ASUHAN KEPERAWATAN NY “G”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 2

RUANGAN LONTARA 1 BAWAH BELAKANG

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. IDENTITAS

Nama : Ny “G”

Umur : 59 Tahun
Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Suku : Bugis

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Ujung Bulu, Bulukumba

Sumber Informasi : Keluarga (suami)

Ruang Rawat : Lontara 1 bawah balakang

No. Rekam Medik : 596845

Tanggal/Jam Masuk : 28 Septembr 2018

Tanggal/Jam Pengkajian : 22 Oktober 2018

Diagnosa Masuk : Gastropathy DM

Pindahan Dari : IRD RSWS

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Diare dan Nyeri

Keluhan Saat Ini : Nyeri kaki sebelah kanan dirasakan sejak 2

Minggu sebelum masuk RS, buang air besar

 5x dalam sehari

Riwayat Penyakit : pasien pernah diopname dengan sakit diabetes

mellitus di RS Bulukumba.

C. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Pasca operasi : Debridement

Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya

D. Kebutuhan Dasar

1. Rasa nyaman nyeri

Keluhan : Nyeri pada kaki kanan

Skala nyeri : 4 (sedang)

Gmbaran Nyeri : Seperti ditusuk-tusuk

Lokasi Nyeri : ekstremitas bawah bagian dekstra

Frekwensi : Ketika Beraktivitas ± 5 – 10 menit

Respon Emosional : Meringis

Cara mengatasi nyeri : beristirahat

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

2. Nutrisi

TB : 150 Cm

BB : 54 Kg ( BB sebelum sakit 57)

IMT : 24.0

Kebiasaan Makan : 3 x/hari

Keluhan saat ini : tidak nafsu makan.

 Porsi makanan yang dihabiskan : ½ porsi atau 3-4 sendok makan

Makanan yang disukai : Telur Ayam dan Daging

Masalah Keperawatan : Resiko defisit Nutrisi

3. Kebersihan Perorangan

Kebiasaan mandi : 2 x/hari

Cucu rambut : 3 x/seminggu

Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari

Kebersihan badan : Bersih

Keadaan rambut : Bersih

Keadaan kulit kepala : Bersih

Keluhan saat ini : pasien mengeluh kulit terkelupas

Integritas kulit : mengelupas

Keadaan Luka : Bersih

Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit

4. Cairan

Kebiasaan Minum : ± 5 gelas/hari

Jenis : Air putih

Turgor kulit : Elastis

Punggung Kuku : kering

Warna : Kecoklatan

Pengisisan Kapiler : < 2 detik

Mata Cekung : Tidak kanan dan kiri

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Ikterik (-)

 Edema : Tidak ada

Terpasang Infuse : ya, NaCl 20 tpm

5. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas waktu luang : Memasak

Kesulitan bergerak : ya

Kekuatan otot 5 5 :

4 5

Tonus otot : Lemah

Postur : Tegap

Tremor : tidak ada

Rentang gerak : Kontra Lateral

Keluhan saat ini : Lemah otot

Pelaksanaan aktivitas : Parsial

6. Eliminasi

Kebiasaan BAB : 1 x sehari (sebelum sakit), namun pada saat

pengkajian pasien mengatakan sudah 5 kali

BAB

BAK : Sering

Keluhan BAK saat ini : Sering

Peristaltik usus : Normal

Abdomen :

Nyeri tekan : ada

Lunak/keras : lunak

Terpasang kateter urine : tidak

 Masalah keperawatan : Diare

7. Oksigenasi

Nadi : 98 x/i

Pernapasan : 20 x/i

TD : 170/80 mmHg

Bunyi nafas : vesikuler

Respirasi : Batuk berdahak

Sputum : Putih

Sirkulasi oksigenasi : pusing

Dada : simetris

Riwayat penyakit : hipertensi

8. Tidur dan istirahat

Kebiasaan tidur : Malam

Lama tidur : 7 jam

Kebiasaan tidur : dipengaruhi oleh faktor nyeri

9. Pencegahan terhadap bahaya

Refleksi : Tidak mampu menggerakkan ekstremitas

secara spontan

Penglihatan : Visus 3/3, tidak ada masalah penglihatan

Pendengaran : telinga simetris, tidak ada tuli sensori / konduktif

Penciuman : Lubang hidung simetris, tidak ada secret

Perabaan : Klien masih mampu merasakan sentuhan pada

kulit
10. Neurosensoris

Rasa ingin pingsan / pusing: Pusing

Stroke : Tidak ada riwayat stroke

Kejang : Tidak ada kejang

Status mental : terorientasi

Kesadaran : Compos Mentis

Memori saat ini : klien masih bis mengingat memori saat ini
Ukuran reaksi pupil : Isokor

Facial drop : gelisah

Genggaman tangan : Kuat

Koodinasi : seimbang

reflex tendon : kontaksi otot bisep dan trisep

11. Keamanan

Perubahan sistem imun : Batuk

Transfusi darah : Pernah transfuse darah sebanyak 2 kantong

darah

fraktur/ dislokasi : tidak ada fraktur/dislokasi

Arthritis/sendi tidak stabil: tidak ada nyeri sendi

Masalah punggung : kemerahan

Kekuatan umum : lemah

Cara berjalan : dibantu keluarga

ROM : Pasif

12. Seksualitas

Tidak dikaji
 13. Keseimbangan dan peningkatan Hubungan resiko serta interaksi sosial

Lama Perkawinan : 7 tahun hidup dengan suami

Orang pendukung lain : keluarga

Peran dalam struktur keluarga : Istri

Pskologis : Gelisah

Keputusasaan : Pasrah

Sosiologis : kominikasi lancar

Spiritual : Dibantu

Kegiataan keagamaan : sholat dan berdzikir

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan :-

2. Informasi yang telah disampaikan

a. Pengaturan jam besuk

b. Tim/petugas yang merawat

c. Hak dan kewajiban pasien

3. Masalah yang telah dijelaskan

a. Perawatan diri dirumah sakit

b. Obat-obatan yang diberikan

1) Novorapid / Subcutan / 0,3-1 u/kg.BB / 8 jam / untuk mengurangi

tingkat gula darah tinggi

2) Rebamipide / oral / 100 mg / 3 x sehari/ pengobatan gastritis

3) New Diatab / oral / diberikan bila BAB / untuk Diare

4) Levemir / Subcutan / 12 jam / insulin

5) Ceftriaxone / IV / 1 g / 12 jam / antibiotic

 6) Ketorolac / IV / 30 mg / 8 jam / analgetik

7) Antasida / oral / 3 x sehari / maag

4. Faktor Resiko keluarga

a. Diabetes Militus

b. Tekanan darah tinggi

F. DATA GENOGRAM

Keterangan

: laki- laki : Menikah

: Perempuan : Keturunan

: Meninggal ------ : Tinggal Serumah

G1 : Kake dan nenek orang tua pasien sudah meninggal karena penyakit

yang tidak diketahui

G2 : ibu pasien masih hidup dan bapak pasien sudah meninggal karena

Penyakit diabetes mellitus

G3 : Pasien anak pertama dari 2 bersaudara tinggal bersama suaminya.

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 22 oktober 2018 Nilai Normal

- WBC : 10.600 3200-10.000 /mm3

- HB : 11,9 13-18 g/dl

- PLT : 380.000 170-380 103/mm3

- PT & APTT : 9,8 / 22,8

- UR & CR : 15 / 0,7 9-20 mg/dl & 0,3-1,3 mg/dl

- Na : 141 135-144 mmol/L

- K/ : 3,1 >18 tahun: 3,6-4,8 mmol/L

- Cl : 101 97-106 mmol/L

- GDP : 97 70-115 mg/dl

- GDS <140 mg/dl

Pagi : 162

Siang : 262

Malam : 368

Tanggal 23 Oktober 2018

GDS - Pagi : 97
Tanggal 24 Oktober 2018

GDS - Pagi : 63

- Siang :-

- Malam : 181
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS: Pasien mengatakan Faktor genetic, infeksi Nyeri Akut

- Mengeluh nyeri pada virus, pengrusakan

kaki kanan immunologic

- Nyeri saat beraktivitas

DO: Ketidakseimbangan

- Pasien tampak gelisah produksi insulin

- Terdapat luka pada

kaki kanan Hiperglikemia

- kaki kanan pasien di

perban elastic karena Vikositas darah meningkat

post operasi

debridement. Aliran darah lambat

- GDS

Tanggal 22 Oktober Iskemik jaringan

2018

Pagi : 162 Kerusakan Jaringan

Siang : 262

Malam : 368 Post Operasi

Nyeri Akut
DS: Pasien mengatakan Faktor genetic, infeksi Resiko infeksi

- Mengeluh nyeri virus, pengrusakan

pada kaki kanan immunologic

- Nyeri saat

beraktivitas Ketidakseimbangan

DO: produksi insulin

- Terdapat luka pada

kaki kanan Anabolisme Protein

- kaki kanan pasien di Menurun

perban elastic karena

post operasi Kerusakan pada antibody

debridement.

- ROM Pasif dan Kekebalan tubuh menurun

pelaksaanan aktivitas

parsial Resiko tinggi infeksi

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. G / 59 tahun

Ruang / Kamar : Lontara 1 bawa belakan / Kamar 6 kelas 3 bed 3

No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan 22 Oktober 2018

agen pencedera fisik (Post Operasi)

2 Resiko infeksi berhubungan dengan 23 Oktober 2018

efek prosedur invasif

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny “G”

Ruangan : Lontara 1 bawah Belakang

No. RM : 596845

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis
No Luaran
Keperawatan Intervensi Rasional
keperawatan

1 Nyeri Akut b/d agen Nyeri Berkurang 1. Identifikasi tingkat, lokasi, 1. untuk mengetahui lokasi,

pencedera fisik (post karakteristik,kualitas, frekwensi dan karakteristik, kualitas nyeri,

operasi) ditandai faktor pencetus nyeri frekuensi dan faktor pencetus

dengan 2. Observasi isyarat nonverbal 2. untuk mengetahi keadaan umum

DS: Pasien ketidaknyamanan pasien

mengatakan 3. Berikan tindakan nyaman misalnya 3. untuk meningkatkan relasasi

- Mengeluh nyeri ubah posisi yang membuat pasien

pada kaki kanan merasa nyaman

- Nyeri saat 4. Berikan informasi tentang nyeri seperti 4. agar pasien mampu mengontrol

beraktivitas penyebab nyeri dan berapa lama akan nyeri

DO: berlangsung

- Pasien tampak 5. Ajarkan penggunaan tekhnik 5. untuk memberikan pengetahuan

gelisah nonfarmakologi manajemen nyeri kepada pasien dan keluarga

- kaki kanan (misalnya imajinasi terbimbing, pasien apabila nyeri datang.

pasien di perban distraksi, kompres hangat atau dingin

elastic karena dan massase

post operasi 6. Edukasi tentang DSME/S 6. DSME/S memfasilitasi pasien

debridement. DM dalam melaksanakan dan

mempertahankan perilaku yang

dibutuhkan untuk pengelolaan

diri secara berkelanjutan seperti

pengambilan keputusan,

perilaku perawatan diri, dan

pemecahan masalah untuk

meningkatkan status kesehatan

pasien

7. Kolaborasi pemeberian analgetik 7. Untuk mengurangi rasa nyeri

2 Resiko Infeksi b/d Tidak terjadi 1. Observasi tanda-tanda infeksi dan 1. Mengetahui adanya tanda-tanda

efek prosedur infeksi peradangan infeksi dan peradangan

invasive 2. Observasi warna kulit, turgor dan 2. Untuk mengetahui proses

Ditandai dengan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati. perbaikan kulit

DS: Pasien 3. Tingkatkan upaya pencegahan dengan 3. Mencegah timbulnya infeksi

mengatakan mencuci tangan bagi semua orang yang nosokomial

- Mengeluh nyeri berhubungan dengan pasien

pada kaki kanan 4. Pertahankan tekhnik aseptic prosedur 4. Agar tidak menjadi meia

- Nyeri saat invasive pertumbuhan kuman

beraktivitas 5. Ajarkan pasien dan keluar cara 5. Agar pasien dan keluarga dapat

DO: menghindari Infeksi menghindari infeksi

- Terdapat luka pada 6. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic 6. Penanganan awal dapat

kaki kanan bila perlu membatu mencegah timbulnya

- kaki kanan pasien sepsis.

di perban elastic

karena post operasi

debridement.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny “G” Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang

No RM : 596845 Dx Medis : Gastropathy DM

No DX. Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama jelas

1 Nyeri Akut Selasa 1. Identifikasi tingkat, lokasi, karakteristik,kualitas, frekwensi dan

20. 15 WITA faktor pencetus nyeri

P : Post operasi dembridement

Q: Ditusuk-tusuk

R: Kaki Kanan

S: 4 (sedang)

T: Ketika beraktivitas ±5-10 menit

2. mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

Hasil : Pasien meringis

3. Memberikan tindakan nyaman misalnya ubah posisi yang

membuat pasien merasa nyaman

Hasil : memposisikan kaki pasien sedikit lebih tinggi dengan

bantal dibawahnya.
 4. Mengajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi manajemen

nyeri (misalnya imajinasi terbimbing, distraksi, kompres

hangat atau dingin dan massase

Hasil: keluarga pasien mengerti dan mengikuti

5. Mengedukasi pasien tentang DSME/S

Hasil: pasien dan keluarga mengerti.

2 Resiko Infeksi Selasa 1. meningkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan bagi

20. 37 semua orang yang berhubungan dengan pasien

WITA 2. Mempertahankan tekhnik aseptic prosedur invasive

3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

Hasil : terdapat nyeri dan kurang immobilitas, terdapat

kemerahan, namun tidak terasa panas dan tidak ada

pembengkakan

4. Mengobservasi warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati.

Hasil: warna kulit kecoklatan, turgor dan tekstur kulit kurang

elastic
3 Nyeri Akut Rabu 1. Mengidentifikasi tingkat nyeri yang komprehensif

19.30 hasil: nyeri post operasi berkurang

2. mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

Hasil : Pasien tampak santai

7 Resiko Tinggi 19.35 WITA 1. Mempertahankan tekhnik aseptic prosedur invasive

Infeksi 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

Hasil : kurang immobilitas, tidak terdapat nyeri tidak terdapat

kemerahan, tidak terasa panas dan tidak ada pembengkakan

3. Mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan

hati-hati.

Hasil: warna kulit kecoklatan, turgor dan tekstur kulit elastic.

 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Waktu Evaluasi Nama jelas

S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan

O : Pasien Nampak meringis dan gelisah

Selasa A : Nyeri Belum teratasi

20.50 WITA
23/10/2018 P : Lanjutkan Intervensi

a. Identifikasi tingkat nyeri secara komprehensif

b. Kolaborasi pemberian analgetik

S : Pasien mengeluh nyeri karena post operasi dan kulit terkelupas

O : Warna kulit nampak kemerahan dan bersisik pada kedua lengan

A : Resiko infeksi belum teratasi

Selasa
21.02 WITA P : Lanjutkan intervensi
23/10/2018
a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

b. Pertahankan tekhnik aseptic

c. Mengkaji warna kulit, turgor, dan tekstur kulit

Rabu 19.30 WITA S : Pasien masih mengeluh nyeri karena post operasi berkurang
24/10/2018 O : Pasien tampak santai

A : Nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

S : Pasien mengeluh nyeri karena post operasi berkurang kulit terkelupas

Rabu O : Warna kulit nampak kecoklatan dan tampak bersisik

19.35 WITA
24/10/2018 A : Resiko infeksi teratasi

P : Intervensi dihentikan