Nr………../………….

ANCHETA SOCIALA

I. DATE DE IDENTIFICARE
a) Numele si prenumele copilului ..................………………......................................…...
Data si locul nasterii ........................................……………………………....................
CNP……………………………………
Domiciliul ......................................………………………………..........................…...
Religie ...............………………………….. Etnie .................................………
b) Parinti:
Mama Nume si prenume............………………………................................……….
Domiciliul ...........................…………………………………...........………...
Profesia ..............................…………………………………..........………….
Locul de munca .......................……………………………….........…………
Religie ...............………………………… Etnie .................................………
Tata Nume si prenume............………………………................................……….
Domiciliul ...........................…………………………………...........………...
Profesia ..............................…………………………………..........………….
Locul de munca .......................……………………………….........…………
Religie ...............………………………… Etnie .................................………

c) Frati/surori:
Nume si prenume Data nasterii Domiciliul Ocupatia

d) Alte persoane care locuiesc impreuna cu copilul si familia:

Nume si prenume Data nasterii Domiciliul Ocupatia

II. DATE PRIVIND ISTORIA PERSONALA A COPILULUI

a) Familia largita:
Nume si prenume Domiciliul Grad de rudenie

b) Persoane apropiate:
Nume si prenume Domiciliul
c) Traseul institutional
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
III. SITUATIA SOCIO-ECONOMICA A FAMILIEI (se vor descrie, daca este cazul)
I. climatul familial, relatiile dintre membrii familiei

II. relatiile familiei cu comunitatea (ecomap)

III. situatia economica a familiei (venituri)

IV. climatul educational al familiei, care poate diferi de nivelul educational (profesie)

V. atitudinea parinţilor fata de educaţia copilului

VI. locuinta: conditii igienico sanitare, utilitati, facilitati speciale etc.

VII. gradul de integrare si participare sociala

IV. Planul individual de interventie (din punct de vedere social)

I. recomandarile asistentului social

PRIMAR, ASISTENT SOCIAL,

….……….………. ….……………….
 Factorii de mediu –anexă
a anchetei sociale pentru copiii cu dizabilităţi şi/sau cerinţe educaţionale speciale
Numele si prenumele copilului: …………………………………………….. Data nasterii:………………….

Factorii de mediu (se specifică sub fiecare denumire generică)

Nr. Cod CIF-CT Bariere /Facilitatori

1 Produse sau tehnologii asistive/de sprijin disponibile

a e1151 de uz personal în viaţa cotidiană - +
b e1201 pentru mobilitate şi transport personal în interior şi exterior - +
c e1251 pentru comunicare - +
d e1301 pentru educaţie - +
e e1351 pentru locul de muncă - +
2 Mediu fizic accesibil

a e150 produse şi tehnologii de proiectare şi construcţie a clădirilor de uz public - +

b e160 produse şi tehnologii de amenajare a terenurilor - +

3 Relaţii intrafamiliale funcţionale
a e310 mediul familial imediat (persoanele care locuiesc cu copilul) - +
b e315 familia extinsă - +
c1 - ataşament sigur - +
c2 - ataşament nesigur/dezorganizat + -
4 Abilităţi parentale în raport cu dizabilitatea copilului
a - acoperirea nevoilor de bază ale copiilor - +
b - protecţia copilului împotriva violenţei - +
c - sprijinirea dezvoltării fizice şi psihice a copilului - +
d - reprezentarea intereselor copiilor în comunitate - +
e - rezolvarea de probleme/crize - +
f - gestionarea propriilor frustrări şi a furiei - +
5 Reţea de sprijin al familiei
a e315 familia extinsă - +
b e320 prieteni - +
c e320 cunoştinţe, colegi, vecini şi membri ai comunităţii - +
d e330 persoane cu funcţii de conducere - +
e e340 însoţitori şi asistenţi personali - +
f e355 profesionişti în domeniul sănătăţii - +
g e360 alţi profesionişti - +
6 Atitudini pozitive faţă de dizabilitate
a e410-e415 individuale ale membrilor familiei - +
individuale ale prietenilor, cunoştinţelor, colegilor, vecinilor şi membrilor
b e420-e425 - +
comunităţii
c e430 individuale ale persoanelor cu funcţii de conducere - +
d e440 individuale ale însoţitorilor şi asistenţilor personali - +

e e450-e455 individuale ale profesioniştilor în domeniul sănătăţii şi din domenii conexe - +

f e460 ale comunităţii/societăţii - +

7 Servicii disponibile - +
8 Accesul la servicii - +