Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 07 / 05 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD N 7 KARANG ANYAR
2 NSS 101120121053 NPSN 10800190
3 Alamat Sekolah Karang Anyar
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Slamet Widodo
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1801131512610003 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Rejomulyo , 1 5
8 Nama Ibu Kandung Sarmini
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Rejomulyo Rt 12 Rw 4
Dusun RT
Kelurahan / Desa REJOMULYO Kode Pos
Kecamatan Kec. Jati Agung
Kabupaten / Kota Kab. Lampung Selatan
Propinsi Prov. Lampung
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Eli Rusdiana
Pekerjaan Suami / Istri Lainnya
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 196112151984031009
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 3547739641200033 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Kepala Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 739/UP/1984

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 3 1 9 8 4
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS 739/UP/1984
27 T M T C P N S 0 1 0 3 1 9 8 4
28 T M T P N S 0 1 0 1 1 9 8 6
29 Pangkat / Golongan III/d
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas (belum diisi)
34 Tgl Surat Tugas 2 9 0 4 2 0 1 8
35 TMT Tugas 2 9 0 4 2 0 1 8
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 2 7 2 7 6 6 5 6 6
E-Mail slametwidodorejomulyo@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandunLainnya RIZKI WIGUNA L REJOMULYO

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandunLainnya NURMA AMALINDA L BANDAR LAMPUNG
3 Anak KandunLainnya AMALIA NURBAITI L BANDAR LAMPUNG

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Anak TUNJANGAN ANAKDINAS PENDIDIKA APBD KABUPATEN 1984 0
2 Tunjangan Istri/SuamTUNJANGAN ISTRIDINAS PENDIDIKA APBD KABUPATEN 1984 0
3 Tunjangan Beras TUNJANGAN BERADINAS PENDIDIKA APBD KABUPATEN 1984 0
4 Tunjangan Umum P TUNJANGAN FUNGDINAS PENDIDIKA APBD KABUPATEN 1984 0
5 Tunjangan Profesi GSERTIFIKASI PEMERINTAH KAB APBD KABUPATEN 2012 0

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 0 821/185/V.05/2018 2018-03-29

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 III/d 822.3/296/IV.06/2015 2015-01-29 2015-03-01 20
2 III/d 822.3/203/V.05/2017 2017-02-10 2017-03-01 22

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 I/c 13-08/06317/KEP/IV/1992 1992-11-30 1992-12-01 8
2 II/a 13.08/07378/KEP/X/1993 1993-11-10 1993-10-01 3
3 II/b 13.08/00287/KEP/IV/97 1997-12-31 1997-04-01 7
4 II/c 13.08/01/103/KEP/X/99 1999-11-30 1999-10-01 7
5 II/d 823.2/84/24/04/2002 2002-05-07 2002-04-01 12
6 III/a 823.3/024/IV.04/09/2004 2004-08-31 2004-10-01 9
7 III/b 823.3/23/IV.04/2007 2007-03-13 2007-04-01 12
8 III/c 823.3/150/IV.06/2012 2012-03-15 2012-04-01 17
9 III/d 823.3/106/IV.06/2014 2014-03-27 2014-04-01 20

Page 4
 Formulir PTK
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederaja SD Tidak 1968 1974 (tidak diisi
2 lainnya SMP / sederaj SLTP Tidak 1977 1980 (tidak diisi
3 lainnya SMA / sederaj KPG Ya 1985 1988 (tidak diisi
4 lainnya D2 PT Ya 1998 2000 (tidak diisi
5 Guru Kelas SS1 S.Pd PT UNIVERSIYa 2008 2013 8.2E+08
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1071202705389 2012 Guru Kelas SD/MI 120271158011

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD N 7 KARANG ANYAR Pendidik/Tenaga Kependid

Slamet Widodo Slamet Widodo

NIP: 196112151984031009 NIP: 196112151984031009

Page 5
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 2 / 1 9 6 1

RT 1 2 RW 4 0
Kode Pos

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
REJOMULYO 1970-01-01

Page 7
 Formulir PTK
BANDAR LAMPUNG2000-09-20
BANDAR LAMPUNG2002-07-28

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
0 151724 Masih
0 379310 Masih
0 289680 Masih
0 327000 Masih
0 2837500 Masih

Page 8
 Formulir PTK

MT Tambahan TST Tambahan

3-29

Instansi

Skor
0

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
6 3578400
0 3912600

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
8 1
3 7
7 1
7 1
12 1
9 7
12 1
17 1
20 7

Page 9
 Formulir PTK

Masi
NIM Smt IPK
h
(tidak diisiTidak 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0
8.2E+08 Tidak 0 2.18

NRG No. Peserta

120271158011 12120102710265

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Slamet Widodo
NIP: 196112151984031009

Page 10