ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit,
 keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar
mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum
sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis ½ porsi
2) Minum : 5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.

c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair ± 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair ± 6-8 kali sehari, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √
Mandi √
Torleting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ Rom √

2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Keterangan:
0: Mandiri
Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat
Mandi √ 2: Dibantu orang
lain
Torleting √
Dibantu orang lain
Berpakaian √ 3:
dan alat
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ 4: Tergantung
Ambulasi √ Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri

1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan,
sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya

h. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

 1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
i : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
pasi : Tidak ada nyeri tekan
kusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
asi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara : 1)
Bronchial
2) Bronchovaskuler
 3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 – 0, 9
HB 13,7 gr % 12 – 14
Leukosit 6,800 /mk 400 – 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 – 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 – 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 – 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 – 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan
- OMI anterior
- VES

Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut Peningkatan
terasa sakit dan lehernya terasa tekanan vaskuler
kaku serebral
DO : -pasien terlihat menahan
nyeri
2. -skala nyeri 7 Resiko injuri Gangguan fungsi
penglihatan
DS : pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da
berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
3. saat berjalan dan selalu Intoleransi Penurunan cardiac
berpegangan aktivitas output

DS : pasien mengatakan badannya

terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas
karena lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon
simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien

mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor – faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari
cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk
mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan
menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan

pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
dapat melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala – gejala intoleransi aktivitas
 1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba,
memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam
melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang
siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

F. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon

Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh kepala
O8.00 pusing dan leher kaku.

-P: peningkatan tekanan

I Mengkaji nyeri pasien vaskuler
Q: nyeri seperti di remas
R: di kepala
S:7
 T:saat bergerak dan berjalan
- KU pasien cukup

I,II,III Mengobservasi KU pasien - pasien mulai mengenal

lingkungan
- pasien istirahat dalam posisi
II -Meorientasikan linkingan kepada pasien terlentang
-Mempertahankan tirah baring keteat dalam
posisi berbaring - pasien memahami

Mendorang pasien untuk melakukan Obat masuk melalui IV

III aktivitas mandiri
Memberi injeksi
I Cetorolax 2X1 gram
Torasix 2X1 amp TD: 200/100 mmHg
N: 86x/mnt
Mengukur TTV R: 23x/mnt
11.00 II S: 36,7 C

-Pasien lemas dan masih

berbaring di tempat tidur.
15-01-2011 -Mengobservasi keadaan umum pasien -skala nyeri 6
I.II.III -Pasioen kooperatif saat di
14.00 -,Mengkaji skala nyeri lakukan kompres dingin
- member kompres air dingin -pasien tidur terlentang
I
14.30
-Mempertahankan klien pada posisi
Terlentang. -pasien memahami anjuran
II yang di brikan
-Menganjurkan pasien untuk tetap istirahat
untuk menghemat energi’ -pasien dapat melakukan
tehnik menghilangkan nyeri
-Melatih pasien tehnik relaksasi dan -pasien nyaman pda posisi
distraksi tidur
15.30 -pasien mendapat obat
I -Mengatur posisi klien pada posisi nyaman analgesic
-Memberi obat analgesic -pasien mulai istarahat
16.00
-Mengajurkan pasien untuk
20.00 mengistirahatkan mata

21.00
II
-pasien Nampak lebih rileks
 -KU cukup
-,Mengkaji skala nyeri dengan skala 4
-Mengobservasi KU pasien -pasien tidur dalam posisi
terlentang
16-01-2011 -Mempertahankan klien pada posisi
14.00 I Terlentang. -pasien berlatih ROM

-Membantu ROM pada pasien -pasien bias melakukan

’ tekhnik menghilangkjan rasa
14.30 -Melatih pasien tehnik relaksasi dan nyeri
distraksi -pasien kooperatif
15.30
- minimalkan aktivitas yang menyebabkan -pasien mendapat analgetik
nyeri -TD :180/70mmHg
- member obat analgetik -N : 87x/m
III -S :36,5
- mengukur TTV -R : 24x/m
I -pasien istirahat
-pasien sudah tidak nyeri

-Mengajurkan pasien untuk istirahat

I,II,III -Mengkaji nyeri pasien skala

II

G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

II S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-

kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas

secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

II S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa

melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

18/01/2011 I S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

II S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika

berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4

III S: Pasien mengatakan badanya masih lemas

O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2