LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

Laki-laki Usia 76 Tahun dengan Hemiparese Bilateral Spastik et causa

Stroke Non Hemoragik Berulang

Disusun Oleh :

Alfian Santikatmaka 22010116220294

Artdiana Wisnuningtyas A 22010117220029

Rizki Cintiya P 22010117220024

Residen Pembimbing :

dr. Lisa

Dosen Pembimbing :

dr. Erna Setiawati, Sp.KFR, Msi.Med

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Alfian Santikatmaka 22010116220294

Artdiana Wisnuningtyas A 22010117220029

Rizki Cintiya P 22010117220024

Bagian : Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi RSUP Dr. Kariadi Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Judul Kasus : Laki-laki Usia 76 Tahun dengan Hemiparese Bilateral Spastik et causa

Stroke Non Hemoragik Berulang

Dosen Pembimbing : dr. Erna Setiawati, Sp.KFR, MSi.Med

Residen Pembimbing : dr. Lisa

Semarang, 25 Juli 2018

Residen Pembimbing Dosen Pembimbing

dr. Lisa dr. Erna Setiawati, Sp.KFR, MSi.Med

 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sampangan Baru I, Bendan Ngisor- Gajah
Agama :Islam
Pekerjaan : Pensiun
No. CM : B381980
Biaya : JKN NON PBI
Periksa Tanggal: 18 JULI 2018

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juli 2018 di Poli Neuromusculer Rehab Medik
Pukul 09.00 WIB
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak atas sebelah kiri dan keseimbangan
terganggu
Riwayat Penyakit Sekarang
Tahun 2008 Pasien mengaku pernah mengalami stroke dan lemah anggota gerak
sebeleh kiri tapi hanya untuk beberapa saat kemudian pasien sembuh dan masih dapat
beraktifitas secara baik dan tanpa kendala. Pasien tidak terlalu ingat mengenai serangan
stroke yang pertama ini dan pasien tidak dirawat di RS saat serangan pertama.
Tahun 2015 Pasien saat sedang di sebuah acara pasien tiba-tiba lumpuh dan
langsung dibawa ke Rumah Sakit, saat sadar pasien mengeluh tidak bisa duduk dan
berdiri dan sebagian anggota tubuhnya sebelah kanan terasa lumpuh dan tak dapat
digerakkan. Ketika makan dan minum pasien juga sering tersedak. Bicara pasien juga
pelo. Setelah melakukan pemeriksaan pasien dinyatakan terkena stroke non-haemorogik
dan dirawat selama 10 hari di RS.
 Saat ini pasien sedang dievaluasi ulang setelah menjalani terapi senam stroke
selama 8 minggu. Dari terapi yang sudah dilakukan pasien merasa anggota gerak bagian
kanan dan kiri sudah sama kuat dan bicara sudah lebih baik namun masih sering tersedak
ketika minum. Pasien dapat berjalan mandiri tanpa bantuan orang lain. Terkadang saat
berjalan pasien terasa seperti hilang keseimbangan dan akan terjatuh ke arah kanan.
Aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan secara mandiri. BAB dan BAK pasien juga
baik dan tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit stroke sebelumnya 2 kali (2008 dan 2015)

- Riwayat kencing manis terkontrol rutin minum obat dengan GDS <200 gr/dL
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kolesterol disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Adik pasien pernah mengalami stroke ±2 tahun yang lalu

- Ibu pasien mengalami kencing manis
- Kakak pasien mengalami kencing manis
- Adik pasien mengalami kencing manis

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak yang sudah mandiri. Pasien
tinggal berdua dengan istri pasien. Pasien merupakan pensiunan dosen. Sehari- hari
pasien tidak bekerja dan hanya berisitrahat dirumah. Pasien selama menjalani terpi di
rehab medic seringkali berangkat sendiri. Pasien tinggal di rumah lantai 1 dan toilet
pasien menggunakan toilet duduk. Pembiayaan pasien menggunakan JKN Non-PBI.
Kesan sosial ekonomi pasien cukup.
3. PEMERIKSAAN FISIK ( 18 Juli 2018 )
STATUS PRESENS
- Keadaan Umum : baik, kooperatif, penampilan rapi dan bersih
- Kesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5=15
- Postur : Anterior : bahu simetris, SIAS simetris, ekstremitas superior
, ekstremitas inferior,

Lateral : kifosis (-), lordosis(-)

Posterior : bahu simetris, skoliosis (-)

- Gait : hemiparetic gait= circumduction gait

Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 85x/menit
- Respiratory Rate : 20x/menit
- Suhu : 36,5OC (aksiler)
- BB/TB : 60 kg/165 cm
- BMI : 22.04 kg/m2 (normoweight Asia Pacific)

Status Internus

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor Ø

3mm, reflek cahaya (+/+), katarak

Hidung : secret (-), deviasi (-)

Mulut : sianosis (-), sudut bibir kiri lebih rendah dari kanan, gigi geligi

sudah tidak ada

Lidah : atrofi (-), stomatitis (-), saat menjulurkan lidah lebih condong ke

Kiri

Tenggorok : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), uvula di tengah

Leher : Trakhea di tengah, JVP tidak ada pembesaran, kaku kuduk (-),

Pembesaran limfonodi (-)

Thoraks

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kiri=kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor: Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V medial linea midclavicula sinistra

Perkusi : konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni

Abdomen: Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak hepar (+) normal, pekak sisi (+) normal

Palpasi : supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
STATUS NEUROMUSKULOSKELETAL

Gangguan Komunikasi:

- Afasia (-) : fluent (+), comprehension (+), repetition (+), naming (+)
- Disartria (+)

Nn. Cranialis

- N. I : normosomnia
- N. II :
 visus terganggu karena katarak
 tidak buta warna
 reflek cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
 funduskopi tidak dilakukan
- N. III, IV, VI:
 ptosis (-/-)
 gerak bola mata baik ke segala arah
 strabismus (-/-)
- N. V :
 sensorik : reflex kornea (+/+), sensasi dagu, pipi, dagu normal
 Motorik : kontraksi m.temporalis (+/+), m.masseter (+/+),
m.pterigoideus (+/+)
- N. VII :
 Sensorik : sensai 2/3 anterior lidah : dalam batas normal
 Motorik :
 Mengerutkan dahi (+/-)
 Mengangkat alis (+/+) simetris
 Menutup mata (+/+) simetris
 Lagopthalmus (-/-)
 Menggembungkan pipi (+/+) simetris
  Mencucukan bibir (+) simetris
 Memperlihatkan gigi tersenyum (+/+) asimetris sudut bibir kiri
tertinggal
- N. VIII :
o Mampu mendengar gesek jari kanan dan kiri sama baik
o Tes garpu tala tidak dilakukan
- N. IX : sensorik 1/3 posterior lidah : dalam batas normal
- N IX, X :
o Saat istirahat : uvula di tengah, arcus faring asimetris
o Saat fonasi : uvula di tengah, arcus faring asimetris
o Refleks muntah (-)
- N. XI :
o Kekuatan m. trapezius (+/+)
o Kekuatan m.sternocleidomastoideus (+/+)
- N. XII :
o Saat istirahat, lidah di tengah
o Saat menjulur, lidah deviasi ke kiri
o Tremor (-), fasikulasi (-), atrofi papil lidah (-)
o Kekuatan lidah ( / N)
o Disartria (+)

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Gerak + menurun + menurun
Kekuatan Shoulder abd : 5 Shoulder abd : 4 Hip flex : 5 Hip flex : 4
Shoulder add : 5 Shoulder add : 4 Hip ext : 5 Hip ext : 4
Shoulder flex : 5 Shoulder flex : 4 Knee ext : 5 Knee ext : 4
Shoulder ext : 5 Shoulder ext : 4 Knee flex : 5 Knee flex : 4
Elbow flex : 5 Elbow flex : 4 Ankle Ankle
 Elbow ext : 5 Elbow ext : 4 dorsoflex : 5 dorsoflex : 4
Wrist flex : 5 Wrist flex : 4 Ankle Ankle plantflex
Wrist ext : 5 Wrist ext : 4 plantflex : 5 :4
Finger flex : 5 Finger flex : 4
Tonus Ashworth 2 Asworth 1 N Ashworth 1
Trofi Eutrofi Atrofi Eutrofi Atrofi
Refleks +3 +2 +3 +2
Fisiologis
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinski (+) Babinski (-)
Patologis Tromner (-) Tromner (+) Chaddock Chaddock (-)
(+) Gordon (-)
Gordon (+) Oppenheim (-)
Oppenheim
(+)

LGS Shoulder : full Shoulder : full Hip : full Hip : full

Elbow : full Elbow : full Knee : full Knee : full
Wrist : full Wrist : full Ankle : full Ankle : full
Finger : full Finger : full Finger : full Finger : full
Klonus - - + minimal -

Sensibilitas

- Sensibiltas : dalam batas normal

- Propioseptif : N/N
- Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

Fungsi tangan

Kanan Kiri

Cylindrical grip baik menurun

Hook grip baik menurun

Spherical grip baik menurun

Lateral pinch baik menurun

Tip pinch baik menurun

Palmar pinch baik menurun

Koordinasi dan Keseimbangan

Romberg test : sulit dinilai

Romberg dipertajam : sulit dinilai

Tandem gait : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : kiri tertinggal

Indeks Barthel

NO KETERANGAN TIDAK DENGAN MANDIRI SKOR

DAPAT BANTUAN PASIEN
MELAKUKAN
1 Makan 0 5 10 10
2 Berubah sikap 0 5-10 15 15
dari berbaring ke
duduk
3 Grooming 0 0 5 5
4 Toiletting 0 5 10 10
5 Mandi 0 0 5 5
6 Berjalan/ 0 10 15 15
 berpindah
7 Naik dan turun 0 5 10 5
tangga
8 Berpakaian 0 5 10 10
9 Kontrol BAB 0 5 10 10
10 Kontrol BAK 0 5 10 10
Total 95

Keterangan :

Skor 0-20 : ketergantungan total

Skor 21-60 : ketergantungan berat

Skor 61-90 : ketergantungan sedang

Skor 91-99 : ketergantungan ringan

Skor 100 : mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendiri, penderita
mungkin tidak dapat memasak, menjaga rumah,atau tidak dapat bermasyarakat
Skor total : 95

Kesan : Ketergantungan ringan

4. DIAGNOSA KLINIS
Hemiparese bilateral spastik et causa stroke non hemoragik berulang

5. DIAGNOSA FUNGSIONAL
1. Body structure & function :

 Lesi hemisfer sinistra dextra

 Kelemahan ekstremitas superior et inferior sinistra
 Spastisitas ekstremitas superior et inferior sinistra
 Atrofi ekstremitas superior et inferior sinistra
 Parese N VII sentral sinistra dan XII sinistra
 Gangguan keseimbangan
 Parese N IX dan X
  Disartria
 Disfasia
2. Activities:

 Gangguan komunikasi
 Gangguan menelan
 Gangguan ambulasi ec circumduction gait
3. Participation: -

4. Environmental : -

5. Personal factors :

 Diabetes Melitus

6. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

 Kelemahan ekstremitas superior et inferior sinistra
 Spastisitas ekstremitas superior et inferior sinistra
 Atrofi ekstremitas superior et inferior sinistra
 Gangguan keseimbangan
 Disartria
 Disfasia
7. GOAL REHABILITASI MEDIK
Goal Jangka Pendek
 Mempertahankan ADL berupa toiletting, memakai baju, makan, minum secara mandiri
 Mempertahankan ROM ekstremitas superior et inferior sinistra
 Meningkatkan kekuatan ekstremitas superior et inferior sinistra
 Meningkatkan kekuatan otot wajah dan otot menelan
 Meningkatkan artikulasi
Goal Jangka Panjang
 Menurunkan spastisitas ekstremitas superior dextra
 Mencegah stroke berulang

8. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

a. Fisioterapi
 Strengthening exercise ekstremitas superior et inferior sinistra
 Active ROM Exercise ekstremitas superior et inferior sinistra
 Stretching exercise ekstremitas superior dextra
 Senam Stroke
  Latihan keseimbangan
b. Terapi wicara
 Latihan peningkatan artikulasi
 Latihan menelan
c. Edukasi
 Menjelaskan mengenai penyakit pasien dan kondisi kesehatan pasien
 Menjelaskan mengenai faktor resiko stroke
 Edukasi untuk rutin latihan dan mengulang latihan pada saat program terapi di rumah
 Edukasi untuk mengikuti latihan senam stroke di komunitas
 Edukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol ke dokter
 Menjelaskan prognosis dari penyakit pasien

9. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
 Ad functionam :
 ADL : dubia ad bonam
 Ambulation : dubia ad bonam
 Komunikasi : dubia ad bonam