PEMERINTAH KOTA BENGKULU

SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Rekapan Tanda Terima Honorarium Pengelola Jampersal ( DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, Bulan Januari Tahun Anggaran 2017

HONOR JUMLAH
No NPWP NAMA NIP GOL JUMLAH KOTOR PPH 21 TOTAL TERIMA TANDA TANGAN
PERBULAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 69.688.841.1-311.000 Silviana Dewi Kartika, SKM 197501242005022002 III b Rp 350,000 1 Rp 350,000 Rp 17,500 Rp 332,500 1. .............

2 15.834.868.0-311.001 Diana Aristi, SKM 198303122005022002 III b Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 2. ………….

3 54.642.004.3-311.000 Dian Ernalisa, S.Kep 197806222005022006 III b Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 3. .............

4 68.567.111.7-311.000 Asni Nova Opreza, SKM 198411082008042000 III c Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 4. ………….

5 16.220.630.4-328.000 Nova Natalia S, A.Md Keb 198911132011012004 II d Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp - Rp 300,000 5. .............

6 14.467.947.9-327.000 Ayu Iteyoba, A.Md Keb 197810272005022002 III a Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 6. ………….

7 16.583.297.3-311.000 Sri Nurhidayati, SKM 197706132000122003 III b Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 7. .............

8 16.061.910.2-327.000 Leny Marlina 197703232006042007 II b Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp - Rp 300,000 8. ………….

9 15.243.128.4-311.000 Rhandy Suwardi, SE 198707142011011003 III b Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000 9. .............

10 74.086.348.5-311.000 Riska Hafiani, A.MG 198906172011012006 II d Rp 300,000 1 Rp 300,000 Rp - Rp 300,000 10. ………….

JUMLAH Rp 3,050,000 Rp 107,500 Rp 2,942,500

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Bayar :
PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN Penanggung Jawab Jampersal

H. Herwan Antoni, SKM., M.Kes., M.Si Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati Silviana Dewi Kartika, SKM
NIP. 197310081997021001 NIP. 196312101984122002 NIP. 19801231 200603 2 011 NIP. 197501242005022002
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Rincian Tanda Terima Transport Bantuan Oprasional Kesehatan ( DAK Non Fisik) UPTD Puskesmas …………………….……..……… Kota Bengkulu, Bulan ……………………...Tahun Anggaran
2017

UANG JUMLAH
No NAMA NIP GOL TRANSPORT HARI TOTAL TERIMA TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Desti Kurniati 19760224 200502 2 001 III Rp 80,000 2 Rp 160,000 1. .............

2 Nadia 2………………
 JUMLAH Rp 160,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Bayar : Yang Membelanjakan

PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN Kepala UPTD Puskesmas ..

Kadis……………….. ……………………………… Lusy Hidayati dr.RA.Yeni Warningsih

NIP. NIP. NIP. 19801231 200603 2 011 NIP.19760212 2006042004
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : …………./KWT/(GU/TU/LS)/D.KES/2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,

Uang Sejumlah Rp. 200.000,-
Terbilang : (Dua Ratus Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04 Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.17.07 Belanja Uang Transportasi
Untuk Keperluan : Belanja Uang Transportasi Ibu Hamil dan Pendamping ke Rumah Tunggu
Kelahiran (RTK) Beringin, UPTD Puskesmas Beringin Raya, Tanggal Tiga Puluh
Bulan Agustus Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran

Nama : Depi Puspita Sari
Alamat : Rawa Makmur Permai RT 14

Depi Puspita Sari

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Kepala Dinas Kesehatan Kota

Susilawaty,S.Sos,SKM,M.Kes Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati

NIP. 196710021987032006 NIP. 196312101984122002 NIP.19801231 200604 2011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : …………./KWT/(GU/TU/LS)/D.KES/2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,

Uang Sejumlah Rp. 510.000,-
Terbilang : (Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04 Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.17.07 Belanja Uang Transportasi
Untuk Keperluan : Belanja Uang Transportasi Rujukan dari Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
Beringin ke Fasyankes Puskesmas Br. Raya, UPTD Puskesmas Br. Raya, Tanggal
Lima Belas Bulan September Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran

Nama : Armainis, Amd.Keb dkk
Alamat : Jl. Budi Utomo III RT IV

Armainis, Amd.Keb
NIP. 197605262007012006

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Kepala Dinas Kesehatan Kota

Susilawaty,S.Sos,SKM,M.Kes Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati

NIP. 196710021987032006 NIP. 196312101984122002 NIP.19801231 200604 2011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : …………./KWT/(GU/TU/LS)/D.KES/2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,

uang sejumlah Rp. 750.000,-
Terbilang : (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04 Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.11.05 Belanja Makan dan Minum Kegiatan
Untuk Keperluan : Belanja Makan dan Minum Operasional di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
Beringin, UPTD Puskesmas Beringin Raya, Tanggal 30 Bulan Agustus s.d 03
Bulan September Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Benti - PP1 Rp 75,000
Alamat : Jl.Kalimantan Rawa Makmur Permai

Jumlah Rp 75,000

Benti

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Kepala Dinas Kesehatan Kota

Susilawaty,S.Sos,SKM,M.Kes Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati

NIP. 196710021987032006 NIP. 196312101984122002 NIP.19801231 200604 2011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : …………./KWT/(GU/TU/LS)/D.KES/2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, uang sejumlah
Rp. 7.250.000,-
Terbilang : (Tujuh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04 Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.07.02 Belanja Sewa Gedung/ Kantor/ Tempat
Untuk Keperluan : Belanja Sewa Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Beringin, UPTD Puskesmas
Beringin Raya, Bulan Januari - Desember Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Kepala UPTD Puskesmas Beringin Raya - PPh Final Rp 725,000
Alamat : Jl. Budi Utomo III RT IV

Jumlah Rp 725,000

Acub Zainal,SKM
NIP.197302151994021002

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota

Alzan Sumardi, S. Sos Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati

NIP. 196711091987031003 NIP. 196312101984122002 NIP.19801231 200604 2011

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu Telp.(0736) 20497

KWITANSI
Nomor : …………./KWT/LS/ PKM-BRY /2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Beringin Raya Kota Bengkulu, uang sejumlah
Rp.7.250.000,-
Terbilang : (Tujuh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04 Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.07.02 Belanja Sewa Gedung/ Kantor/ Tempat
Untuk Keperluan : Belanja Sewa Rumah Tunggu Kelahiran Beringin, UPTD Puskesmas Beringin
Raya, Bulan Januari - Desember Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Dian Eka Marsono - PPh Final Rp 725,000
Alamat : Jl. Pondok bulat RT 03

Jumlah Rp 725,000

Dian Eka Marsono

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas beringin Raya Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Br. Raya

Acub Zainal, SKM Noval Veronica, Amd.Keb

NIP.197302151994021002 NIP 198609252009032008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu Telp.(0736) 20497

Daftar Tanda Terima Makan dan Minum Operasional di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Beringin an. Ny. Yulisminarti dkk , Kelurahan Beringin Raya, Tanggal 13
Septembers s.d 17 September Tahun Anggaran 2017.

No. NAMA RINCIAN Tanggal

4
1 2 3
13/09/2017 14/09/2017 15/09/2017 16/09/2017 17/09/2017

1
Ny. Yulisminarti 5 Hari x Rp 50.000,- = Rp 250.000,-
2
Tn. Joko Supriyanto 5 Hari x Rp 50.000,- = Rp 250.000,-
3
Armainis, Amd.Keb 5 Hari x Rp 50.000,- = Rp 250.000,-
JUMLAH Rp 750.000,-

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Beringin Raya Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD
Puskesmas perawatan Beringin Raya

Buyung Saukani, SKM Noval Veronica, Amd.Keb

NIP.196109081983031008 NIP 198609252009032008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu Telp.(0736) 20497

Daftar Tanda Terima Uang Transportasi Ibu Hamil dan Pendamping ke Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Beringin , Kelurahan Kandang Limun,
Tanggal 13 Bulan September Tahun Anggaran 2017.

UANG JUMLAH TOTAL TERIMA

No. NAMA Keterangan TANDA TANGAN
TRANSPORT HARI
1 2 3 4 5 6 7

1 Rp 100,000 1 Rp 100,000 1. .............

Ny. Yulisminarti Ibu Hamil

2 Rp 100,000 1 Rp 100,000 2. .............

Tn. Joko Supriyanto Suami
JUMLAH Rp 200,000

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Beringin Raya Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Beringin Raya

Buyung Saukani, SKM Noval Veronica, Amd.Keb

NIP.196109081983031008 NIP 198609252009032008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu Telp.(0736) 20497

Daftar Tanda Terima Uang Transportasi Rujukan dari Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Beringin ke Fasyankes Puskesmas Beringin Raya, Kelurahan Br. Raya,15 Bulan
Septembers Tahun Anggaran 2017.
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Beringin Raya Kota Bengkulu
Nomor :

JUMLAH
No. NAMA Keterangan UANG TRANSPORT TOTAL TERIMA TANDA TANGAN
HARI
1 2 3 4 5 6 7

1 Rp 170,000 1 Rp 170,000 1. .............

Ny. Yulisminarti Ibu Hamil
2 Rp 170,000 1 Rp 170,000 2. .............
Tn. Joko Supriyanto Suami
3 Bidan Pendamping Rp 170,000 1 Rp 170,000 3. .............
Armainis, Amd.Keb
JUMLAH 510,000

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Br. Raya Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Br. Raya

Buyung Saukani, SKM Noval Veronica, Amd.Keb

NIP.196109081983031008 NIP 198609252009032008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : …………./KWT/(GU/TU/LS)/D.KES/2017
Tanggal :

Urusan Pemerintahan 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi: 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, uang sejumlah
Rp.700.000,-
Terbilang : (Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04Jaminan Persalinan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.09.01 Jasa Pelayanan Kesehatan
Untuk Keperluan : Jasa Pelayanan Kesehatan Persalinan an. Ny. Yulisminarti di UPTD
Puskesmas Perawatan Beringin Raya Tanggal 15 Bulan September Tahun 2017

Yang berhak menerima pembayaran

Nama : Armainis,Amd.Keb
Alamat : Jl. Budi Utomo III RT IV

Armainis Amd.Keb
NIP.197605262007012006

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Kepala Dinas Kesehatan Kota

Susilawaty,S.Sos,SKM,M.Kes Desmi Hartini, SKM Lusy Hidayati

NIP. 196710021987032006 NIP. 196312101984122002 NIP.19801231 200604 2011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu Telp.(0736) 20497

LAPORAN PENGGUNAAN DANA JAMINAN PERSALINAN (DAK NON FISIK)

UPTD PUSKESMAS Perawatan Beringin Raya
BULAN : Juni s.d September 2017

PROGRAM 1.02.1.02.01.32
KEGIATAN 1.02.1.02.01.32.04
UNTUK KEPERLUAN JAMINAN PERSALINAN (DAN NON FISIK) BULAN JUNI s.d SEPTEMBER 2017

PAJAK
NO KODE REKENING URAIAN DANA PPH 21 PPH 23 PPH 22PPH FINAL PPN PP 1

1 5.2.2.07.02 BELANJA SEWA GEDUNG/ KANTOR/ TEMPAT (JANUARI - DESEMBER 2017 )

2 5.2.1.09.01 JASA PELAYANAN KESEHATAN 5,400,000
3 5.2.2.11.05 BELANJA MAKAN DAN MINUM OPERASIONAL RUMAH TUNGGU KELAHIRAN 6,000,000 600,000
4 5.2.2.17.07 BELANJA UANG TRANPORTASI DARI RUMAH PASIEN KE RTK 16,000,000
5 5.2.217.07 BELANJA UANG TRANPORTASI DARI RTK KE PUSKESMAS 4,800,000
JUMLAH 32,200,000 600,000
TERBILANG Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

PPTK KEPALA UPTD PUSKESMAS Beringin Raya

KOTA BENGKULU
Desmi Hartini, SKM Buyung Saukani, SKM
NIP. 19631101984122002 NIP.196109081983031008