CHECK LIST

PENILAIAN BARANG OPERASI PERMINYAKAN

1. Nama dan Alamat Perusahaan :

2. Vendor :

3. No. dan tangal kontrak :

4. Dokumen yang dilampirkan :

PO/PI/Kontrak/LOI/WO

ML dari KPS/KKS

PIB, Bill Of Lading,

Specifikasi/gambar/catalog/Packing List

Sertifikat Material

Material Movement Order (MMO)

Lain-lain (sebutkan) :

5. Deskripsi/Spesifikasi barang

Nama Barang
Type Barang
Pemanufaktur/Pembuat
Tahun dimanufaktur/dibuat
Klasifikasi
Negara Asal
Kapasitas (jika ada)
Daya (jika ada)

1
6. Daftar Peralatan

No. Description of Equipment Unit Qty Spare Total

(Nama Barang)
1. …………………..
2. ……………………
3. ……………………
4. ……………………
5. ……………………
6. ……………………
7. ……………………
8. ……………………
(Nama Barang)
9. …………………..
10. ……………………
11. ……………………
12. ……………………
13. ……………………
14. ……………………
15. ……………………
16. ……………………
(Nama Barang)
17. …………………..
18. ……………………
19. ……………………
20. ……………………
21. ……………………
22. ……………………
23. ……………………
24. ……………………

7. Daftar Sertifikat

No. Deskripsi Sertifikat Masa Berlaku Keterangan

1.
2.
3.

2
8. Catatan

Petugas Pemeriksa

Nama Instansi
Tandatangan

1. ……………………………………… …………………….……………….. …………

2. ……………………………………… …………………….……………….. …………

3. ……………………………………… …………………….……………….. …………

Petugas Perusahaan

Nama Instansi
Tandatangan

1. ……………………………………… ………………………………….….. …………

2. ……………………………………… …………………….……………….. …………

3. ……………………………………… ……………………………….…….. …………