ACTUALIZACIÓN EN

DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Documento original:
“Standards of Medical Care in Diabetes—2018”
Traducido y adaptado por:
Dra. Paulyna Orellana , Vanessa Gordillo, Domenique Gallardo, Paula
Játiva, Ivonne Rivera, Gabriela Reina, y Martina Astudillo.
 ADA 2018
MEJORANDO EL CUIDADO
Y PROMOCIONANDO LA
SALUD EN LAS
POBLACIONES:
ESTÁNDARES DE
CUIDADOS MÉDICOS EN
LA DIABETES - 2018
• La Asociación Americana de Diabetes (ADA) “Estándares
del Cuidado Médico en la Diabetes” incluyen las
recomendaciones prácticas clínicas actuales de ADA y tiene
como intención proporcionar componentes del cuidado de
diabetes, objetivos de tratamiento generales y
lineamientos, además de herramientas para evaluar la
calidad del cuidado.
 DIABETES Y SALUD EN LA POBLACIÓN

• Salud en la población se define como “los resultados de salud de un grupo

de individuos, incluyendo la distribución de los resultados de salud
dentro del grupo”; estos resultados pueden ser medidos en condiciones de
resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional),
carga de la enfermedad (incidencia y prevalencia), factores metabólicos y
de comportamiento (dieta, ejercicio, etc.)

• Las recomendaciones práctico-clínicas de los proveedores del cuidado de

la salud son herramientas que últimamente han mejorado la salud a lo
largo de las poblaciones; sin embargo, para óptimos resultados, el cuidado
de diabetes debe ser individualizado para cada paciente. Por ende, los
esfuerzos para mejorar la salud en la población requerirán una
combinación de enfoques a nivel del sistema y del paciente.
 SALUD EN LA POBLACIÓN
Con un enfoque tan integrado en
mente, ADA resalta la importancia del
cuidado centrado en el paciente, que Las recomendaciones práctico-clínicas
se define como el cuidado respetuoso ya sean basadas en evidencia o en
que responda las preferencias opinión de expertos, están
individuales, necesidades y valores del intencionadas para guiar un enfoque
paciente que garanticen que los general acerca de cuidados.
valores del paciente guiarán todas las
decisiones clínicas.

La ciencia y el arte de la medicina se

unen cuando el clínico se encuentra
realizando recomendaciones del
tratamiento en un paciente donde no
puede encontrar los criterios de
elegibilidad usados en los estudios en
los que se basan las guías.
Reconociendo que una talla no alcanza
a todos, los estándares que se
presentan aquí proporcionan una guía
acerca de cuando y cómo adaptar las
recomendaciones a un individuo.
SISTEMAS DE ENTREGA DE CUIDADOS

En los últimos 10 años, la proporción de pacientes

con diabetes que han alcanzado valores de A1C,
presión arterial, y colesterol LDL recomendados
han ido aumentando.

La media de A1C a nivel nacional entre personas con

diabetes ha ido decayendo de 7.6% en 1999-2002 a 7.2%
en 2007-2010, datos basados en la Encuesta de
Examinación Nacional de Salud y Nutrición
(NHANES), con adultos más jóvenes que son menos
probables de cumplir los objetivos de tratamiento que
los adultos mayores.

Esto se ha acompañado por mejorías en

resultados cardiovasculares y ha llevado a
reducciones sustanciales en complicaciones
microvasculares en fase final.
 La evidencia sugiere que el progreso
en el control de los factores de riesgo
El 33%-49% de los pacientes
cardiovascular (especialmente el uso
siguen sin cumplir los
del tabaco) puede estar disminuyendo.
objetivos de control de
Ciertos segmentos de la población,
glicemia, presión arterial o
como adultos jóvenes y pacientes con
colesterol, y solo el 14%
comorbilidades complejas, financieras,
cumple los objetivos en las 3
u otras dificultades sociales, y/o
medidas mientras que
limitado dominio del inglés, enfrentan
también evaden fumar.
particulares desafíos en cuidado
basado en objetivos.

Incluso después de ajustar los factores de

estos pacientes, la persistente
variabilidad en la calidad del cuidado de
diabetes entre los proveedores y los
ajustes de práctica indica que aún se
necesitan mejorías sustanciales a nivel
del sistema.
 MODELO DE CUIDADO CRÓNICO
• Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los estándares
recomendados han sido implementados.

• Sin embargo, una barrera importante para el cuidado óptimo es un

sistema de entrega que frecuentemente es fragmentado, carece de
información clínica, duplica servicios, y está mal diseñado para la
prestación coordinada de atención crónica.

• El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) toma estos factores en

consideración y es un marco de referencia efectivo para mejorar la
calidad del cuidado de diabetes.
 6 ELEMENTOS NUCLEARES
1. Diseñar el sistema de entrega
(mover de un sistema de entrega de
cuidado reactivo a proactivo donde
visitas planeadas son coordinadas a
través de un enfoque basado en
equipo)
2. Soporte de
autogestión.
3. Soporte de decisión
(cuidados basados en
evidencia, pautas
efectivas de cuidado).
6. Sistemas de salud
(para crear una cultura
orientada a la calidad).
5. Recursos comunitarios
y políticas (identificar o
desarrollar recursos que
sustentes estilos de vida
saludables).
4. Sistemas de información
clínica (utilizando registros que
puedan proporcionar apoyo
específico al paciente y basado
en la población para el equipo de
cuidados.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL NIVEL
DEL SISTEMA

Los esfuerzos para incrementar la calidad del cuidado

de la diabetes incluye proveer un cuidado que sea
concordante con guías basadas en evidencia.

Se debe expandir el rol de los equipos para

implementar estrategias de manejo de la enfermedad
más intensas, seguimiento del comportamiento de la
toma de medicamentos a nivel sistemático.

Además, se puede rediseñar el proceso de organización del

cuidado; implementando herramientas de record de salud
electrónicos; empoderando y educando a los pacientes;
removiendo barreras financieras y reduciendo los costos
fuera del bolsillo para la educación de diabetes.

También, exámenes de ojos, auto-monitoreo de la glucosa

en sangre y medicamentos necesarios. Asesorando
cuestiones psicológicas; e identificando, desarrollando, y
comprometiendo recursos comunitarios y políticas públicas
que suporten estilos de vida saludables.

El equipo de cuidado, que incluye al
paciente, debe priorizar oportuna y
apropiadamente una intensificación
del estilo de vida y/o una terapia
farmacológica para los pacientes que
no han alcanzado los objetivos
metabólicos recomendados.
Las estrategias que mejoran el
comportamiento del equipo de
atención y de este modo catalizan las
reducciones en A1C, presión arterial
y / o colesterol LDL incluyen la
participación explícita y
comprometedora en el
establecimiento de objetivos para los
pacientes.

Para poblaciones rurales o aquellos con una

limitación física para acceder al cuidado de la
salud, la telemedicina es un enfoque con un cuerpo
en crecimiento de la evidencia acerca de su
efectividad, particularmente con respecto al
control glucémico medido por A1C.
La telemedicina se define como el
uso de telecomunicaciones para
facilitar la entrega remota de
servicios relacionados con la salud
y la información clínica.

Existen datos limitados

Las estrategias interactivas que
disponibles en el costo-efectividad
facilitan la comunicación entre
de estas estrategias. El cuidado
proveedores y pacientes, incluyen
exitoso de diabetes también
el uso de portales basados en web
requiere un enfoque sistemático
o mensajes de texto, y aquellos que
para apoyar a los pacientes los
incorporan ajustes de medicación
esfuerzos de cambio de
parecen más efectivos.
comportamiento.
 TOMA DE MEDICAMENTOS

La toma “adecuada” de
medicamentos se define como el
Si la toma de medicamentos es del
80% (calculado como el # de
80% o más y no se alcanzan los
píldoras tomadas por el paciente
objetivos del tratamiento, se debe
en un período de tiempo
considerar la intensificación del
determinado dividido para la
tratamiento.
cantidad de píldoras recetadas por
el médico en ese momento).

Las barreras para la toma de

medicamentos pueden incluir
factores del paciente, factores de
la medicación y factores del
sistema.
TRATAMIENTO ADAPTABLE PARA
CONTEXTO SOCIAL
Inequidades en la salud relacionadas
con la diabetes y sus complicaciones,
están documentadas y fuertemente
influenciadas por determinantes
sociales de salud.
A los determinantes sociales de salud
se los define como las condiciones
económicas, ambientales, políticas y
sociales en las cuales las personas
viven; y son responsables de una gran
parte de la inequidad en la salud a
nivel mundial.
 INSEGURIDAD ALIMENTARIA

• Es la disponibilidad no fidedigna de
alimentos nutritivos y/o la incapacidad de
obtener alimentos de manera constante
sin recurrir a prácticas socialmente
inaceptables.

• Alrededor del 14% de la población de

EEUU posee inseguridad alimentaria.
• La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales /
étnicos, incluidos afroamericanos y latinos, o en hogares de bajos
ingresos, y encabezados por una madre soltera.
 CONSIDERACIONES DEL
TRATAMIENTO
• En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es
mitigar el incrementado riesgo hiperglicemia y severa hipoglicemia.

• Las razones para un alto riesgo de hiperglicemia incluyen el continuo

consumo de comidas procesadas hidrocarbonadas baratas, atracones,
limitaciones financieras para el llenado de recetas de medicamentos
para la diabetes y ansiedad/depresión que lleva a un comportamiento
pobre de cuidado personal de diabetes.

• La hipoglicemia puede ocurrir como resultado de un inadecuado o

errado consumo de carbohidratos seguido de la administración de
sulfonilureas o insulina.
 FALTA DE HOGAR
• Pacientes con diabetes quienes no tienen hogar, necesitan lugares
seguros para mantener sus suministros y el acceso a los
refrigeradores para almacenar adecuadamente la insulina y
tomarla en un horario regular.
• Los proveedores que atienden a personas sin hogar deben estar
familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores
sociales que puedan facilitar la vivienda temporal para sus
pacientes como una forma de mejorar el cuidado de la diabetes.
 CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES

La clasificación es importante
para determinar la terapia,
pero algunas personas no
pueden clasificarse claramente
como personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 en el momento del
diagnóstico.
 CLASIFICACIÓN
• Debido a la destrucción autoinmune de las
DIABETES células B, que por lo general conduce a la
MELLITUS TIPO 1 deficiencia de insulina.

• Debido a una pérdida progresiva de

DIABETES secreción de insulina de células B con
MELLITUS TIPO 2 frecuencia en el fondo de la resistencia a la
insulina.

DIABETES • Diabetes diagnosticada en el segundo o

tercer trimestre del embarazo que no fue
MELLITUS claramente diabetes abierta antes de la
GESTACIONAL gestación.

• Por ejemplo: síndrome de diabetes mono

OTRO TIPO DE génica, enfermedades del páncreas
DIABETES exocrino, y diabetes inducida por fármacos
o sustancias químicas.
GENERALIDADES

En diabetes tipo 1 y tipo

Una vez que ocurre la La identificación de
2, varios factores
hiperglucemia, los terapias individualizadas
genéticos y ambientales
pacientes con todas las para la diabetes en el
pueden dar como
formas de diabetes corren futuro requerirá una
resultado la pérdida
el riesgo de desarrollar las mejor caracterización de
progresiva de la masa y /
mismas complicaciones los muchos caminos hacia
o función de las células B
crónicas, aunque las tasas la desaparición o
que se manifiesta
de progresión pueden disfunción de las células
clínicamente como
diferir. B.
hiperglucemia.
 TEST DE DIAGNÓSTICO PARA
DIABETES
Generalmente:

PTOG (Prueba de A1C (Hemoglobina

FPG (Glucosa en Glucosa 2-h Post Tolerancia Oral a Glicosilada) Con
Ayunas) Prandial la Glucosa) con ciertas
75g de glucosa. recomendaciones.

• Son igualmente apropiados para las pruebas de diagnóstico.

• Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en las mismas
personas.
 DIAGNÓSTICO
• Las mismas pruebas se pueden usar para
revisar y diagnosticar diabetes, y detectar
individuos con prediabetes.

• La diabetes puede identificarse en

cualquier lugar a lo largo del espectro de
escenarios clínicos:

• En individuos aparentemente de bajo

riesgo que tienen pruebas de glucosa.
• En individuos que son evaluados
• Basado en la evaluación del riesgo de
diabetes, y en pacientes sintomáticos.
A1C
• El A1C tiene varias ventajas en comparación con FPG y TTOG,
incluida una mayor conveniencia (no se requiere ayuno).

• Cuando se usa A1C para diagnosticar diabetes, es importante

reconocer que A1C es una medida indirecta de los niveles promedio de
glucosa en sangre.

• Se debe tomar en consideración otros factores que pueden afectar los

niveles de la hemoglobina independientemente de la glucemia,
incluida la edad, raza / etnia y anemia / hemoglobinopatías.
 PREDIABETES
"Prediabetes" es el término
utilizado para las personas
cuyos niveles de glucosa no
cumplen con los criterios de
diabetes, pero que son
demasiado altos para
considerarse normales.
La prediabetes no debe
considerarse como una entidad
clínica por sí misma, sino más
bien como un mayor riesgo de
diabetes y enfermedad
cardiovascular (ECV).
Los pacientes con prediabetes se
definen por la presencia de
Glucosa alterada en ayunas,
(GAA) o Intolerancia Oral a la
Glucosa / o A1C 5.7-6.4%.
La prediabetes se asocia con
obesidad (especialmente
obesidad abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicéridos
altos y / o colesterol HDL bajo e
hipertensión.
 DIAGNÓSTICO

IGT/ITG (Intolerancia oral

IFG/GAA (Glucosa
a la glucosa) se define
Alterada en Ayunas) se
como niveles de glucosa 2h
define como niveles de
posteriores a la ingesta de
glucosa en ayunas entre
75 g de glucosa, entre 140
100 y 125 mg / dL.
y 199 mg / dL.

Cabe señalar que la OMS y muchas otras organizaciones de diabetes

definen el límite de IFG en 110 mg / dL
DIABETES TIPO II
RECOMENDACIONES

Las pruebas para la Diabetes

El Test de Screening para
Diabetes Mellitus tipo 2 se
debe considerar la evaluación
informal de los factores de
riesgo o herramientas
validadas en adultos
asintomáticos.
Mellitus tipo II en personas
asintomáticas deben
considerarse en adultos de Para todas las personas, las
cualquier edad que tienen pruebas deben iniciarse a los
sobrepeso u obesidad 45 años de edad.
(IMC≥25) y que tienen uno o
m[as factores de riesgo
adicionales para la diabetes.

Para las pruebas de DMII,

Si los exámenes son
glucosa en ayuna, glucosa de
normales, se deben repetir
2 horas en el Test de
las pruebas en intervalos de 3
Tolerancia Oral, y A1C son de
años si es razonable.
igual manera apropiadas.
 DEFINICIÓN
• Diabetes tipo 2, anteriormente mencionada
como “Diabetes no insulino-dependiente" o
"Diabetes de inicio adulto", representa el 90-
95% de toda la diabetes.

• Esta forma abarca individuos que tienen una

deficiencia relativa (en lugar de absoluta) de
insulina y tienen resistencia periférica a la
insulina.

• Al menos inicialmente, y a menudo durante todo

su vida, estas personas pueden no necesitar
tratamiento con insulina para sobrevivir.
 GENERALIDADES

En etapas más tempranas, a

La diabetes tipo 2 con
menudo no es lo
frecuencia no se diagnostica
suficientemente grave como
durante muchos años
para que el paciente
porque la hiperglucemia se
advierta los síntomas
desarrolla gradualmente.
clásicos de la diabetes.

Sin embargo, incluso los

pacientes no diagnosticados
tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones
macrovasculares y
microvasculares.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad,
la obesidad y la falta de actividad física.

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa,

en aquellos con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos
subgrupos raciales / étnicos.

A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o

antecedentes familiares en parientes de primer grado, más
que la diabetes tipo 1.

La genética del tipo 2 la diabetes es poco conocida.

En adultos sin factores de riesgo tradicionales para diabetes

tipo 2 y / o menor edad, se debe considerar la realización de
pruebas de anticuerpos para excluir el diagnóstico de
diabetes tipo 1 (es decir).
La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen
los criterios para las condiciones en las que
la detección temprana es apropiada.

Ambas condiciones son comunes y pueden

imponer cargas significativas clínicas y de
salud pública.

A menudo hay una fase presintomática antes

del diagnóstico.

La duración de la carga glucémica es fuerte

predictor de resultados adversos.

Existen intervenciones efectivas que impiden

la progresión de la prediabetes a la diabetes
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES EN
DIABETES MELLITUS TIPO
II
 EDAD/IMC

• La edad es un factor de riesgo importante

para la diabetes.

• Las pruebas deben comenzar a los 45 años

para todos los pacientes adultos.

• La evaluación debe considerarse en adultos

obesos o con sobrepeso a cualquier edad con
uno o más factores de riesgo para diabetes.

• En general, IMC ≥25 kg / m2 es un factor de

riesgo para la diabetes.
 MEDICAMENTOS

• Ciertos medicamentos, como glucocorticoides, diuréticos

tiazídicos y antipsicóticos atípicos, se sabe que aumentan el
riesgo de diabetes y debe ser considerado.
 EVALUACIÓN DE
COMORBILIDADES
• Los objetivos y planes de tratamiento deben
crearse con los pacientes en función de las
preferencias, valores y metas de cada persona.

• El plan de manejo debe tener en cuenta la edad

del paciente, las habilidades cognitivas, el horario
y condiciones de la escuela / trabajo, creencias de
salud, sistemas de apoyo, patrones de
alimentación, actividad física, situación social,
preocupaciones financieras, factores culturales,
alfabetización y alfabetización matemática,
complicaciones de la diabetes y duración de la
enfermedad, comorbilidades, prioridades de salud,
otras afecciones médicas, preferencias de atención
y esperanza de vida.
EVALUACIÓN MEDICA COMPLETA
Una evaluación médica completa debe
realizarse en la visita inicial para:

○ Confirmar el diagnóstico y clasificar la

diabetes.
○ Evaluar las complicaciones de la diabetes y
posibles condiciones comórbidas.
○ Revisar el tratamiento previo y control de
factores de riesgo en pacientes con diabetes.
• La evaluación médica integral incluye
las evaluaciones iniciales y de
seguimiento, evaluación de
complicaciones, evaluación psicosocial,
manejo de condiciones comórbidas y
compromiso del paciente durante todo
el proceso.

• Los pacientes deben ser remitidos

para recibir educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes (DSMES),
una terapia nutricional médica (MNT)
y problemas de salud psicosocial /
emocional, si está indicado.
COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN
MÉDICA COMPLETA
ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES Y FAMILIARES

HISTORIA SOCIAL
HISTORIAL DE
DIABETES SCREENING
HISTORIAL EVALUACION
FAMILIAR DEL ESTILO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS
VIDA CONDICIONES
COMPLICACIO PSICOSOCIALE USO DE
NES Y S TECNOLOGIAS
COMORBILIDA
DES EDUCACION Y
SOPORTE DEL
AUTOMANEJO

EXAMEN EXAMENES DE EVALUACION Y

FISICO LABORATORIO PLAN
• Influenza • Cáncer • Fracturas

• Pneumonia • Demencia • HIV

Pneumoccoco • Hiperglicemia • Apnea Obstructiva del Sueño
• Hepatitis B • Hipoglicemia • Enfermedad Periodontal
• Nutrición • Desórdenes Emocionales
• Estatinas • Desórdenes de Ansiedad
• Pancreatitis • Depresión
• Enfermedad de Hígado Graso
• Enfermedades autoinmunes
• Disminución de Testosterona en Hombres
INTERVENCIONES EN EL
ESTILO DE VIDA
 PROGRAMA DE PREVENCION DE
DIABETES

• Este programa demostró que una intervención intensiva en el

estilo de vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en
un 58% en 3 años.

• Los dos objetivos principales de la intervención intensiva,

conductual y de estilo de vida fueron lograr y mantener un
mínimo de 7% de pérdida de peso y 150 minutos de actividad
física por semana con intensidad similar a la caminata rápida.
 NUTRICIÓN
• La reducción de la ingesta calórica es de suma importancia para
las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
• La dieta mediterránea, que es relativamente alta en grasas
monoinsaturadas, puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2.
• Una mayor ingesta de nueces, bayas, yogur, café y té se asocia
con un menor riesgo de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas
y las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo de
diabetes tipo 2.
 ACTIVIDAD FÍSICA
• Tan solo 150 min / semana de actividad
física de intensidad moderada, como
caminar a paso ligero, han mostrado
efectos beneficiosos en aquellos con
prediabetes.

• Se ha demostrado que la actividad

física de intensidad moderada mejora
la sensibilidad a la insulina y reduce la
grasa abdominal en niños y adultos
jóvenes.
 INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
• La terapia con metformina para la prevención de la
diabetes tipo 2 se debe considerar en aquellos con
prediabetes, especialmente para aquellos con IMC
de ≥35 kg / m2, los de 60 años y las mujeres con
diabetes mellitus gestacional previa.

• Se ha demostrado que los agentes farmacológicos

que incluyen metformina, inhibidores de la a-
glucosidasa, orlistat, agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y
tiazolidindionas disminuyen la incidencia de
diabetes en diversos grados.
 PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de
riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión y dislipidemia, y
aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
OBJETIVOS
GLICÉMICOS
 AUTOMONITOREO DE GLUCOSA EN
SANGRE
• El Automonitoreo de Glucosa en Sangre (AMGS) ha
demostrado beneficios en el control glicémico intensivo
de complicaciones de la diabetes.

• Permite a los pacientes evaluar su respuesta individual

a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se han
logrado.
 PRUEBA DE LA A1C

• Realizar la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que

están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y tienen un
control glucémico estable).

• Realizar la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuyo

tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo con los
objetivos de la glucemia.

• Las pruebas de A1C proporcionan datos para cambios oportunos

de tratamiento
 RECOMENDACIONES DE GLICEMIA
EN ADULTOS DIABÉTICOS

• Glucosa en plasma
preprandial de 80–130
mg/dl.
• A1C ≤7,0%
• Pico de glucosa en plasma
postprandial ≤180mg/dl.
 MANEJO DE HIPOGLICEMIA

• Glucosa (15-20gr) es el tratamiento preferido para una glucosa

en sangre ≤70 mg/dl.

• El glucagón debe prescribirse para todas las personas con

mayor riesgo de hipoglucemia clínicamente significativa,
definido como glucosa en sangre, ≤54 mg / dL.
• Es importante conocer los valores glucémicos puesto que la
hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de
la glucemia de tipo 1 y diabetes tipo 2.

• La hipoglucemia puede ser inconveniente o aterrador para los

pacientes con diabetes.
 MANEJO DE LA OBESIDAD PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Pequeños estudios han demostrado en pacientes obesos con diabetes tipo 2 o
con diabetes más extrema una dieta con
restricción decalorías, las dietas pueden reducir A1C al 6,5% (48 mmol/mol) y la
glucosa en ayunas a 126 mg/dL (7.0 mmol/L) en ausencia de tratamiento
farmacológico o en curso de procedimientos.
 ESTRATEGIAS

• En cada paciente debe calcularse el IMC

• Se debe prevenir el sobrepeso y los pacientes que ya tienen un IMC alto que
tienen sobrepeso u obesidad presentan riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Se de debe evaluar cada paciente para la preparación de perdida de peso y
estrategias de intervención.

Las estrategias incluyen dieta, actividad física, comportamient

o
terapia, tratamiento farmacológico y cirugía metabólica
 DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA, Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO
RECOMENDACIONES
Dieta, actividad física y terapia de comportamiento es diseñada para lograr mas de 5%
de pérdida de peso.

Tales intervenciones deben ser alta intensidad (mas de 16 sesiones

en 6 meses) para lograr un déficit de energía de 500 – 750 kcal/día.
La dieta debe ser individualizada
Para los pacientes que logran a corto plazo objetivos de pérdida de peso a largo plazo (mas de
1 año) debe prescribirse programas de mantenimiento
Para lograr la pérdida de peso mayor 5%, con intervenciones a corto plazo (3 meses)
utilizar dietas muy hipocalóricas (menos de 800 kcal/día)

Dichos programas deben proporcionar el contacto mínimo mensual

y fomentar la continuidad de la supervisión de peso corporal (semanal o c
on mayor frecuencia), consumo continuo de una dieta baja en calorías y la
participación altos niveles de física actividad (200 – 300 min/semana).
 TERAPIA FARMACOLÓGICA
RECOMENDACIONES

Al elegir medicamentos para bajar la glucosa en pacientes obesos o con

sobrepeso con diabetes tipo 2, se debe considerar sus efectos sobre el peso
corporal.
Siempre que sea posible, se de debe minimizar los medicamentos para
enfermedades comórbidas asociadas con la ganancia de peso.
Los medicamentos para bajar de peso pueden ser efectivos como
complementos de la dieta, la actividad física, y consejería conductual para
pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y IMC mayor de 27 kg / m2.
si la respuesta del paciente a la pérdida de peso con medicamentos es menor
del 5% de pérdida de peso después de 3 meses o si hay alguna seguridad o
problemas de tolerancia en cualquier momento, el medicamento debe
suspenderse y buscar tratamientos alternativos
 MEDICAMENTOS
• Agentes asociados con la pérdida de peso incluir:
 inhibidores de metformina,
 a-glucosidasa,
 inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2,
 agonistas del péptido 1 tipo glucagón,
 amilimiméticos.

• Inhibidores de Dipeptidil peptidasa 4 parecen ser neutros en peso.

• A diferencia de estos agentes, secretagogos de insulina,las tiazolidindionas y la
insulina a menudo ha sido asociado con el aumento de peso.
• Medicamentos asociados con aumento de peso incluyen:
 antipsicóticos (por ejemplo, clozapina, olanzapina, risperidona, etc.)
 antidepresivos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, y inhibidores de la monoaminooxidasa),
 glucocorticoides,
 anticonceptivos orales que contiene progestinas,
 anticonvulsivos incluidos gabapentina,
 y una serie de antihistamínicos y anticolinérgicos.
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

• La FDA ha aprobado medicamentos tanto a corto plazo como a largo plazo

en el manejo del peso.
• La justificación para la pérdida de peso medicamentos es para ayudar a los
pacientes de manera más coherente se adhieren a la dieta baja en calorías y
reforzar cambios en el estilo de vida, incluyendo la actividad física.
• Evaluar la eficacia y seguridad al menos una vez al mes durante los
primeros 3 meses de tratamiento.
CIRUGÍA METABÓLICA

RECOMENDACIONES

La cirugía metabólica debe ser recomendada como una opción para tratar DM tipo 2, la
cirugía es apropiada para candidatos con IMC mayor de 40 kg / m2 (IMC mayor 37.5 kg /
m2 en asiáticos americanos), independientemente del nivel de glucemia, y en adultos con
IMC 35.0-39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en asiáticos americanos) cuando la
hiperglucemia es inadecuada controlado a pesar del estilo de vida y terapia médica
óptima

Cirugía Metabólica debe ser considerado como una opción para los adultos con diabetes
tipo 2 y el IMC 30,0- 34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en los asiático-americanos) Si la
hiperglucemia es inadecuada a pesar de estar controlada con medicamentos orales o
inyectables (como la insulina).
La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios y tener experiencia en el manejo de la diabetes y cirugía
gastrointestinal
 CIRUGÍA METABÓLICA
Estilo de vida a largo plazo de apoyo y monitoreo rutinario de
micronutrientes y estado nutricional debe ser proporcionada a los
pacientes después de la cirugía, de acuerdo a las directrices para el
manejo postoperatorio de cirugía metabólica por sociedades
profesionales nacionales e internacionales.
La gente presentándose para cirugía metabólica debe recibir una
completa evaluación de la salud mental. La cirugía debe posponerse en
pacientes con historia de abuso de alcohol o drogas, depresión, ideación
suicida significativa hasta que estas condiciones se hayan abordado
Personas que se someten a cirugía metabólica debe ser evaluada la
necesidad de una salud mental continua servicios para ayudarlos a
adaptarse a cambios médicos y psicosociales después de cirugía
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
 EFECTOS ADVERSOS

• Los efectos adversos de la Cirugía Metabólica es costosa y tiene riesgos

asociados.
• Inquietudes a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas,
cólicos, diarrea), deficiencias de vitaminas y minerales, anemia,
osteoporosis, y raramente la hipoglucemia severa de la hipersecreción de
insulina.
• Las complicaciones ocurren con frecuencia variable según el tipo de
procedimiento y requieren formación de vitaminas y suplementos
nutricionales
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL
TRATAMIENTO GLUCÉMICO

RECOMENDACIONES

La metformina, si no está contraindicado y si se tolera, es el agente

farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El uso de metformina a largo plazo puede estar asociado con: deficiencia de
vitamina B12 y la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debe
ser considerada en pacientes tratados con metformina, especialmente en
aquellos con anemia o neuropatía periférica.
La posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes
adicionales) en pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 que son
sintomáticos y/o tiene un A1C mayor del 10% (86 mmol/mol) y/o los niveles
de glucosa en la sangre mayor de 300 mg/dL (16,7 mmol/L).
Considere iniciar terapia dual en pacientes con diagnóstico reciente diabetes
tipo 2 que tienen A1C mayor 9% (75 mmol / mol)
En pacientes sin aterosclerosis enfermedad cardiovascular, si la monoterapia o la terapia dual no
lo hace lograr o mantener el objetivo A1C más de 3 meses, agregue un adicional agente
antihiperglicémico basado en factores específicos del fármaco y del paciente.

Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la elección de los agentes
farmacológicos. Incluir consideraciones de eficacia, riesgo de hipoglucemia, historia de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, impacto sobre el peso, los posibles efectos
secundarios Los efectos renales, método de entrega, el costo y las preferencias del paciente

En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debe

dar terapia con antihiperglucemica y debería comenzar con el estilo de vida y la metformina y,
posteriormente, incorporar un agente aprobado para reducir los principales eventos
cardiovasculares adversos y mortalidad cardiovascular, tras considerar las drogas y factores
específicos del paciente
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, esta establecido
que después de la gestión del estilo de vida y la metformina, el agente antihiperglicemico es
canagliflozin puede ser considerado para reducir los principales eventos cardiovasculares
adversos, basada en las drogas y factores específicos del paciente.

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no se están logrando los objetivos glucémicos,
intensificación de drogas, incluida la consideración de la terapia con insulina, no debe demorarse.
 ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 HTA

• La hipertensión es un factor de riesgo importante para ambos

ASCVD y complicaciones microvasculares.
• Por otra parte, numerosos estudios han demostrado que el
tratamiento antihipertensivo reduce eventos ASCVD, insuficiencia
cardíaca y complicaciones microvasculares
Exploración y Diagnóstico
Recomendaciones

Debe medirse la presión arterial en cada visita clínica de rutina. Pacientes con
presión sanguínea elevada (mayor140/90) debe tener presión arterial
confirmada mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día
distinto, para diagnosticar la hipertensión.
Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión
arterial en casa.
 LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión debe ser tratada con
un objetivo de presión arterial sistólica menor 140 mmHg y presión arterial
diastólica objetivo de menor 90 mmHg
Baje la presión sanguínea sistólica y diastólica metas, como 130/80 mmHg,
pueden ser apropiados para las personas con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, si pueden lograrse sin excesiva carga de tratamiento.
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, que son
tratados con terapia antihipertensivos, los objetivos de presión arterial de 120-
160/80-105 mmHg son sugeridas en el interés de optimizar la salud materna a
largo plazo y minimizar el retraso del crecimiento fetal.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE
INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA
• En pacientes con presión arterial de mayor120/80 mmHg, y mal
estilo de vida
• La intervención consiste en:

la pérdida de peso en caso de

sobrepeso u obesidad;

enfoque dietético para detener la

hipertensión, estilo patrón dietético
incluyendo la reducción del sodio y
el aumento de la ingesta de potasio;

la moderación de la ingesta de
alcohol;

y el aumento de la actividad física

 INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA

RECOMENDACIONES
Pacientes con presión sanguínea mayor140/90 mmHg, deben
inciar además de la terapia en el estilo de vida, la pronta
iniciación y oportuna valoración de terapia farmacológica para
lograr las metas de presión arterial.
Los pacientes con presión arterial mayor 160/100 mmHg
deberían, además de la terapia en el estilo de vida, la pronta
iniciación y titulación oportuna de los dos fármacos o una sola
píldora combinación de fármacos ha demostrado para reducir los
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.
El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de
drogas que se ha demostrado para reducir los eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de la
ECA, bloqueantes del receptor de la angiotensina, diuréticos,
bloqueadores de canales de calcio).
RECOMENDACIONES

Un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, en la dosis

tolerada máxima esta indicado para el tratamiento de la presión arterial, se
recomienda el tratamiento de primera línea para la hipertensión en pacientes
con diabetes y microalbuminuria/creatininuria mayor de 300 mg/g de creatinina
o 30-299 mg/g de creatinina
En los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los
receptores de angiotensina, o diurético, creatinina sérica y la tasa de filtración
glomerular estimada y los niveles de potasio sérico deben ser monitoreados por lo
menos anualmente.
HTA resistente: Los pacientes con hipertensión que no están cumpliendo las
metas de presión arterial en tres clases de medicamentos antihipertensivos
(incluyendo un diurético) deben considerarse Ford mineralocorticoides
 DISLIPIDEMIA

• Recomendaciones

La modificación de los hábitos de vida, centrándose en la pérdida de peso (si

está indicado); la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol;
aumentar la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, Fibra viscosa, esteroles y el
aumento de la actividad física debe ser recomendada para mejorar el perfil
lipídico en pacientes con diabetes.
Llevar un mejor estilo de vida terapia, intensificar y optimizar el control
glucémico en pacientes con niveles elevados de triglicéridos (mayor150 mg/dL
(1,7 mmol/L]) y/o bajos niveles de HDL colesterol (menor40 mg/dL (1,0
mmol/L] para hombres, menor50 mg/dL (1,3 mmol/L] para las mujeres).
 TERAPIA CONTINUA Y VIGILANCIA
CON
PANEL DE LÍPIDOS
• RECOMENDACIONES

En adultos no tomar estatinas u otros tratamientos hipolipemiantes, es

razonable para obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de
diabetes, en una primera evaluación médica, y cada 5 años si los menores
de 40 años, o con mayor frecuencia si así se indica.
Obtener un perfil lipídico al inicio de las estatinas u otros tratamientos, 4 a
12 semanas después de la iniciación o una dosis cargaen, posteriormente lo
puede ayudar a controlar la respuesta a la terapia.
 TRATAMIENTO CON ESTATINAS

• RECOMENDACIONES

Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica, requiere alta intensidad de la terapia de las estatinas debe
añadirse a la terapia en el estilo de vida.
Para pacientes con diabetes ancianos menores 40 años con otros factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el paciente y el medico
debe considerar el uso de estatinas además de la terapia en el estilo de vida.

Para los pacientes con diabetes de edades entre 40- 75 años y 0 mayores de75
años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, uso de estatinas con el
estilo de vida terapia.
En la práctica clínica, los médicos pueden necesitar ajustar la intensidad de
la terapia de las estatinas basándose en la respuesta del paciente a la
medicación (por ejemplo, efectos secundarios, la tolerancia, los niveles de
colesterol LDL, o el porcentaje de reducción de LDL en la terapia de las
estatinas).
• RECOMENDACIONES

Para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, si

el colesterol LDL es mayor 70 mg/dL en la dosis máxima tolerada estatina,
considere la adición de terapia adicionales (como ezetimiba o inhibidor de
PCSK9) después de evaluar el daño de una enfermedad cardiovascular

La terapia de las estatinas está contraindicado en el embarazo

Para los pacientes con los triglicéridos en ayunas mayor de 500 mg/dL (5,7
mmol/L), la evaluación de causas secundarias de hipertrigliceridemia y
considerar la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis.
 LOS AGENTES
ANTIPLAQUETARIOS
• RECOMENDACIONES

Utilice la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como una estrategia de
prevención secundaria en las personas con diabetes y una historia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y
documentado alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) debe ser
usado.
La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina y un inhibidor de la
P2Y12) es razonable para un año después de un síndrome coronario
agudo y puede tener beneficios más allá de este período.
La terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) puede ser considerado como
una estrategia de prevención primaria en personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2 que estén en mayor riesgo cardiovascular. Esto incluye la mayoría
de los hombres y mujeres con diabetes mayores de 50 años que tienen al
menos un factor de riesgo adicional (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo, o albuminuria) y no están en mayor riesgo de
sangrado
ENFERMEDAD CORONARIA

• En pacientes asintomáticos, la rutina de tamizaje para la enfermedad de la

arteria coronaria no se recomienda ya que no mejora los resultados como
son los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica son
tratadas.
• Considerar las investigaciones de la enfermedad de la arteria coronaria en
presencia de cualquiera de los siguientes:
 síntomas cardiacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable, malestar en el pecho);
 signos o síntomas de enfermedad vascular asociada incluyendo bruits carotídeo,
ataque isquémico transitorio, ictus, claudicación, o enfermedad arterial
periférica;
 electrocardiograma o anomalías (por ejemplo, las ondas Q).
 TRATAMIENTO ENFERMEDAD
CORONARIA
• RECOMENDACIONES
En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida,
considere la posibilidad de un inhibidor ACE o bloqueantes de los
receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
En pacientes con infarto de miocardio previo, b-bloqueantes debe
continuarse por al menos 2 años después del evento
En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca estable, la
metformina puede ser utilizado si la tasa de filtración glomerular
estimada sigue siendo 0,30 mL/min pero debe evitarse en los pacientes
hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva.
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida, terapia antihiperglicemico debería comenzar
con el estilo de vida y la metformina y posteriormente, incorporar un
agente aprobado para reducir los principales eventos cardiovasculares
adversos y mortalidad cardiovascular (actualmente empagliflozin y
liraglutide), tras considerar las drogas y factores específicos del paciente
 COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
Y EL CUIDADO DE LOS
PIES
LA ENFERMEDAD RENAL
DIABÉTICA

• RECOMENDACIONES

Al menos una vez al año, evaluar la albúmina urinaria

(microalbuminuria/creatininuria) y la tasa de filtración glomerular estimada
en pacientes con diabetes tipo 1con una duración de mayor de 5 años, a todos
los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los pacientes con hipertensión.
Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la
progresión de a enfermedad renal diabética.
Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o disminuir la
progresión de la enfermedad renal diabética.
Para personas diabéticas que aun no tiene diálisis la ingesta de proteínas
debe ser aproximadamente de 0,8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria
recomendada). Para los pacientes en diálisis, se requiere mayores niveles de
ingesta diaria proteica.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• RECOMENDACIONES

En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda ya sea un

inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina se recomienda para
aquellos con leve elevación de microalbuminuria/creatininuria (30-299 mg/g de
creatinina) y es altamente recomendado para aquellos con albúmina urinaria de
creatinina mayor 300 mg/g de creatinina y/o la tasa de filtración glomerular estimada
menor 60 mL/min/1,73 m2

Supervisar periódicamente la creatinina sérica y los niveles de potasio para el

desarrollo de aumento de la creatinina o cambios en el potasio cuando se utiliza los
inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de la angiotensina, diuréticos.

Monitoreo continuo de albúmina urinaria de creatinina en pacientes con

microalbuminuria tratada con un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de
angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la
enfermedad renal diabética
Un inhibidor ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina no se recomienda
para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes
que tienen presión arterial normal, con microalbuminuria/creatininuria (30 mg/g de
creatinina) normal, y la tasa de filtración glomerular estimada normal
Cuando se estima la tasa de filtración glomerular es menor 60
mL/min/1,73 m2 , evaluar y manejar las complicaciones
potenciales de la enfermedad renal crónica

Los pacientes deben ser referidos para evaluación de

tratamiento renal sustitutivo si tienen una tasa de filtración
glomerular estimada 30 mL/min/1,73 m
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
RECOMENDACIONES

optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la

retinopatía diabética.
optimizan el control de la presión sanguínea y los lípidos séricos para reducir el riesgo o
disminuir la progresión de la retinopatía diabética
Adultos con diabetes tipo 1 deben tener un dilatado y el examen ocular completo por parte de
un oftalmólogo u optometrista dentro de 5 años después de la aparición de la diabetes.

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un dilatado y el examen ocular completo por
parte de un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes.

Si no hay evidencia de retinopatía y la glucemia está bien controlada, entonces los exámenes
cada 1 a 2 años pueden ser considerados.
La Fotografía retinal puede servir como una herramienta de cribado de retinopatía, no es un
sustituto para un examen completo de la vista.
Las mujeres que padecen diabetes tipo 1 o tipo 2 que estén planeando un embarazo o que
están embarazadas deberían recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión
de la retinopatía diabética, el examamen oftalmológico durante el embrazo debe ser en 1
 TRATAMIENTO PARA LA
RETINOPATÍA
Consulte rápidamente los pacientes con cualquier nivel de edema macular,
retinopatía diabética no proliferativa severa o cualquier retinopatía diabética
proliferante a un oftalmólogo que es conocedor y experimentado en el manejo de la
retinopatía diabética.

el tradicional tratamiento estándar panretinal terapia de fotocoagulación láser , está

indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de
retinopatía diabética proliferante y, en algunos casos, la retinopatía diabética no
proliferativa severa
Inyecciones intravítreo de anti- factor de crecimiento vascular endotelial ranibizumab
no son inferiores a la tradicional panretinal fotocoagulación láser y también son
indicadas para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía
diabética proliferante.
Las inyecciones intravítreo de factor de crecimiento endotelial antivascular están
indicados para edema macular diabético, que ocurre debajo del centro foveal y pueden
amenazar la visión de lectura.
La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina
para la cardioprotección, como la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retinal
 NEUROPATÍA

• RECOMENDACIONES
Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropatía periférica
diabética comenzando en el momento del diagnóstico de diabetes tipo
2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos
anualmente.
Evaluación de polineuropatía simétrica distal debe incluir una
historia clínica cuidadosa y la evaluación de la temperatura o la
sensación de pinchazo smallfiber (función) y sensación de vibración
utilizando un diapasón de 128 Hz para largefiber ( función).
Todos los pacientes anualmente deberían tener monofilamento de 10
g de pruebas para identificar los pies en riesgo de ulceración y
amputación.
los síntomas y signos de neuropatía autonómica debe ser evaluada en
pacientes con complicaciones microvasculares.
TRATAMIENTO PARA
NEUROPATÍA

RECOMENDACIONES

Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar

el desarrollo de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1,
y a retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 2.

Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor

relacionado con la neuropatía periférica diabética y los
síntomas de la neuropatía autonómica y para mejorar la
calidad de vida.
la pregabalina o duloxetina se recomiendan como inicial de
tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático en la
diabetes
 CUIDADO DE LOS PIES

• RECOMENDACIONES
realizar una amplia evaluación de pie por lo menos anualmente para identificar
factores de riesgo de úlceras y amputaciones.

Todos los pacientes con diabetes debe tener sus pies inspeccionados en cada
visita.
obtener una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot,
angioplastia o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y
evaluar los síntomas de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y la
enfermedad vascular (la fatiga de las piernas, claudicación)
El examen debe incluir la inspección de la piel, evaluación de las deformidades
del pie, evaluación neurológica (10-g monofilamento de pruebas con al menos
otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular
incluyendo los pulsos en las piernas y los pies.
Los pacientes con síntomas de claudicación o disminución o ausencia de pulsos
del pedal debe ser remitido a mayor evaluación vascular según corresponda
Un enfoque multidisciplinario está recomendado para los
individuos con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (por
ejemplo, pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot,
antecedentes de úlceras, o amputación).
Referir los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de
complicaciones antes de extremidad inferior, pérdida de sensación
protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial
periférica a especialistas del cuidado continuo para la atención
preventiva y de vigilancia a lo largo de toda la vida.
Proporcionar preventivas generales de educación de autocuidado
a todos los pacientes con diabetes.
El uso de calzado terapéutico especializados se recomienda para
pacientes de alto riesgo con diabetes, incluyendo aquellas con la
neuropatía severa, las deformidades del pie, o la historia de
amputación.
ADULTOS MAYORES
 Recomendaciones
Considere la evaluación de médicos, psicológicos, funcionales
y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco
para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el
control de la diabetes. La detección de síndromes geriátricos
puede ser apropiada en adultos mayores que experimentan
limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria, ya que pueden afectar el autocontrol de la
diabetes y estar relacionados con la calidad de vida
relacionada con la salud.
 La diabetes es una condición de salud importante para la población adulta;
aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y
la mitad de los adultos mayores tienen prediabetes

Las personas mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte prematura,
discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como
hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que las personas sin
diabetes.

Los adultos mayores con diabetes también corren un mayor riesgo que otros adultos
mayores de tener varios síndromes geriátricos comunes, como polifarmacia, deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria, caídas injustas y dolor persistente. Estas condiciones
pueden afectar las capacidades de autocontrol de la diabetes de los adultos mayores
 Los adultos mayores tienen un
mayor riesgo de depresión y, por lo
tanto, deben someterse a exámenes
de detección y tratarse de acuerdo a
los resultados. El manejo de la
diabetes puede requerir una
evaluación de los aspectos médicos,
psicológicos, funcionales y sociales.
Se debe prestar especial atención a las
complicaciones que pueden desarrollarse
en períodos cortos de tiempo y / o que
podrían afectar significativamente el
estado funcional, como complicaciones
visuales y de las extremidades inferiores.
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA

Recomendación
El cribado para la detección
temprana de deterioro cognitivo leve
o demencia y depresión está indicado
para adultos de 65 años o más en la
visita inicial y anualmente según
corresponda
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de
deterioro cognitivo e institucionalización. La presentación del
deterioro cognitivo va desde la disfunción ejecutiva sutil a la
pérdida de memoria y la demencia manifiesta.

Las personas con diabetes tienen mayor incidencia de

demencia por todas las causas, enfermedad de Alzheimer y
demencia vascular que las personas con tolerancia normal a
la glucosa
La disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacientes
realizar tareas complejas de autocuidado, como la monitorización de
la glucosa y las dosis de insulina .

También dificulta su capacidad para mantener apropiadamente el

tiempo y el contenido de la dieta. Cuando los médicos manejan
pacientes con disfunción cognitiva, es fundamental simplificar los
regímenes de medicamentos e involucrar a los cuidadores en todos
los aspectos de la atención.

Un control glucémico deficiente se asocia con una disminución de

la función cognitiva, y una mayor duración de la diabetes se asocia
con un empeoramiento de la función cognitiva.
 Varias organizaciones han lanzado herramientas
simples de evaluación, como la Mini-Mental State
Los adultos mayores con
Examination y el Montreal Cognitive Assessment,
diabetes deben ser examinados y
que pueden ayudar a identificar pacientes que
monitorizados cuidadosamente
requieren una evaluación neuropsicológica,
para detectar deterioro cognitivo.
particularmente aquellos en quienes se sospecha
demencia

Las personas que tienen una detección positiva de deterioro cognitivo deben recibir una evaluación
diagnóstica según corresponda, que incluye la remisión a un proveedor de salud conductual para una
evaluación cognitiva / neuropsicológica formal
 HIPOGLUCEMIA

Recomendación: se debe evitar

la hipoglucemia en adultos
mayores con diabetes. Debe
evaluarse y manejarse
ajustando los objetivos
glucémicos y las
intervenciones farmacológicas
 Además, los adultos
mayores tienden a tener
mayores tasas de déficits
cognitivos no
Los adultos mayores
identificados, lo que Por lo tanto, es
tienen un mayor riesgo
causa dificultad en importante realizar una
de hipoglucemia por
actividades complejas de detección sistemática de
muchas razones,
autocuidado. Estos disfunciones cognitivas
incluida la deficiencia de
déficits cognitivos se han en adultos mayores y
insulina que requiere
asociado con un mayor analizar los hallazgos
terapia con insulina e
riesgo de hipoglucemia y, con los pacientes y sus
insuficiencia renal
a la inversa, la cuidadores.
progresiva.
hipoglucemia grave se
ha relacionado con un
mayor riesgo de
demencia.
 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Recomendaciones
Los adultos mayores que son sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la función
cognitiva y el estado funcional intacto, y deben tener objetivos glucémicos más bajos (A1C, 7,5%
[58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes,
deterioro cognitivo , o la dependencia funcional debe tener objetivos glucémicos menos estrictos
(A1C) 8.0-8.5% [64-69 mmol / mol]. La detección de complicaciones de la diabetes debe
individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que
podrían conducir a un deterioro funcional. El tratamiento de la hipertensión para niveles objetivo
individualizados está indicado en la mayoría de los adultos mayores.
 RAZÓN
FUNDAMENTAL

El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y
funcional. Las expectativas de vida son muy variables, pero a menudo son más largas de lo que los médicos se
dan cuenta.

Los proveedores que cuidan a adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al
establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Además, los adultos mayores con diabetes deben ser
evaluados para el tratamiento de la enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en salud y
la competencia matemática (aritmética) al inicio del tratamiento.

La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con diabetes,
pero puede tener limitaciones en pacientes que tienen afecciones médicas que afectan el recambio de glóbulos
rojos.
 Muchas condiciones asociadas con el
aumento del recambio de glóbulos
rojos, como la hemodiálisis, la pérdida
reciente de sangre o la transfusión, o En estos casos, las lecturas de glucosa
la terapia con eritropoyetina, se en sangre y de dedos deben usarse
observan comúnmente en adultos para establecer metas.
mayores frágiles, que pueden
aumentar o disminuir la A1C
falsamente.
 PACIENTES SANOS CON BUEN
ESTADO FUNCIONAL.

Los pacientes que se puede esperar que vivan

lo suficiente para aprovechar los beneficios del
tratamiento intensivo de la diabetes a largo
plazo, que tienen una buena función cognitiva
y física, y que eligen hacerlo a través de la
toma de decisiones compartida pueden
tratarse con intervenciones terapéuticas y
objetivos similares a los de los adultos más
jóvenes con diabetes
PACIENTES CON COMPLICACIONES
Y FUNCIONALIDAD REDUCIDA
Para pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes,
enfermedades comórbidas limitantes de la vida o deficiencias
cognitivas o funcionales considerables, es razonable establecer
objetivos glucémicos menos intensivos.

Es menos probable que estos pacientes se beneficien al reducir el

riesgo de complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir
efectos adversos graves a causa de la hipoglucemia.

Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden

estar sujetos a complicaciones agudas de la diabetes, incluida la
deshidratación, la cicatrización deficiente de la herida y el coma
hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos como
mínimo deben evitar estas consecuencias.
PACIENTES VULNERABLES AL
FINAL DE LA VIDA

Para los pacientes que reciben cuidados

paliativos y cuidados al final de la vida, el
enfoque debe ser evitar los síntomas y las
complicaciones del tratamiento de la glucemia.

Por lo tanto, cuando se produce una

falla orgánica, varios agentes tendrán
que ser titulados o descontinuados.

Para el paciente critico, la

mayoría de los agentes para la
diabetes tipo 2 pueden ser
eliminados
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

Recomendaciones
En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren clases de
medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia.

El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe ser

evitado.

Se recomienda la deintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para

reducir el riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo de A1C
individualizado.
El costo puede ser una consideración importante,
especialmente porque los adultos mayores tienden a
tomar muchos medicamentos.

Es importante hacer coincidir la complejidad del

régimen de tratamiento con la capacidad de
autogestión de un paciente anciano.

Muchos adultos mayores con diabetes luchan para mantener los

frecuentes análisis de glucosa en sangre y los regímenes de
inyección de insulina que siguieron anteriormente, a medida que
desarrollan condiciones médicas que pueden afectar su capacidad
para seguir su régimen de manera segura.

Deben establecerse los objetivos glucémicos

individualizados y ajustarse periódicamente en
función de las enfermedades crónicas coexistentes, la
función cognitiva y el estado funcional.
 METFORMINA
Sin embargo, está
Metformina es el agente de
contraindicado en La metformina puede
primera línea para adultos
pacientes con insuficiencia suspenderse
mayores con diabetes tipo
renal avanzada y debe temporalmente antes de los
2. Estudios recientes han
usarse con precaución en procedimientos, durante las
indicado que puede usarse
pacientes con insuficiencia hospitalizaciones y cuando
con seguridad en pacientes
hepática o insuficiencia una enfermedad aguda
con una tasa de filtración
cardíaca congestiva debido puede comprometer la
glomerular estimada de 30
al riesgo cada vez mayor de función renal o hepática.
ml / min / 1.73 m2.
acidosis láctica.
• Tiazolidinedionas: Las
tiazolidindionas, si se usan, deben
usarse con mucha precaución en
aquellos con o con riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva y
en aquellos con riesgo de caídas o
fracturas.
• Secretagogos de insulina: Las
sulfonilureas y otros secretagogos
de insulina están asociados con la
hipoglucemia y deben usarse con
precaución. Si se usa, se prefieren
las sulfonilureas de duración más
corta, como la glipizida. La
gliburida es una sulfonilurea de
mayor duración y está
contraindicada en adultos
mayores.
 TERAPIAS BASADAS EN
INCRETINAS
• Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
oral 4 tienen pocos efectos secundarios y
una hipoglucemia mínima, pero sus
costos pueden ser un obstáculo para
algunos pacientes mayores.
• Los antagonistas del receptor del
péptido 1 de tipo glucagón son
agentes inyectables que requieren
habilidades visuales, motrices y
cognitivas. Pueden estar asociados
con náuseas, vómitos y diarrea.
Además, la pérdida de peso con
agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón puede no ser
deseable en algunos pacientes
mayores, particularmente en
aquellos con caquexia.
 Inhibidores del Cotransportador de
Sodio-Glucosa 2
• El uso de la terapia con insulina
• Los inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa 2 ofrecen una vía
oral, que puede ser conveniente para
los adultos mayores con diabetes; sin
embargo, la experiencia a largo
plazo es limitada a pesar de los
datos iniciales de eficacia y
seguridad informados con estos
agentes.
Terapia con insulina
requiere que los pacientes o sus
cuidadores tengan buenas
habilidades visuales y motrices y
capacidad cognitiva. Las dosis de
insulina deben ajustarse para
cumplir los objetivos glucémicos
individualizados y evitar la
hipoglucemia
 OTROS FACTORES A CONSIDERAR
Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben
evaluarse para construir un plan de atención personalizado. Las dificultades
sociales pueden afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de
dependencia funcional

Los adultos mayores en las instalaciones de vida asistida pueden no tener

apoyo para administrar sus propios medicamentos, mientras que los que
viven en un hogar de ancianos (centros de vida comunitaria) pueden depender
completamente del plan de atención y el apoyo de enfermería.

Aquellos que reciben cuidados paliativos (con o sin un centro de cuidados

paliativos) pueden requerir un enfoque que enfatice la comodidad y el manejo
de los síntomas, mientras que se resta importancia al control metabólico y de
la presión arterial.
 TRATAMIENTO EN CENTROS DE
ENFERMERÍA ESPECIALIZADOS Y
CASAS DE ENFERMERÍA

Recomendaciones
Considere la educación sobre la diabetes para
el personal de los centros de cuidado a largo
plazo para mejorar el manejo de los ancianos
adultos con diabetes. Los pacientes con
diabetes que residen en centros de atención a
largo plazo necesitan una evaluación
cuidadosa para establecer objetivos glucémicos
y tomar las decisiones adecuadas sobre los
agentes reductores de la glucosa en función de
su estado clínico y funcional.
 EL MANEJO DE LA DIABETES EN EL ENTORNO DE
CUIDADO A LARGO PLAZO (LTC) (ES DECIR,
HOGARES DE ANCIANOS E INSTALACIONES DE
ENFERMERÍA ESPECIALIZADA) ES ÚNICO.
Recursos: El personal de las instalaciones de
LTC debe recibir educación apropiada sobre
diabetes para mejorar el manejo de los
adultos mayores con diabetes. Los
tratamientos para cada paciente deben ser
individualizados. Las consideraciones
especiales de manejo incluyen la necesidad
de evitar la hipoglucemia y las
complicaciones metabólicas de la diabetes y
la necesidad de proporcionar un
entrenamiento adecuado para la diabetes al
personal de LTC
Consideraciones nutricionales: Un
adulto mayor que reside en una
instalación de LTC puede tener un
consumo de comida irregular e
impredecible, desnutrición, anorexia y
deglución alterada. Además, las dietas
terapéuticas pueden conducir
inadvertidamente a una menor
ingesta de alimentos y contribuyen a
la pérdida de peso involuntaria y la
desnutrición. Las dietas adaptadas a
la cultura, las preferencias y los
objetivos personales del paciente
pueden aumentar la calidad de vida,
la satisfacción con las comidas y el
estado nutricional.
 HIPOGLUCEMIA
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la
hipoglucemia. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones
clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro de
la función cognitiva y renal, regulación hormonal más lenta y contraregulación,
hidratación subóptima, apetito variable e ingesta nutricional, polifarmacia y absorción
intestinal más lenta

De acuerdo con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada
30 días durante los primeros 90 días posteriores a la admisión y luego al menos una vez
cada 60 días. Aunque en la práctica los pacientes pueden verse con más frecuencia, la
preocupación es que los pacientes puedan tener niveles de glucosa no controlados o
grandes excursiones sin que se notifique al profesional.

Los proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o
pedido directamente en las instalaciones de LTC, siempre que reciban notificación
oportuna de un sistema de alerta estandarizado.
 LA SIGUIENTE ESTRATEGIA DE
ALERTA PODRÍA SER
CONSIDERADA:

Llame al proveedor de inmediato: en caso de niveles bajos de glucosa en sangre (70 mg /

dL [3.9 mmol / L]). Los valores bajos de glucosa en la sangre del dedo deben confirmarse
mediante la medición de glucosa en laboratorio.

Llame tan pronto como sea posible: a) valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dL (entre
3.9 y 5.6 mmol / L) (puede ser necesario ajustar el régimen), b) valores de glucosa
mayores a 250 mg / dL (13.9 mmol) / L) dentro de un período de 24 h, valores de glucosa
mayores a 300 mg / dL (16.7 mmol / L) durante 2 días consecutivos, d) cuando cualquier
lectura es demasiado alta para el glucómetro, o e) el paciente está enfermo, con vómitos u
otras enfermedades que pueden reflejar una crisis hiperglucémica y pueden conducir a
una ingesta oral deficiente, lo que requiere un ajuste del régimen.
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

Recomendaciones: Cuando se necesitan cuidados

paliativos en adultos mayores con diabetes, es posible
que no se necesite un control estricto de la presión
arterial, y la retirada de la terapia puede ser apropiada.
De manera similar, la intensidad del manejo de los
lípidos puede relajar y la retirada de la terapia
hipolipemiante puede ser apropiado. La comodidad
general, la prevención de los síntomas de distensión y la
preservación de la calidad de vida y la dignidad son
objetivos principales para la gestión de la diabetes al
final de la vida.
En general, la medicina paliativa promueve la comodidad, el control y prevención
de los síntomas y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes
con expectativa de vida limitada.

Un paciente tiene derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento,

mientras que los proveedores pueden considerar retirar el tratamiento y
limitar las pruebas de diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia
de las pruebas con el dedo.

Los objetivos de glucosa deben apuntar a prevenir la hipoglucemia y la

hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento deben ser conscientes
de la calidad de vida.

La terapia farmacológica puede incluir agentes orales como primera línea,

seguidos por un régimen de insulina simétrica. Si es necesario, puede
administrarse inulina basal, acompañada de agentes orales y sin insulina
de acción rápida.

Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales como náuseas o

pérdida de exceso de peso pueden no ser buenas opciones en este entorno. A
medida que los síntomas progresan, algunos agentes pueden disminuir
gradualmente y suspenderse.
 SE HAN PROPUESTO DIFERENTES CATEGORÍAS DE
PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DIABETES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
AVANZADA:

Un paciente con insuficiencia

orgánica: la prevención de la
hipoglucemia es de mayor
Un paciente critico: para pacientes
significación. La deshidratación
Un paciente estable: continúe con el con diabetes tipo 2, la interrupción
debe ser prevenida y tratada. En
régimen anterior del paciente, con de todas las medicaciones puede ser
personas con diabetes tipo 1, la
un enfoque en la prevención de la un enfoque razonable, ya que es
administración de insulina puede
hipoglucemia y el manejo de la poco probable que los pacientes
reducirse a medida que la ingesta
hiperglucemia usando la prueba de tengan una ingesta oral. En
oral de alimentos disminuye, pero
glucosa en sangre, manteniendo los pacientes con diabetes tipo 1, no hay
no debe detenerse. Para aquellos
niveles por debajo del umbral renal consenso, pero una pequeña
con diabetes tipo 2, los agentes que
de la glucosa. Hay muy poco papel cantidad de insulina basal puede
pueden causar hipoglucemia deben
para el monitoreo y descenso de mantener los niveles de glucosa y
ser titulados. El objetivo principal
A1C. prevenir complicaciones
es evitar la hipoglucemia,
hiperglicemiantes agudas.
permitiendo valores de glucosa en el
nivel superior del rango objetivo
deseado.
CUIDADO DE LA
DIABETES EN EL
HOSPITAL
 En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia están asociadas con resultados
adversos, incluida la muerte. Por lo tanto, los objetivos para pacientes internados deben incluir
la prevención de la hiperglucemia y la hipoglucemia. Los hospitales deben promover la estadía
hospitalaria más corta y segura y proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que
evite las complicaciones agudas y la readmisión.

ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendación
Realizar un A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre .140
mg / dL) ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses previos.
Entrada de orden médica: La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados por
escrito o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la dosificación de insulina en
función de las fluctuaciones glucémicas.

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS: Debe iniciarse la terapia

con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente comenzando en un umbral
de 180 mg / dL (10,0 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se
recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7.8-10.0 mmol / l) para la
mayoría de pacientes críticamente enfermos y pacientes no críticos. Los objetivos más
estrictos, como 110-140 mg / dL (6.1-7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes
seleccionados, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa.
 Los niveles de glucosa en
sangre que están
persistentemente por
Definición estándar de encima de este nivel
anormalidades de glucosa: pueden requerir
La hiperglucemia en alteraciones en la dieta o
pacientes hospitalizados se un cambio en los
define como niveles de medicamentos que causan
glucosa en sangre de 140 mg hiperglucemia. Un valor de
/ dL (7.8 mmol / L). A1C de admisión del 6,5%
(48 mmol / mol) sugiere que
la diabetes precedió a la
hospitalización.
El valor de alerta de
hipoglucemia en pacientes
hospitalizados se define
como glucosa en sangre 70
mg / dL (3,9 mmol / L) y
clínicamente significativa
hipoglucemia como valores
de glucosa, 54 mg / dL (3,0
mmol / L).
 SEGUIMIENTO DE LA GLUCOSA EN
LA SANGRE EN EL DOMICILIO

Indicaciones: En el paciente que está comiendo, la

monitorización de la glucosa debe realizarse antes de las
comidas. En el paciente que no está comiendo, se recomienda
controlar la glucosa cada 4-6 h. Se requieren pruebas más
frecuentes de glucemia sanguínea que van desde cada 30
minutos hasta cada 2 horas para los pacientes que reciben
insulina por vía intravenosa.
AGENTES ANTIHIPERTGLICÉMICOS
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Un régimen de insulina basal con

corrección en bolo más, con la adición de Se desaconseja enérgicamente el uso
insulina nutritiva en pacientes que tienen exclusivo de insulina de escala móvil en el
una buena ingesta nutricional, es el entorno hospitalario.
tratamiento preferido para la enfermedad.
 Un régimen de
insulina con
componentes
basales,
nutricionales y de
El uso de insulina
corrección es el Si la ingesta oral es
subcutánea de
La insulina basal o tratamiento deficiente, un
acción rápida o
un régimen de preferido para procedimiento más
corta antes de las
insulina con pacientes seguro es
comidas o cada 4-6
corrección basal hospitalarios no administrar la
h si no se
más bolo es el críticos con buena insulina de acción
administran
tratamiento ingesta nutricional. rápida
comidas o si el
preferido para Si el paciente está inmediatamente
paciente está
pacientes no críticos comiendo, las después de que el
recibiendo nutrición
con una ingesta oral inyecciones de paciente come o
enteral / parenteral
deficiente o aquellos insulina deben contar los
continua está
que no toman nada alinearse con las carbohidratos y
indicado para
por vía oral (NPO). comidas. En tales cubrir la cantidad
corregir la
casos, las pruebas ingerida.
hiperglucemia.
de glucosa POC
deben realizarse
inmediatamente
antes de las
comidas.
 DIABETES TIPO 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basada
únicamente en los niveles de glucosa antes de la comida no responde a los
requerimientos basales de insulina ni a la ingesta calórica, lo que aumenta los
riesgos de hipoglucemia e hiperglucemia y puede conducir a la cetoacidosis
diabética (DKA).

Por lo general, los esquemas de dosificación de insulina basal se basan en

el peso corporal, con alguna evidencia de que los pacientes con
insuficiencia renal deben tratarse con dosis más bajas.

Se necesita un régimen de insulina con componentes basales y de corrección

para todos los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1, con la adición de
insulina nutricional si el paciente está comiendo.
 TRANSICIÓN DE INSULINA
INTRAVENOSA A SUBCUTÁNEA

Un paciente con diabetes

Al suspender la tipo 1 o tipo 2 que se está
administración de transfiriendo a insulina
insulina por vía subcutánea para Se ha demostrado que la
intravenosa, se asocia un pacientes ambulatorios conversión a insulina
protocolo de transición con debe recibir insulina basal al 60-80% de la dosis
menos morbilidad y subcutánea basal 2-4 h de infusión diaria es
menores costos de antes de suspender la efectiva
atención y por lo tanto, es administración de
recomendado. insulina por vía
intravenosa.
 HIPOGLUCEMIA

Recomendaciones: Un protocolo para el manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado

e implementado por cada hospital u hospital. Se debe establecer un plan para
prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Episodios de hipoglucemia en el
hospital deben documentarse en el registro médico y deben ser rastreados. El régimen
de tratamiento debe revisarse y modificarse según sea necesario para prevenir una
mayor hipoglucemia cuando el valor de glucosa en sangre es70 mg / dL (3,9 mmol / L).
 Predictores de hipoglucemia: En un estudio, el
84% de los pacientes con un epítope de
Eventos desencadenantes: Los desencadenantes
hipoglucemia grave (40 mg / dl [2,2 mmol / l])
de la hipoglucemia yatrógena pueden incluir una
tuvieron un episodio previo de hipoglucemia (70
reducción repentina de la dosis de
mg / dl [3,9 mmol / l]) durante la misma admisión
corticosteroides, una ingesta oral reducida,
(47). En otro estudio de episodios de hipoglucemia
emesis, nuevo estado de NPO, sincronización
(, 50 mg / dL [2.8 mmol / L]), el 78% de los
inapropiada de la insulina de acción corta en
pacientes usaban insulina basal, con una
relación con las comidas, velocidad de infusión
incidencia de hipoglucemia que alcanzaba su
reducida de dextrosa intravenosa, interrupción no
punto máximo entre la medianoche y las 6 a.m. A
esperada de la vía oral, enteral , o alimentación
pesar del reconocimiento de hipoglucemia, el 75%
parenteral, y la capacidad alterada del paciente
de los pacientes no cambiaron su dosis de insulina
para informar los síntomas
basal antes de la siguiente administración de
insulina
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
EN EL HOSPITAL

• Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el

hospital son proporcionar calidades adecuadas para
cumplir con las demandas metabólicas, optimizar el
control glucémico, abordar las preferencias
personales de alimentos y facilitar la creación de un
plan de alta. La ADA no aprueba ningún plan de
comidas o porcentajes específicos de
macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales
actuales aconsejan la individualización en función de
los objetivos del tratamiento, los parámetros
fisiológicos y el uso de medicamentos.
 ESTÁNDARES PARA
SITUACIONES ESPECIALES
Alimentación enteral / parenteral: Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que
requieren insulina, la insulina se debe dividir en componentes basales, nutricionales y correccionales. Esto es
particularmente importante para las personas con diabetes tipo 1 para garantizar que continúen recibiendo
insulina basal, incluso si se suspenden las tomas.

Se puede utilizar la dosis de insulina basal previa a la admisión del paciente o un porcentaje de la dosis diaria
total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente del 30 al 50% de la dosis diaria total
de insulina) para estimar los requerimientos basales de insulina

Sin embargo, si no se usó insulina basal, considere el uso de 5 unidades de insulina NPH / detemir por vía
subcutánea cada 12 horas o 10 unidades de insulina glargina cada 24 horas.

Para los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional diario total se puede
calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis
diaria total de insulina cuando el paciente se está alimentando (generalmente del 50 al 70% de la dosis diaria
total de insulina).
 La cobertura de insulina correccional se debe agregar según sea necesario
antes de cada alimentación.

Para los pacientes que reciben nutrición parenteral periférica o central

continua, se puede agregar insulina regular a la solución, particularmente si
se han requerido .20 unidades de insulina correccional en las últimas 24 h

Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular

humana por cada 10 g de dextrosa
 TERAPIA GLUCOCORTICOIDE

El tipo de glucocorticoides y la duración de la

acción deben considerarse para determinar los
regímenes de tratamiento con insulina.

En el caso de los glucocorticoides de acción

prolongada, como la dexametasona o la mulidosa o
el uso continuo de glucocorticoides, se puede usar
insulina de acción prolongada.
 CUIDADO PERIOPERATORIO

El rango objetivo de glucosa para el período perioperatorio debe ser de 80-180 mg / dL

(4.4-10.0 mmol / L).

Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo de
cardiopatía isquémica y aquellos con neuropatía o insuficiencia renal.

Retenga metformina el día de la cirugía. Retenga cualquier otro agente hipoglucemiante

oral la mañana de la cirugía o procedimiento y administre la mitad de la dosis de NPH o
del 60 al 80% de una insulina de acción prolongada análoga o con bomba basal.

Controle la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras toma NPO y administre dosis
de insulina de acción corta según sea necesario.

En pacientes con cirugía general no cardíaca, la insulina basal más la administración

regular o de acción corta con insulina basal (bolo basal) se ha asociado con un mejor
control glucémico y tasas más bajas de complicaciones perioperatorias en comparación
con el régimen tradicional de escala móvil
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO
HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Existe una considerable

variabilidad en la presentación
de DKA y el estado
hiperglucémico hiperosmolar,
que van desde euglucemia o
hiperglucemia leve y acidosis a
hiperglucemia severa,
deshidratación y coma; por lo
tanto, se necesita una
individualización del
tratamiento basada en una
evaluación clínica y de
laboratorio cuidadosa.
Los objetivos de manejo
incluyen la restauración del
volumen circulatorio y la
perfusión tisular, la resolución
de la hiperglucemia y la
corrección del desequilibrio
electrolítico y la cetosis.
También es importante tratar
cualquier causa subyacente
corregible de DKA, como la
sepsis.
En pacientes críticamente
enfermos y obnubilados
mentalmente con DKA o estado
hiperglucémico hiperosmolar,
la insulina intravenosa
continua es el tratamiento
estándar.

Los pacientes con CAD sin complicaciones a veces se pueden tratar con insulina subcutánea en
el departamento de emergencia o unidades de reducción, un enfoque que puede ser más seguro y
más rentable que el tratamiento con insulina intravenosa.
TRANSICIÓN DEL AJUSTE DE LA
ATENCIÓN AGUDA

Para el paciente dado de alta en el hogar o en la vida asistida, el programa

óptimo deberá considerar el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos
de la enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en sangre y las
capacidades y deseos del paciente.

Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de

atención primaria, el endocrinólogo o el educador de la diabetes dentro del
primer mes después del alta para todos los pacientes que tengan
hiperglucemia en el hospital. Si se modifican los medicamentos para la
glucemia o si el control de la glucosa no es óptimo al momento del alta, se
prefiere una cita previa (en 1 a 2 semanas) y puede ser necesario un
contacto frecuente para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia.
 NIÑOS Y
ADOLESCENTES:
ESTÁNDARES DE
ATENCIÓN
Diabetes tipo 1:
 ¾ de los ptes son diagnosticados <18 años
 Tener en cuenta cambios en la sensibilidad a la insulina
dependiendo del crecimiento físico y la madurez sexual
 Vulnerabilidad a la hipo e hiperglicemia neurológica especialmente
en niños pequeños y posibles efectos adversos de la cetoacidosis
 Esencial para desarrollar e implementar un tratamiento: conocer la
dinámica familiar, etapas del desarrollo y cambios fisiológicos de
acuerdo a la madurez sexual
• Deben ser atendidos por especialistas en diabetes pediátrica
• Educar sobre el autocuidado y apoyo, dar consejos
nutricionales, y ayuda psicosocial al paciente y su familia.
• Evaluar en las siguientes visitas la medida de cuidado
supervisado y autocuidado del paciente
• La familia involucrada es vital para implementar y hacer que
funcione el tratamiento
• Evaluar factores emocionales, educacionales, de
comportamiento y psicosociales que pueden afectar la
implementación del tratamiento y superar las barreras para
alcanzar el objetivo
 NIÑOS Y ADOLESCENTES:
ESTÁNDARES DE ATENCIÓN
• Factores psicosociales:
• Tener una comunicación cercana y cooperar con el personal de la
escuela o guardería para optimizar el manejo de la diabetes,
seguridad del paciente y máximas oportunidades académicas.
• Evaluar problemas psicosociales y estresores familiares que puedan
impactar en la adherencia al tto. Evaluar la posibilidad de ayuda
psicológica como parte del equipo que trate al paciente.
• Ofrecer tiempo a solas con el paciente en la consulta a partir de los
12 años.
• Al empezar la pubertad, aconsejar sobre anticoncepción
• Detección rápida de ansiedad, depresión, desórdenes
alimenticios y dificultades del aprendizaje minimiza los efectos
adversos y facilita su tratamiento precoz.
• Involucrar al paciente en la toma de decisiones en cuanto al
plan de manejo facilita la adherencia y aumenta su eficacia y
resultados metabólicos
• Screening:
• El screening para distrés psicosocial y problemas de salud
mental es muy importante como parte de la rutina de cuidados.
• Los factores psicosociales están significativamente relacionados
con la falta de adherencia, control glucémico subóptimo, calidad
de vida reducida, y mayores tasas de diabetes aguda y
complicaciones crónicas
• Control glicémico:
• La mayoría de pacientes recibe tratamiento intenso con
insulina y deben monitorizar su glicemia varias veces al día e
incluso utilizar monitores continuos
• Se recomienda mantener una Hb glicosilada <7,5% (58
mmol/mol)
• Mantener un buen control para evitar hipoglicemia o
cetoacidosis que puede afectar al paciente a nivel cognitivo
• Condiciones autoinmunes:
• Evaluar la presencia mediante screening de disfunción
tiroidea y enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
hepatitis autoinmune, gastritis autoinmune, dermatomiosis y
miastenia gravis.
• Para la tiroides buscar autoanticuerpos tiroideos como la
peroxidasa antitiroidea y Ac antitiroglobulina.
• Hipo e hipertiroidismo están asociados a un mal control
glicémico y hipoglicemias sintomáticas.
• Para enfermedad celíaca buscar los Ac IgA tisulares
transglutaminasa
• Repetir el screening cada dos a cinco años.
• Manejo de factores de riesgo cardiovasculares:
• Hipertensión:
• Tomar la presión en cada visita.
• La presión debe ser tomada con un brazalete adecuado para el
tamaño del brazo.
• Siempre hacer recomendaciones sobre el peso, ejercicio y dieta
a mantener.
• Si está alta y no se han logrado resultados en 3-6 meses
después de las recomendaciones iniciar tratamiento
farmacológico con IECA o ARA.
• El diagnóstico de HTA debe ser confirmado en 3 visitas.
 DISLIPIDEMIA
Pruebas
Perfil de lípidos en niños de 10 años de edad
poco después del diagnóstico de diabetes
Si es anormal, repita el perfil de lípidos
después de ayunar. Si los lípidos son
anormales, el monitoreo anual es razonable.
Si los valores de colesterol LDL están dentro
del nivel de riesgo aceptado (100mg / dL
[2.6mmol / L]), se hace el perfil de lípidos
cada 5 años.
Tratamiento
La terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la
glucosa y la terapia nutricional médica utilizando una dieta
Step 2 de la American Heart Association para disminuir la
cantidad de grasas saturadas en la dieta.
Después de los 10 años, se sugiere la adición de una
estatina en pacientes que, a pesar de la terapia
nutricional médica y los cambios en el estilo de vida,
continúan teniendo colesterol LDL de .160 mg / dL (4.1
mmol / L) o colesterol LDL. 130 mg / dL (3.4 mmol / L) y
uno o más factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
El objetivo de la terapia es un valor de
colesterol LDL, 100 mg / dL (2,6 mmol / L)
 La American Heart
Association clasifica a
los niños con diabetes
14-45% de los niños La terapia incial de
tipo 1 en el nivel más
con diabetes tipo 1 dieta de Heart
alto para el riesgo
Association, que
tienen dos o más cardiovascular y
restringe la grasa
factores de riesgo de recomienda tanto el
saturada al 7% de las
enfermedad estilo de vida como el
calorías totales y
cardiovascular tratamiento
restringe el colesterol de
aterosclerótica farmacológico para
la dieta a 200 mg / día.
aquellos con niveles
elevados de colesterol
LDL

El proceso
aterosclerótico comienza
en la infancia, y aunque Las estatinas no están
no se espera que ocurran aprobadas para
eventos ASCVD durante Un ensayo de pacientes de 10 años
la infancia, las intervención en el estilo de edad, y el
observaciones con de vida con 6 meses de tratamiento con
diversas metodologías ejercicio en adolescentes estatinas
muestran que los demostró una mejoría en generalmente no debe
jóvenes con diabetes tipo los niveles de lípidos usarse en niños con
1 pueden presentar una diabetes tipo 1 antes
ECV subclínica en la de esta edad.
primera década de
diagnóstico
 FUMAR
Obtener un historial de
tabaquismo en las visitas de
diabetes iniciales y de
seguimiento
Desalentar fumar en jóvenes
que no fuman, y fomentar el
abandono del hábito de
fumar en aquellos que sí
fuman.
Las tasas de tabaquismo son
significativamente más altas
entre los jóvenes con
diabetes que entre los
jóvenes sin diabetes
Fumar aumenta el riesgo de
aparición de albuminuria;
por lo tanto, evitar fumar es
importante para prevenir
complicaciones
microvasculares y
macrovasculares
En los niños más pequeños,
es importante evaluar la
exposición al humo del
cigarrillo en el hogar debido
a los efectos adversos del
humo de segunda mano y
desalentar a los jóvenes de
fumar alguna vez si se
exponen a los fumadores en
la infancia.
 Se debe realizar un cribado anual de albuminuria con
una muestra aleatoria de orina para determinar la
relación albúmina / creatinina en la pubertad o a la
edad de 10 años, lo que ocurra primero, una vez que el
niño haya tenido diabetes durante 5 años.

Enfermedad renal diabética

Complicaciones microvasculares

Cuando se documenta una relación urinaria de

albúmina / creatinina persistentemente elevada (.30 mg
/ g) con al menos dos de tres muestras de orina, se
puede considerar el tratamiento con un inhibidor de la
ECA o bloqueador del receptor de angiotensina y la
dosis ajustada para mantener la presión arterial el
rango normal apropiado para la edad

Se recomienda un examen ocular inicial dilatado e

integral una vez que los jóvenes hayan tenido diabetes
tipo 1 durante 3-5 años, siempre que tengan una edad
de 10 años o haya comenzado la pubertad, lo que ocurra
primero.

Retinopatía

Después del examen inicial, generalmente se

recomienda un seguimiento de rutina anual.

Considere la posibilidad de un examen integral anual

de los pies al comienzo de la pubertad o a la edad de 10
Neuropatía años, lo que ocurra primero, una vez que el joven haya
tenido diabetes tipo 1 durante 5 años.
 DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 en la juventud ha aumentado en los últimos 20 años, y las
estimaciones recientes sugieren una incidencia de; 5,000 casos nuevos por año en los
Estados Unidos

El CDC publico proyecciones de la prevalencia de diabetes tipo 2 utilizando la base

de datos SEARCH, con un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores de
20 años se cuadruplicará en 40 años

La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en jóvenes es diferente no solo de la

diabetes tipo 1 sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características
únicas, como una disminución progresiva más rápida de la función de las células b y
un desarrollo acelerado de complicaciones diabéticas.
Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en la juventud
incluyen adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y bajo nivel
socioeconómico
 Se debe considerar la detección basada
en riesgo para prediabetes y / o diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes después
de la pubertad o 10 años de edad, lo que
ocurra primero, que tengan sobrepeso u
obesidad y que tengan uno o más
factores de riesgo adicionales para la
diabetes
Si las pruebas son normales, repita la
prueba en un mínimo de intervalos de 3
años, o con más frecuencia si el IMC
está aumentando.
La glucosa plasmática en ayunas, la
glucosa plasmática de 2 h durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa de
75 g y la A1C pueden usarse para
detectar prediabetes o diabetes en niños
y adolescentes

Dada la actual epidemia de obesidad,

distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2
en niños puede ser difícil. El sobrepeso y
la obesidad son comunes en los niños
con diabetes tipo 1 y diabetes y
Desafíos de diagnóstico
autoanticuerpos asociados y cetosis
pueden estar presentes en pacientes
pediátricos con características de
diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y la
acantosis nigricans).
 TRATAMIENTO
•Los jóvenes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir
programas integrales de estilos de vida apropiados para el desarrollo y la cultura que
se integren con el control de la diabetes para lograr un descenso del 7-10% en el

Estilo de exceso de peso.

•Los jóvenes con diabetes, como todos los niños, deben ser alentados a participar en al
menos 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa por día (y entrenamiento

vida de fuerza al menos 3 días / semana) y para disminuir el comportamiento sedentario.

•La nutrición para los jóvenes con diabetes tipo 2, como todos los niños, debe
enfocarse en patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de
nutrientes, alimentos de alta calidad y un menor consumo de alimentos calóricos,
alimentos pobres en nutrientes, particularmente bebidas azucaradas.

•Iniciar terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el momento

del diagnóstico de diabetes tipo 2
•En pacientes metabólicamente estables (A1C, 8.5% y asintomáticos), la metformina
es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es de .30 ml /
min / 1.73 m2.
•Los jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre $ 250 mg / dL [13.9 mmol

Farmacos / L], A1C $ 8.5% [69 mmol / mol]) sin cetoacidosis en el momento del diagnóstico que
son sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso deben tratarse
inicialmente con insulina basal, mientras que la metformina se inicia y ajusta a la
dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de A1C.
•En pacientes inicialmente tratados con insulina basal y metformina que cumplen
objetivos de glucosa basados en la monitorización de glucosa en sangre en el hogar, la
insulina basal puede disminuirse en 2-6 semanas al disminuir la dosis de insulina en
un 10-30% cada pocos días
MANEJO DE LA DIABETES EN EL
EMBARAZO
 El aumento de la DMG y la
diabetes tipo 2 es en paralelo
con la obesidad

La prevalencia de diabetes en
el embarazo ha estado Tanto la diabetes tipo 1 como la
aumentando en los EE. UU. La diabetes tipo 2 en el embarazo
mayoría es diabetes mellitus confieren un riesgo materno y
gestacional (DMG), y el resto es fetal significativamente mayor
principalmente diabetes tipo 1 que la DMG
preexistente y diabetes tipo 2.

En riesgos generales y
específicos de la diabetes no
controlada en el embarazo
incluyen aborto, anomalías
fetales, preeclampsia, muerte
fetal, macrosomía,
hipoglucemia neonatal e
hiperbilirrubinemia neonatal,
entre otros.
• CONSEJERIA DE PRECONCEPCION

Recomendaciones

• Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción

debe ser incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas
las niñas en edad fértil.
• La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción
efectiva debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté
preparada y lista para quedar embarazada.
• El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la
importancia del control glucémico tan cerca de lo normal como sea
posible de manera segura, idealmente A1C, 6.5% (48 mmol / mol),
para reducir el riesgo de anomalías congénitas.

Todas las mujeres en edad fértil con
diabetes deben recibir asesoramiento sobre
la importancia del control estricto de la
glucemia antes de la concepción.
Los estudios observacionales muestran un
mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia,
enfermedad cardíaca congénita y regresión
caudal, la cual está relacionada y es
directamente proporcional a la elevación de
la A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo

Aunque los estudios observacionales se

confunden por la asociación entre el
aumento de la A1C periconcepcional y otras
conductas deficientes de autocuidado, la
cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y respaldan la recomendación
de optimizar el control glucémico antes de
la concepción, con A1C, 6.5% (48 mmol / mol
) asociado con el menor riesgo de anomalías
congénitas.
 Hay oportunidades para educar a
todas las mujeres y adolescentes de
edad fértil con diabetes sobre los
riesgos de embarazos no deseados y
mejores resultados maternos y
fetales con la planificación del
embarazo.

Una asesoría preconcepcional

efectiva podría evitar una carga
sustancial de salud y costos
asociados en la descendencia. La
planificación familiar debe discutirse
y la anticoncepción efectiva debe
prescribirse y usarse hasta que la
mujer esté preparada y lista para
quedar embarazada.
 Para minimizar la
aparición de
complicaciones, sobre 1) los riesgos
comenzando al inicio de malformaciones 2) el uso de métodos
de la pubertad o al asociadas con anticonceptivos
momento del embarazos no eficaces en todo
diagnóstico, todas las planificados y control momento al prevenir
mujeres con diabetes metabólico deficiente un embarazo.
en edad fértil deben y
recibir educación
sobre

El asesoramiento previo a la
concepción utilizando
herramientas educativas
apropiadas para el
desarrollo les permite a las
adolescentes tomar
decisiones bien informadas
Prueba previa a
la concepción Recomendación

Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente

que estén planeando un embarazo o que hayan
quedado embarazadas deben recibir asesoramiento
sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la
retinopatía diabética.

Un examen ocular con dilatación debe realizarse

antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego
las pacientes deben controlarse cada trimestre y
durante un año después del parto, según lo indique el
grado de retinopatía y según lo recomiende el
oftalmólogo.

Las visitas de consejería previa a la concepción deben

incluir rubéola, sífilis, virus de hepatitis B y pruebas de
VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos
cervicales, análisis de sangre, prescripción de vitaminas
prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y
asesoramiento para dejar de fumar, si está indicado.

Las pruebas específicas para diabetes deben incluir A1C, TSH,

creatinina y cociente albumina en orina/ creatinina; revisión de la
lista de medicamentos potencialmente teratogénicos, es decir,
IECA, ARA II y estatinas; y referencia para un examen completo
de la vista. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente
necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para
garantizar que la retinopatía no progrese.
 OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL
EMBARAZO
Recomendaciones
Se recomienda la automonitorización de glucosa
en sangre en ayunas y postprandial tanto en la
diabetes mellitus gestacional como en la diabetes
preexistente durante el embarazo para lograr el
control glucémico. Algunas mujeres con diabetes
preexistente también deben analizar la glucemia
en forma preprandial.
Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos,
la A1C es levemente más baja en el embarazo
normal que en la mujer no gestante normal. El
objetivo de A1C en el embarazo es 6-6.5% (42-48
mmol / mol); menos del 6% (42 mmol / mol) puede
ser óptimo si esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa, pero el objetivo se
puede relajar a menos del 7% (53 mmol / mol) si
es necesario para prevenir la hipoglucemia.
 El embarazo en mujeres con metabolismo normal de
glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre más bajos que en el estado no gestante
debido a la absorción de glucosa independiente de
insulina por el feto y la placenta y por hiperglucemia
posprandial e intolerancia a carbohidratos como
resultado de hormonas placentarias diabetogénicas.

En pacientes con diabetes preexistente, los

La remisión a un dietista objetivos glucémicos generalmente se logran
registrado es importante para mediante una combinación de administración de
establecer un plan de alimentos insulina y terapia nutricional médica. Debido a
y una proporción de que los objetivos glucémicos en el embarazo son
insulina/carbohidratos y para más estrictos que en las no embarazadas, es
determinar objetivos de importante que las mujeres con diabetes
aumento de peso consuman cantidades consistentes de
carbohidratos para que coincida con la dosis de
insulina y para evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia.
 Fisiología de la
Insulina

La situación se revierte rápidamente a

El embarazo precoz es un momento de
sensibilidad a la insulina, niveles más bajos
de glucosa y menores requerimientos de
insulina en mujeres con diabetes tipo 1.
medida que la resistencia a la insulina
aumenta exponencialmente durante el
segundo y el tercer trimestre temprano y se
nivela hacia el final del tercer trimestre. En
mujeres con función pancreática normal, la
producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de esta resistencia
fisiológica a la insulina y para mantener los
niveles normales de glucosa.

Sin embargo, en mujeres con diabetes

gemelar o diabetes preexistente, se produce
hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta
de manera adecuada.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se
recomienda el control del
glucemia en ayunas y posprandial
para lograr el control metabólico
en mujeres embarazadas con
diabetes.
La monitorización posprandial
está asociada con un mejor control
glucémico y un menor riesgo de
preeclampsia
. Las pruebas preprandiales
también se recomiendan para las
mujeres con diabetes preexistente
que usen bombas de insulina o
terapia con bolo basal, de forma
que se pueda ajustar la dosis de
insulina de acción rápida antes de
la comida.
No existen ensayos aleatorizados
con la potencia adecuada que
comparen diferentes objetivos
glucémicos en ayunas y
postprandiales en la diabetes
durante el embarazo.
 los objetivos recomendados por
el ADA para mujeres con
diabetes tipo 1 o tipo 2 (los
mismos que para la DMG, que
se describen a continuación)
son los siguientes:

○Ayuno, 95 mg / dL (5.3 mmol / Postprandial de una hora, 140 Postprandial de dos horas, 120
L) y cualquiera mg / dL (7.8 mmol / L) mg / dL (6.7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si se pueden Si las mujeres no pueden alcanzar
lograr de manera segura. En la práctica, puede ser un estos objetivos sin hipoglucemia
desafío para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos significativa, la ADA sugiere
objetivos sin hipoglucemia, particularmente mujeres con objetivos menos estrictos basados
en la experiencia clínica y la
antecedentes de hipoglucemia recurrente o el
individualización de la atención.
desconocimiento de la hipoglicemia.
A1C en el embarazo

Los ensayos clínicos no han

evaluado los riesgos y beneficios de
Los estudios observacionales
alcanzar estos objetivos, y los
muestran las tasas más bajas de
objetivos del tratamiento deben
resultados fetales adversos en
tener en cuenta el riesgo de
asociación con A1C, 6-6.5% (42-48
hipoglucemia materna al establecer
mmol / mol) temprano en la
un objetivo individualizado de> 6%
gestación.
(42 mmol / mol) a > 7% (53 mmol /
mol).

Además, como A1C representa una

medida integrada de glucosa, es
posible que no capture
completamente la hiperglucemia
posprandial, que impulsa la
macrosomía
Debido al aumento fisiológico en el
recambio de glóbulos rojos, los
niveles de A1C disminuyen durante
el embarazo normal.

Por lo tanto, aunque la A1C puede
ser útil, debe usarse como una
medida secundaria del control
glucémico en el embarazo, después
de la monitorización de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestres,
A1C, 6% (42 mmol / mol) tiene el
riesgo más bajo de bebés grandes
para la edad gestacional, mientras
que otros resultados adversos
aumentan con A1C > 6.5% (48 mmol
/ mol).

Tomando todo esto en cuenta, se Estos niveles deben lograrse sin

recomienda un objetivo de 6-6.5% hipoglucemia, lo que, además de las
(42-48 mmol / mol) pero, 6% (42 secuelas adversas habituales, puede
mmol / mol) puede ser óptimo a aumentar el riesgo de bajo peso al
medida que progresa el embarazo. nacer.

Dada la alteración en la cinética de

los glóbulos rojos durante el
embarazo y los cambios fisiológicos
en los parámetros glucémicos, los
niveles de A1C pueden necesitar ser
monitoreados con mayor frecuencia
de lo habitual (por ejemplo,
mensualmente).
 MANEJO DE LA DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones

El cambio de estilo de vida es

un componente esencial del
tratamiento de la diabetes Se deben agregar
mellitus gestacional y puede medicamentos si es necesario
ser suficiente para el para lograr los objetivos.
tratamiento de muchas
mujeres.

La insulina es el
medicamento preferido para
tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional,
ya que no atraviesa la
placenta en una medida
considerable
Se pueden usar metformina y
gliburida, pero ambos cruzan
la placenta, la metformina
cruza en mayor medida que
la gliburida.
 La metformina, cuando se usa para La GDM se caracteriza por un mayor
tratar el síndrome de ovario riesgo de macrosomía y
poliquístico e inducir la ovulación, no complicaciones en el nacimiento y un
necesita continuarse una vez que se mayor riesgo de diabetes tipo 2
ha confirmado el embarazo materna después del embarazo.

Aunque existe cierta heterogeneidad,

La asociación de macrosomía y
muchos ensayos controlados
complicaciones del parto con los
aleatorios sugieren que el riesgo de
resultados de la prueba oral de
DMG puede reducirse mediante
tolerancia a la glucosa (OGTT) es
dieta, ejercicio y asesoramiento en el
continua, sin puntos de inflexión
estilo de vida, en particular cuando
claros. En otras palabras, los riesgos
las intervenciones se inician durante
aumentan con la hiperglucemia
el primer o temprano en el segundo
progresiva
trimestre.
Manejo del estilo de
vida

Después del diagnóstico, el tratamiento

comienza con terapia nutricional médica,
actividad física y control de peso según el
peso pregestacional, como se describe en
la sección siguiente sobre diabetes tipo 2
preexistente y control de la glucosa para
los objetivos recomendados por la Quinta
Conferencia-taller internacional sobre
Diabetes mellitus gestacional:

Postprandial de Postprandial de
Ayuno <95 mg /
una hora <140 dos horas <120
dL (5.3 mmol /
mg / dl (7.8 mg / dl (6.7
L) y ya sea
mmol / L) o mmol / L)
 Dependiendo de la población, los
se prevé que esta proporción será
estudios sugieren que el 70-85% de las
incluso mayor si se utilizan los
mujeres diagnosticadas con DMG bajo
umbrales de diagnóstico de la
los criterios de Carpenter-Coustan o
Asociación Internacional de Diabetes y
National Diabetes Data Group
Grupos de Estudio del Embarazo
(NDDG) pueden controlar la DMG con
(IADPSG)
solo modificaciones en el estilo de vida

Un ensayo controlado aleatorizado

reciente sugiere que las mujeres con
GDM leve (glucosa plasmática en
ayunas <95 mg / dL [5.3 mmol / L])
que alcanzan los objetivos de glucosa
después de una semana de terapia
nutricional médica pueden realizar la
monitorización de la glucosa pasando
un día y ya no diariamente.
Terapia de nutrición

El plan de alimentos debe

La terapia de nutrición para GDM es
proporcionar una ingesta adecuada de
un plan de nutrición individualizado
calorías para promover la salud fetal /
desarrollado entre la mujer y un
neonatal y materna, lograr objetivos
dietista registrado familiarizado con el
glucémicos y promover el aumento de
manejo de GDM
peso gestacional apropiado.

El plan de alimentos debe basarse en

No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica
óptima específica para las mujeres con
DMG o sugiere que sus necesidades
calóricas son diferentes de las de las
mujeres embarazadas sin DMG.
una evaluación nutricional con
orientación de las ingestas dietéticas
de referencia (DRI). El DRI para todas
las mujeres embarazadas recomienda
un mínimo de 175 g de carbohidratos,
un mínimo de 71 g de proteína y 28 g
de fibra.

Como sucede con todas las terapias

nutricionales en pacientes con
diabetes, la cantidad y el tipo de
carbohidratos afectarán los niveles de
glucosa, especialmente las snacks
despues de las comidas.
Terapia farmacológica
Las mujeres con mayores grados
iniciales de hiperglucemia pueden
requerir un inicio más temprano de
la terapia farmacológica.
Mientras que los ensayos
controlados aleatorios individuales
respaldan la eficacia y la seguridad
a corto plazo de la metformina y la
gliburida para el tratamiento de
DMG, ambos agentes cruzan la
placenta.
Se ha demostrado que el
tratamiento mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios
aleatorizados. La insulina es el
agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de
la DMG en los EE. UU.
No hay acuerdo sobre las ventajas y
desventajas comparativas de los dos
agentes orales; la revisión
sistemática más reciente de ensayos
controlados aleatorios que
comparaban metformina y gliburida
para DMG no encontró diferencias
claras en los resultados maternos o
neonatales.
 La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor ganancia de
peso materno que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015; Sin embargo, la
Metformina metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad.

Además, casi la mitad de los pacientes con DMG que fueron tratados inicialmente con
metformina en un ensayo aleatorizado necesitaron insulina para lograr un control aceptable de
la glucosa

Los niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical son más altos que los niveles
maternos simultáneos

Ninguno de estos estudios o metanálisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia.
Los pacientes tratados con agentes orales deben ser informadas de que este atraviesa la placenta,
y aunque no se han demostrado efectos adversos en el feto, faltan estudios a largo plazo .
 Se puede requerir insulina para
tratar la hiperglucemia. Tanto las
Insulina inyecciones diarias múltiples de
insulina como la infusión
subcutánea continua de insulina
son alternativas razonables, y no
se ha demostrado que sean
superiores durante el embarazo

La gliburida se asoció
con una mayor tasa
Las concentraciones de
de hipoglucemia
gliburida en el plasma
neonatal y
del cordón umbilical son
Sulfonilureas macrosomía que la
aproximadamente del
insulina o la
70% de los niveles
metformina en una
maternos.
revisión sistemática
de 2015.
 TRATAMIENTO DE LA DIABETES
PREEXISTENTE TIPO 1 Y LA
DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO

Uso de insulina Recomendación

La insulina es el agente preferido

para el tratamiento de la diabetes
La fisiología del embarazo requiere
tipo 1 y diabetes tipo 2 en el
una valoración frecuente de la
embarazo porque no atraviesa la
insulina para que coincida con los
placenta y porque los agentes orales
cambios y subraye la importancia
son generalmente insuficientes para
del autocontrol diario y frecuente de
superar la resistencia a la insulina
la glucosa en sangre.
en la diabetes tipo 2 y son ineficaces
en la diabetes tipo 1.

En el primer trimestre, a menudo

hay una disminución en el
requerimiento de insulina total
diario y las mujeres,
particularmente aquellas con
diabetes tipo 1, pueden
experimentar un aumento en la
hipoglucemia.
En el segundo trimestre, el rápido
aumento de la resistencia a la
insulina requiere aumentos
semanales o quincenales de la dosis
de insulina para alcanzar los
objetivos glucémicos.
En general, una menor proporción de la dosis
A finales del tercer trimestre, a menudo hay
total diaria se debe administrar como
una disminución o una pequeña disminución
insulina basal (<50%) y una proporción
en los requerimientos de insulina.
mayor (> 50%) como insulina prandial.

Debido a la complejidad del manejo de la

insulina en el embarazo, se deriva a un
centro especializado que ofrezca atención en
equipo (con miembros del equipo que
No se ha demostrado que ninguna de las
incluyen obstetras, endocrinólogo u otro
preparaciones de insulina disponibles
proveedor con experiencia en el manejo del
actualmente atraviese la placenta.
embarazo en mujeres con diabetes
preexistente, dietista, enfermera y trabajador
social, según sea necesario) se recomienda si
este recurso está disponible.
Preeclampsia y Aspirina

Recomendación

Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo

2 deben recibir una dosis baja de
aspirina 60-150 mg / día (dosis
habitual de 81 mg / día) desde el final
del primer trimestre hasta que nazca
el bebé para reducir el riesgo de
preeclampsia. Una diabetes en el
embarazo se asocia con un mayor
riesgo de preeclampsia
En base a los resultados de los
ensayos clínicos, el Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU.
recomienda el uso de aspirina en dosis
bajas (81 mg / día) como medicamento
preventivo después de 12 semanas de
gestación en mujeres con alto riesgo
de preeclampsia

Un análisis de costo-beneficio ha
concluido que este enfoque reduciría
la morbilidad, salvaría vidas y
reduciría los costos de la atención
médica.
Diabetes tipo 1

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un

Educación para pacientes y los familiares
mayor riesgo de hipoglucemia en el
sobre la prevención, el reconocimiento y el
primer trimestre y, como en todas las
tratamiento de la hipoglucemia es
mujeres embarazadas, tambien se ha
importante antes, durante y después del
alterado la respuesta contrarreguladora
embarazo para ayudar a prevenir y
que disminuye el reconocimiento de
controlar los riesgos de la hipoglucemia.
presentar hipoglucemia

La resistencia a la insulina cae

El embarazo es un estado cetogénico, y
rápidamente con la administración de la
las mujeres con diabetes tipo 1 y en
placenta. Las mujeres se vuelven muy
menor medida las mujeres con diabetes
sensibles a la insulina inmediatamente
tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis
después del parto y pueden requerir
diabética con niveles de glucosa en sangre
inicialmente menos insulina que en el
bajos que en el estado no gestante.
período preparto.

Las mujeres con diabetes preexistente,

especialmente la diabetes tipo 1,
necesitan tiras de cetona en el hogar y
educación sobre prevención y detección de
la cetoacidosis diabética. Además, la
implementación rápida del control
estricto de la glucemia en el contexto de
la retinopatía se asocia con el
empeoramiento de la retinopatía.
Diabetes tipo 2

El control glucémico a menudo es más fácil de lograr

La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la
en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con
obesidad. El aumento de peso recomendado durante
diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más
el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-
altas de insulina, a veces necesitando formulaciones
25 lb y para las mujeres obesas es de 10-20 lb.
concentradas de insulina.

Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos

de insulina disminuyen drásticamente después del
parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser igual o mayor con la
diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo 1, incluso si
la diabetes está mejor controlada y tiene una
duración aparentemente más corta, y la pérdida del
embarazo parece ser más prevalente en el tercer
trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 en
comparación con el primer trimestre en mujeres con
diabetes tipo 1.
 CONSIDERACIONES SOBRE EL
EMBARAZO Y LAS DROGAS
Recomendaciones

En pacientes embarazadas con Medicamentos potencialmente

diabetes e hipertensión crónica, se
sugieren objetivos de presión
arterial de 120-160 / 80-105 mmHg
con el fin de optimizar la salud
materna a largo plazo y minimizar
el deterioro del crecimiento fetal.
teratogénicos (es decir, inhibidores
de la ECA, ARA II, estatinas) deben
evitarse en mujeres sexualmente
activas en edad fértil que no usan
anticonceptivos confiables.

En el embarazo normal, la presión

arterial es menor que en las no
gestantes. En un embarazo
complicado por diabetes e Los niveles más bajos de presión
hipertensión crónica, las metas a arterial pueden estar asociados con
alcanzar de presión arterial sistólica deterioro del crecimiento fetal
120-160 mmHg y presión arterial
diastólica 80- 105 mmHg son
razonables
En un estudio hecho en el 2015 con
una meta de 100 mmHg versus 85
mmHg en mujeres embarazadas, neonatales, aunque las mujeres en
de las cuales solo el 6% tenía DMG el tratamiento menos intensivo
al momento de la inscripción, no tuvieron una tasa más alta de
hubo diferencia en la pérdida del hipertensión no controlada
embarazo, cuidado neonatal, u
otros resultados

Durante el embarazo, el
tratamiento con inhibidores de la
ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está
contraindicado porque pueden
causar displasia renal fetal,
oligohidramnios y restricción del
crecimiento intrauterino
Los medicamentos
antihipertensivos conocidos por ser
efectivos y seguros durante el
embarazo incluyen metildopa,
labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosin.

. No se recomienda el uso de
diuréticos crónicos durante el
Sobre la base de la evidencia
embarazo, ya que se ha asociado
disponible, las estatinas también
con un volumen plasmático
deben evitarse durante el
materno restringido, que puede
embarazo
reducir la perfusión
uteroplacentaria
 CUIDADO POSTPARTO
La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para autocuidado.

A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la

Lactancia lactancia para el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben
recibir apoyo en los intentos de amamantar. La lactancia materna
también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la
madre como a la descendencia.

Diabetes mellitus
Debido a que la DMG puede representar diabetes tipo 2 o
gestacional diabetes tipo 1 preexistente no diagnosticada, las mujeres
con DMG deben someterse a pruebas de diabetes
Prueba persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después
inicial del parto con una OGTT de 75 g usando criterios de no
embarazo.
Seguimiento
posparto

El OGTT se recomienda por encima del A1C

al momento de la visita posparto de 4 a 12
semanas porque el A1C puede verse afectado
(disminuido) por el aumento del recambio de
glóbulos rojos relacionado con el embarazo o
la pérdida de sangre en el momento del parto
y porque el OGTT es más sensible para
detectar la intolerancia a la glucosa, que
incluye prediabetes y diabetes.
Las mujeres en edad reproductiva con
prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo
2 en el momento de su próximo embarazo y
necesitarán una evaluación previa a la
concepción.

Debido a que la DMG se asocia con un

aumento en el riesgo materno de diabetes
estimado en 50-70% después de 15-25 años,
las mujeres deben hacerse la prueba cada 1-3 La evaluación continua puede ser realizado
años a partir de entonces si a las 4 a 12 con cualquier prueba glucémica
semanas 75- g OGTT fue normal, y con recomendada (p. ej., A1C, glucosa en plasma
mayor frecuencia si tienen factores de riesgo en ayunas o 75G OGTT usando umbrales de
que incluyen antecedentes familiares, índice mujeres no gestantes).
de masa corporal antes del embarazo y
necesidad de insulina o medicamentos orales
para reducir la glucosa durante el embarazo.
Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2

En el estudio prospectivo Nurse's Health

Las mujeres con antecedentes de DMG
Study II, el riesgo posterior de diabetes
tienen un riesgo mucho mayor de
después de un historial de DMG fue
conversión a diabetes tipo 2 a lo largo del
significativamente menor en las mujeres
tiempo y no solo dentro del marco de
que siguieron patrones de alimentación
tiempo posparto de 4 a 12 semanas.
saludable.

Ajustar el IMC moderadamente, pero no

completamente, atenuó esta asociación. La
obesidad o el aumento de peso posparto se
asocia con un mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo en embarazos
posteriores y una progresión más temprana
a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o
retrasan la progresión a la diabetes en
mujeres con prediabetes y antecedentes de
DMG.

De las mujeres con antecedentes de DMG y

prediabetes, solo entre 5 y 6 mujeres deben
tratarse con cualquiera de las
intervenciones para prevenir un caso de Si el embarazo ha motivado la adopción de
diabetes en un período de 3 años. En estas una dieta más saludable, se aprovecha esta
mujeres, la intervención en el estilo de vida conducta para la pérdida de peso en el
y la metformina redujeron la progresión a período de posparto.
la diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, durante 10 años en
comparación con el placebo
 La sensibilidad a la insulina aumenta con la
Preexistencia de administración de la placenta y luego vuelve a los niveles
diabetes tipo 1 y 2 previos al embarazo en las siguientes 1-2 semanas. En
las mujeres que toman insulina, se debe prestar especial
atención a la prevención de la hipoglucemia en el marco
de la lactancia materna y los horarios de sueño y
alimentación erráticos.

Anticoncepción

Esto se aplica a las

Por lo tanto, todas El riesgo de un
mujeres en el período
Una barrera las mujeres con embarazo no
de posparto
importante para la La planificación del diabetes y que tengan planificado supera el
inmediato. Las
atención efectiva embarazo es vida sexual activa riesgo de cualquier
mujeres con diabetes
antes de la fundamental en deben revisar las opción de
tienen las mismas
concepción es el mujeres con diabetes opciones de anticoncepción.
opciones y
hecho de que la preexistente debido a planificación familiar recomendaciones
mayoría de los la necesidad de a intervalos anticonceptivas que
embarazos no son control de la glucemia regulares. las personas sin
planificados. antes de la diabetes.
concepción y servicios
preventivos de salud.