0,5 %
A New York-i fogorvosok HCV fertőzöttségének kockázata
magasabb a véradókénál.
Nagy Britanniában a fogászati dolgozók 1,2%-a a lakósság
0,55 %-a hordoz HCV antitestet.

BD/HIV 06
 Mycobacterium tuberculosis

MT betegség (MTB) látens PPD, mellkas rtg., IGRA

MTB Tünetek: köhögés, láz, véres köpet, anaemia, lehet atípusos
Diagnózis: mellkas rtg gyakran atípusos
indukált köpet, BAL, haemokultura
mikrobiológiai, lehetőleg izolálás, rezisztencia
modern: PCR, LIPA, dot-blot, stb.
Kezelési elvek: a hagyományos négyes kombináció
MTB ürítés után 9 hónap
DOTS (a mi gyakorlatunkban heti 3x)
Rezisztencia: MDR, XDR
BD/infekciók
 Tuberkulózis

Cseppfertőzés útján terjed, órákig úszik a levegőben

Nagyon kevés (1 – 5) baktérium kell az átvitelhez
Az exponáltak 30 %-a fertőződik, 90 %-uk latens fertőzött
Hazánkban csökken a friss fertőzések száma
A TB jól gyógyítható betegség
Nehézségek: tartós gyógyszeres kezelés, viszonylag nagy
mennyiségű tabletta, szociális hátrányozottság
Ismertek esetek amikor a TB fertőzött fogász foghúzás
kapcsán fertőzte betegét
Az átvitel kockázata alacsony, de magas fertőzési kockázatú
betegek fertőzési kockázatot jelentenek

Harlow RF, et al. Spec Care Dentist1995;15:50-5

BD/HIV 06
 Pseudomonas spp fertőzések

A Pseudomonas spp fokozott fertőzési veszélyt jelentenek,

biofilmet képesek létrehozni a fogorvosi szék
vizvezetékeiben, az esetek ¼-ben sikerült innen P-t
izolálni
Tüdőgyulladás, bőr fertőzések, húgyúti infekciók, kiterjedt
antibiotikum rezisztenciával.
Kevés adat utal arra, hogy akár beteg, akár a személyzet
fertőződött volna

BD/HIV 06
 Legionellosis

A legionellosis kórokozóit szintén a fogorvosi vízellátási

rendszerből, esetleg légnedvesítőkből lehetett izolálni
Aerosollal terjed
Olaszországban egy fogorvosi rendelőben történt fertőzést
írtak le
 Multirezisztens baktériumok átvitele

A Staphylococcus aureus (SA) közönséges, börön oralis régióban

előforduló baktérium, ely súlyos fertőzéseket okozhat, mint
bőrinfekciók, szepszis, endocarditis, toxicus shock sy
Az SAelmúlt 10 évben jelentősen szaporodott a methycillin
rezisztens SA esetek száma tünetmentes hordozással
Houstonban a fogászok 4,2 %-a volt MRSA tünetmentes hordozó,
potenciális fertőzőképességgel
Eset leírásokben bizonyították a fogászati rendelőkben történt
MRSA fertőzéseket

MartinMV, et al. Br.Dent J1991;170:63-4

 Összefoglalás

Röviden összefoglaltam azokat a vírus és bakteriális

fertőzéseket, (talán hosszabban a HIV fertőzést)
melyeknek szerepe lehet fertőzések átvitelében
fogászati rendelőkben
A fertőzések aránya alacsony, különösen a HBV védőoltás
kiterjedt használata óta.
A megfelelő sterilizálási, felület fertőtlenítési, szellőzési
eljárásokon túl az írásos ütmutatók is jelentős szerepet
játszhatnak a fertőzési kockázatok csökkentésében.