Jundiaí, 10 de janeiro de 2011.

ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE

Aos XX dias do mês de julho de 2011 nesta cidade, presentes os senhores(as) nome
dos integrantes da CE - Comissão Eleitoral, membros da Comissão Eleitoral, nome dos demais
participantes reuniram-se para Instalação e Posse da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA desta empresa, conforme estabelecido pela Portaria nº. 8 de 23/02/1999 do
Ministério do Trabalho. O Sr(a). Nome do representante da empresa, representante da
empresa e Presidente da sessão – tendo convido a mim, Nome do Secretário da Mesa
convidado, para secretário da mesa, declarou aberto os trabalhos, lembrando a todos os
objetivos dessa reunião, quais sejam: instalação e posse dos componentes da CIPA gestão
2010/2011. Na sequencia, declarou instalada a comissão e empossados os representantes do
empregador:

Titular: Suplente:
Nome do Indicado Nome do Indicado
Nome do Indicado Nome do Indicado
Nome do Indicado Nome do Indicado

Da mesma forma declarou empossados os representantes eleitos pelos empregados:

Titular: Suplente:
Nome do Indicado Nome do Indicado
Nome do Indicado Nome do Indicado
Nome do Indicado Nome do Indicado

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA a Sr(a). nome do Presidente da CIPA
designado, tendo sido escolhido o representante eleito pelos empregados o Sr(a). nome do
Presidente da CIPA designado para vice-presidente. Os representantes dos empregados e
empregador, em comum acordo, indicaram os Srs(as). nome do Secretário da CIPA indicado e
nome do Secretário substituto da CIPA indicados para secretário e secretário-substituto,
respectivamente, da CIPA. Na sequencia os membros da nova gestão da CIPA definiram o
calendário anual das reuniões ordinárias. Nada mais havendo a tratar o Sr(a). Nome do
representante da empresa – presidente da sessão – deu por encerrada a reunião, lembrando a
todos que o período de gestão é de 1 ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a
presente ata, que lida e aprovada, vai assinada por mim, secretário, pelo presidente da sessão,
por todos os representantes eleitos e indicados inclusive os suplentes e demais presentes.

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Presidente da Sessão Secretário da Sessão

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Nome do Participante Nome do Participante

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Nome do Participante Nome do Participante

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Nome do Participante Nome do Participante