ASUHAN KEPERAWATAN An.

M DENGAN PENYAKIT JANTUNG

REMATIK DIRUANG ANAK RSUD ULIN BANJARMASIN

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. M
Tanggal Lahir : 29 April 2004
Usia : 14 Tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kodeco KM.1 RT.03
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri bagian perut sebelah kanan menjalar ke daerah
ulu hati dan mengeluhkan perut membesar dan terasa keras
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan sejak ± 6 bulan yang lalu An.M mulai mengeluh
sering nyeri perut bagian kanan atas ,usaha yang dilakukan orang tua
An.M membawa anak berobat ke puskesmas terdekat namun tak kunjung
sembuh, kemudian dibawa ke RS Husada dirawat selama 6 hari, setelah
pulang dari RS Husada selama ±2 bulan dirumah An. M kembali
mengeluhkan penyakit yang sama lagi, sejak itu pula nafsu makan An. M
mulai berkurang, sehingga membuat BB An. M turun dan sekarang 30
kg, badan An. M terlihat kurus, melihat keadaan An. M akhirnya
keluarga An. M memutuskan untuk membawa An. M ke RS Husada lagi,
ternyata pihak RS memberikan rujukan ke RS Ulin Banjarmasin pada
tanggal 15-10-2018. Selama di rawat 9 hari keadaan An. M mulai
membaik, sesak nafas berkurang nafsu makan An. M juga mulai
membaik, tapi BB An. M belum sesuai dengan Indeks Masa Tubuh
(IMT).

1
 2

P : Agen injury biologis

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Abdmen kuadran atas
S : skala 3 sedang (1-5)

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan.
b. Keluhan selama hamil sering pusing, mual dan tidak nafsu makan.
c. Riwayat terkena radiasi (tidak ada).
d. Riwayat kenaikan berat badan selama hamil 1 kg per bulan.
e. Riwayat imunisasi TT 2x selama hamil.
2. Intranatal Care
a. Tempat melahirkan di rumah.
b. Jenis persalinan normal (spontan).
c. Penolong persalinan bidan.
d. Tidak ada komplikasi yang di alami ibu selama melahirkan dan
setelah melahirkan.
3. Postnatal
a. Kondisi bayi sehat segera menangis dan tonus otot kuat, kulit
kemerahan, segera keluar meconium.
b. BBL =3 kg, PBL = 48 cm
c. Anak pada saat lahir tidak mengalami asfiksia.

V. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : Demam typoid
2. Pernah di rawat di RS : pernah dirawat di RS husada
3. Obat-obatan yang digunakan :
No Nama obat Dosis Indikasi kontraindikasi
1. Benzatin 1 x 900 mg infeksi yang  infeksi ringan.
disebabkan oleh  Hipersensitif
bakteri yang peka terhadap Penisilin.
terhadap Penisilin
kadar rendah dan
sangat lama dalam
serum.
 3

2. Ondensetron 3 x 2 mg mual dan muntah Hipersensitivitas

3. Furosemide 1 x 20 mg Sebagai obat ini Penderita yang
pertama pada diketahui memiliki
keadaan edema yang riwayat alergi atau
disebabkan oleh hipersensitif terhadap
penyakit gagal furosemid. Pederita
jantung kongestif, yang sedang hamil
penyakit sirosis hati, karena dapat
dan penyakit ginjal memberikan efek
serta sindrom buruk pada janin
nefrotik.
4. Antasida doen 3x mg mengobati gejala  Gagal ginjal;\
sirup akibat tingginya  Ketidakseimbanga
kadar asam lambung n elektrolit/ion
seperti sakit perut tubuh;
(uluhati), mulas, dan  Adanya gejala
gangguan radang usus buntu;
pencernaan.  Padapasien
Antasida doen juga pascaoperasi perut;
digunakan untuk
meredakan gejala
gas yang berlebihan
dalam saluran
pencernaan seperti
bersendawa,
kembung, dan rasa
penuh pada perut

4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah

5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi : lengkap (Hb-0, BCG, DPT 2
dan Polio 2)
VI. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
 4

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan
------- Tinggalserumah
Meninggal Perempuan
MeninggalLaki-laki

Pasien

Keterangan :
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara , tinggal serumah
dengan ayah dan ibunya.

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Ayah dan ibu pasien sejak lahir
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Baik

VIII. KEBUTUHAN DASAR

JENIS SEBELUM SAKIT
Makan/ minum Sebelum sakit pasien minum air
putih dan teh pada tiap harinya.
Dan makan nasi dan lauk pauk
yang bervariasi 3 x sehari.
Pola Tidur Pasien sebelum sakit sering
tidur siang, tidur malam kurang
lebih selama 9-10 jam
SELAMA SAKIT
Diet : nasi lembek 3x sehari. Sirup
zinc 3x sehari, dan lacto- B serta
dapat nasi lembek 3 x sehari. Pasien
dapat menghabiskan bubur saring,
susu, dan terkadang pasien dapat
menghabiskan nasi lembek yang di
berikan.
Minum dibatasi 6 x 150 cc
Tidur Pasien tergangganggu akibat
nyeri yang hilang timbul

Mandi / Pasien mandi 2 kali sehari tanpa Selama dirumah sakit pasien tidak
personal bantuan ada mandi
hygine
Aktivitas Pasien sebelum sakit pasien Selama sakit pasien hanya berbaring
pergi kesekolah setiap paginya di tempat tidur, dan terkadang duduk
dan pulang siang hari, sisanya ditempat tidur atau dilantai.
 5

pasien terkadang bermain atau

diam dirumah
Eliminasi Pasien BAK kurang lebih 4-5
kali dalam sehari, warna urine
kuning jernih, pasien BAB 1
kali dalam 1-2 hari, dengan
konsistensi terkadang lembek
terkadang keras.
Pasien BAK 2-3 kali dalam sehari
dengan urine yang sedikit dan warna
kuning jernih, pasien BAB 1 kali
dalam 3-4 hari dengan konsistensi
keras

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : PJR + Kardiomegali
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : An. M dapat makan melewati mulut
Diet yang di berikan : Bubur Saring 150 cc dengan 3x sehari.
Nasi lembek 3 x sehari.

4. Status cairan :
Saat dirawat di rumah sakit selama seminggu pasien diberikan terapi
cairan IV D5 – 1/2 NS 12 TPM

X. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Hasil laboratorium tanggal 15-10-2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
LED / ESR 15* 0-10 Mm/jam METODA 1
KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 130* 136-145 Meg/ L ISE
Kalium 3,5 3,5-5,1 Meg/ L ISE
Chlorida 91* 98-107 Meg/ L ISE
IMUNO- SEROLOGI
ASTO  400* < 200,00 IU/ ml METODA 1

2. Hasil laboratorium tanggal 20-10-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
KIMIA
GINJAL
Ureum 58* 0-50 Mg/ dl EREASE
Kreatinin 0.70* 0.72-1,25 Mg /dl Kinetik Alkaline Picrate
KIMIA
ELEKTROLIT
 6

Natrium 123* 136-145 Meg/ L ISE

Kalium 3,5 3,5-5,1 Meg/ L ISE
Chlorida 84* 98-107 Meg/ L ISE

3. Hasil pemeriksaan Rontgen

Hasil :
Foto thorax :
 Cor : ukuran membesar dari gambaran eklenmeyer
 Pulmo : tak tampak infiltrat / konsulidasi/ nodul, corakan
bronchovaskuler normal
 Sinus tajam
 Diagfragma normal
Kesimpulan:
Cardiomegaly

CTR :
A = 5,5 cm
B = 11 cm
C = 23 cm
CTR = A + B = 5,5 + 11 = 0,7 X 100% = 70
C 23

XI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak masih lemas
2. Kesadaran : Composmentis
GCS : E = 4, V= 5, M = 6
E4 = Spontan
 7

V5 = Berorientasi
M6 = Dengan perintah
3. Tanda-tanda Vital
T : 36,5 C
N : 112 x / menit
R : 24x / menit
Spo2 : 98% tanpa terap oksigen
4. Antropometri
BB sebelum sakit : 38 kg
BB sekarang : 30 kg
TB sekarang : 138cm
Lingkar lengan : 16 cm
IMT = Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)

= 30 kg
1,38 x 1,38

= 30
1.90

= 15,78%

Keterangan :
Jadi didapatkan hasil dari perhitungan IMT adalah 15,78 % pada
nilai tersebut termasuk kekurangan berat badan tingkat berat.

5. Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernafasan
1. Inspeksi :
Bentuk dada tidak simetris lebih tinggi dada kiri, pengembangan
dada saat bernafas simetris, frekuensi nafas 30 x/menit.
2. Palpasi :
Vokal fremitus simetris di kedua lapang paru, tidak teraba massa
maupun nyeri tekan
3. Perkusi :
Bunyi sonor dikedua lapang paru
 8

4. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi suara nafas tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
1. Inspeksi :
Dada tidak semetris ,Iktus kordis terlihat di ICS 6
2. Palpasi :
Iktus kordis teraba kuat pada intercosta kiri dan melebar
3. Perkusi :
Batas jantung kiri atas ICS 2 midclavila sinistra, batas jantung kiri
bawah ICS 7 dari midclavicula sinistra, batas jantung kanan atas
ICS 2 batas jantung kanan bawah ICS 6 kanan.
4. Auskultasi :
Bunyi jantung tidak normal, terdengar bunyi murmur di intercosta
kearah sternum kiri.
c. Sistem Pencernaan
1. Inspeksi :
Bibir terlihat kering , mukosa mulut terlihat kering dan kurang
bersih, gigi An. M terlihat kurang bersih, tidak terdapat luka, perut
tampak membesar.
2. Palpasi :
Ada nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas ditandai dengan
pasien meringis saat abdomen ditekan
3. Perkusi :
Bunyi timpani.
4. Auskultasi :
Peristaltic usus 18 x/menit
d. Sistem Perkemihan
1. Inspeksi :
Warna BAK kuning jernih, BAK kurang lebih 2-3 kali dalam
sehari.
2. Palpasi :
Tidak terdapat distensi bladder.
 9

e. Sistem Endokrin
1. Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, rambut tipis, distribusi rambut merata.
2. Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3. Auskultasi :
Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di atastiroid.
f. Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi :
Tidak ada atrofi otot.
2. Palpasi :
Tidak ada kelemahan pada kedua tungkai
Sistem muskuloskeletal

5555 5555

5555 5555

Keterangan :
0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak,bilalengan / tungkai
dilepaskan, akan jatuh 100% pasif
1 Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewak tujatuh
2 Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan dia akan jatuh.
3 Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekan / dorngan dari pemeriksa.
4 Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 Kekuatan utuh ( cukupkuat untuk mengatasi gravitasi ).
3. Perkusi :
Refleks patella dan tendon patella normal ekstensi.
g. Sistem Reproduksi
1. Inspeksi :
 10

Tidak ada peradangan, lesi, tidak menggunakan alat bantu BAK.

2. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah kendung kemih.
h. SistemPersyarafan
1. Inspeksi :
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E=4, V=5, E=6), tidak
ada kejang dan tremor.
2. Perkusi :
Refleks patella normal.

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Kemandirian dan bergaul
Berpakaian dibantu sebagian
b. Motorik halus
Sebelum dan sesudah sakit pasien tetap sama motorik halus dapat
bekerja dengan bagus
c. Kognitif dan bahasa
pasien dapat menggunakan bahasa dengan baik
d. Motorik kasar
Sebelum dan sesudah sakit pasien tetap mampu berdiri berjalan,
duduk dengan normal
XIII. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN
a. Berguling : 3 bulan
b. Duduk : 6 bulan
c. Merangkak : 9 bulan
d. Berdiri : 11 bulan
 11

XIV. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Agen injury biologis (proses Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri pada penyakit)
abdomen bagian kuadran
kanan atas
P : Agen injury biologis
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Abdmen kuadran atas
S : skala 3 sedang (1-5)
Do :
 Wajah nampak meringis
ketika dilakukan palpasi
 Perkusi terdengar bunyi pekak
(hati)
Ttv :
N : 112x/ menit
T : 36,5 C
R : 24x / menit
2 DS: Kelebihan asupan cairan Kelebihan
 Orang tua pasien mengatakan Volume Cairan
perut tampak membesar
 Orang tua pasien mengatakan
makan dan minum anak
dibatasi
Do :
 Perut tampak membesar
 Minum dibatasi 6 x 150 cc
3 DS: Faktor biologis (proses Nutrisi kurang
 Orang tua pasien mengatakan penyakit) dari kebutuhan
nafsu makan anak menurun
 Sering mual dan muntah
 Berat badan terus turun
Do :
 Makan terlihat sedikit
 Muntah 2x
 Badan terkihat kurus

Ttv :
N : 112x/ menit
T : 36,5 C
R : 24x / menit
Bb : 30 kg
Lila : 16 kg
IMT = BB (kg)
TB(m) x TB(m)
= 30 kg
1,38 x 1,38
= 30 = 15,78%
1.90

Keterangan :
Jadi didapatkan hasil dari perhitungan
IMT adalah 15,78 % pada nilai tersebut
termasuk kekurangan berat badan
tingkat berat.
 12

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury agen biologis (proses
penyakit)
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelibahan asupan
cairan
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan faktor biologis (proses penyakit)

XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Nursing Intervention
(NOC) Classification
(NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1 x 1. Kaji nyeri secara
dengan agen injury agen 30 menit nyeri berkurang. komprehensif
biologis (proses penyakit) kriteria hasil 2. Gunakan komunikasi
Indikator IR ER terapeutik untuk
- Melaporkan 3 5 mengetahui pengalaman
adanya nyeri nyeri pasien
- Luas bagian 3 5 3. Ajarkan teknik relaksasi
tubuh yang pada pasien
terpengaruh 4. Kurangi faktor presipitasi
- Frekuensi 3 5 nyeri
nyeri 5. Observasi tanda vital
- Panjangnya 4 5 6. Kolaborasi dengan dokter
episode nyeri jika ada keluhan dan
- Pernyataan 4 5 tindakan nyeri tidak
nyeri berhasil
- Ekspresi 4 5
nyeri
- Posisi tubuh 4 5
protektif
- Kurangnya 3 5
istirahat
- Perubahan 3 5
pada
frekuensi
nafas
- Perubahan 3 5
nadi
- Keringat 4 5
berlebih

Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 13

2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 3 x 1. Monitor vital sign

berhubungan dengan 24 jam kelebihan volume 2. Monitor indikasi retensi
kelibahan asupan cairan cairan teratasi atau kelebihan cairan
kriteria hasil : (edema)
Indikator IR ER 3. Batasi masukkan cairan
- Edema 4 5 4. Kolaborasi pemberian
berkurang diuretik sesuai intruksi
- Gelisah 3 5
- Dyspnea 3 5
Keterangan :
1. Sering menunjukkan
2. Selalu menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Jarang menunjukkan
5. Tidak pernah
menunjukkan
3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan x 1. Kaji adanya alergi
: kurang dari kebutuhan 24 jam kebutuhan nutrisi makanan
berhubungan dengan teratasi 2. Monitor adanya
faktor biologis (proses kriteria hasil : penurunan berat badan
penyakit) Indikator IR ER 3. Kaji kemampuan pasien
- adanya 2 4 untuk mendapatkan nutri
tanda yang dibutuhkan
malnutrisi 4. Berikan informasi tentang
- Terjadi 2 4 kebutuhan nutrisi
penurunan 5. Kolaborasi dengan ahli
berat badan gizi
yang berarti
Keterangan :
1. Sering menunjukkan
2. Selalu menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Jarang menunjukkan
5. Tidak pernah
menunjukkan

XVII. IMPLEMENTASI
Diagnosa
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 24 – 10 - Nyeri akut 1. Kaji nyeri secara S :pasien mengatakan masih
2018 berhubungan komprehensif terasa nyeri
dengan agen injury Hasil : Pasien mengeluh P : Agen injury biologis
09.00 agen biologis nyeri pada abdomen Q : seperti ditusuk-tusuk
Wita (proses penyakit) bagian kuadran kanan atas R : Abdmen kuadran atas
P : Agen injury biologis S : skala 3 sedang (1-5)
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Abdmen kuadran atas 0:
S : skala 3 sedang (1-5) - keadaan umum masih
2. Gunakan komunikasi tampak lemah
terapeutik untuk - Tampak gelisah
mengetahui pengalaman - Tampak memegangi
nyeri pasien abdomen
 14

Hasil : pasien tampak - Ttv

kooperatif N : 102x/ menit
3. Ajarkan teknik distraksi T : 35,8 C
pada pasien R : 24x / menit
Hasil : Mengajak pasien Bb : 30 kg
mengobrol untuk Lila : 16 kg
mengalihkan nyeri
4. Observasi tanda vital A : Nyeri akut
Hasil : Indikator IR ER
N : 112x/ menit - Melaporkan 3 3
T : 36,5 C adanya nyeri
R : 24x / menit - Luas bagian 3 3
Bb : 30 kg tubuh yang
Lila : 16 kg terpengaruh
- Frekuensi 3 3
nyeri
- Panjangnya 4 4
episode
nyeri 4 4
- Pernyataan
nyeri 4 4
- Ekspresi
nyeri 4 4
- Posisi tubuh
protektif 3 4
- Kurangnya
istirahat 3 4
- Perubahan
pada
frekuensi
nafas
- Perubahan 3 4
nadi
- Keringat 4 4
berlebih

P : lanjutkan intervensi 1- 6
1. Kaji nyeri secara
komprehensif
2. Gunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. Ajarkan teknik distraksi pada
pasien
4. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
5. Observasi tanda vital
6. Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasi
2 24 – 10 - Kelebihan volume 1. Monitor vital sign S : pasien mengatakankencing
2018 cairan berhubungan Hasil : masih sedikit dan perut terasa
dengan kelibahan N : 112x/ menit membesar
09.00 asupan cairan T : 36,5 C
Wita R : 24x / menit O:
Bb : 30 kg - keadaan umum masih
Lila : 16 kg tampak lemah
 15

2. Monitor indikasi retensi - perut tampak membesar

atau kelebihan cairan Ttv
(edema) N : 102x/ menit
Hasil : pasien mengatakan T : 35,8 C
kencing sedikit- sedikit, R : 24x / menit
dan perut terasa membesar Bb : 30 kg
3. Batasi masukkan cairan Lila : 16 kg
Hasil : pasien hanya
diberikan minum A : kelebihan volume cairan
sebanayak 800/ hari Indikator IR ER
4. Kolaborasi pemberian - Edema 4 5
diuretik sesuai intruksi berkurang
Hasil : pasien diberikan - Gelisah 3 5
furosemide 1x 20 mg - Dyspnea 3 5

P : Lanjutkan intervensi 1-5

1. Monitor vital sign
2. Monitor indikasi retensi atau
kelebihan cairan (edema)
3. Batasi masukkan cairan
4. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai intruksi
3 24 – 10 - Ketidakseimbangan 1. Kaji adanya alergi S : pasien mengatakan terkadang
2018 nutrisi : kurang dari makanan masih mual dan nafsu makan turun
kebutuhan Hasil : pasien mengatakan
09.00 berhubungan tidak ada alergi makanan O:
Wita dengan faktor 2. Monitor adanya penurunan - keadaan umum tampak
biologis (proses berat badan masih lemah
penyakit) Hasil :pasien mengatakan - muntah 1x
sebelum tterkadang mual N : 102x/ menit
dan muntah dan nafsu T : 35,8 C
makan turun, BB 38 kg dan R : 24x / menit
seakarang hanya 30 kg Bb : 30 kg
IMT = BB (kg) Lila : 16 kg
TB(m) x TB(m)
= 30 kg
1,38 x 1,38 A: ketidakseimbangan nutrisi
= 30 = Indikator IR ER
15,78% - adanya tanda 2 4
1.90 malnutrisi
- Terjadi
Keterangan : penurunan 2 4
kekurangan berat badan tingkat berat badan
berat. yang berarti

3. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi
Hasil : pasien memahami
makanan yang seperti apa
yang harus dikonsumsi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
Hasil :
- Pasien diberika obat
ondensetron 3x 2 mg
- pasien diberikan deit
nasi lembek 3x sehari,
vitamin Zinc.
P: lanjutkan intervensi 1-5
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutri yang
dibutuhkan
4. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutris
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
 16

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE ...

Diagnosa
No. Hari/Tgl Evaluasi Paraf
Keperawatan