KONTRAK PASIEN JAMPERSAL

DI RTK : ........................................................

UPTD PUSKESMAS : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ibu :.....................................Umur :.......th / G.... P.... A.... /Usia Kehamilan : ... mg

Alamat :.....................................................................................................................

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Jampersal tahun 2017, MAKA Saya telah mendengarkan
Penjelasan Bidan tentang Ketentuan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) yang harus dipatuhi antara lain :

1. Saya berhak menerima Pelayanan di RTK karena tidak mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan
apapun
2. Saya bersedia pendamping saya (suami/keluarga/kader kesehatan) di RTK hanya 1 (satu)orang
3. Saya bersedia melakukan Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
4. Jika saya harus dirujuk Ke Rumah Sakit (RS) yang ditunjuk, maka saya bersedia mendapat
Perawatan/Pelayanan di kelas III
5. Jika Pernyataan saya ini tidak benar/ Tidak saya patuhi maka saya bersedia mengganti seluruh
biaya operasional yang telah saya terima.

Demikian Pernyataan didalam kontrak ini sudah dibaca dan sudah saya setujui dan saya tanda tangani
diatas materai.

Bengkulu, 2017
Pukul :.........WIB
Yang Memberi Penjelasan,
Bidan Koordinator PASIEN
UPTD PUSKESMAS ..........................

(....................................................) (...................................................)
KELUARGA/SUAMI/SAKSI

(.............................................)