APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS

PUSKESMAS PAGAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI,
NUSA TENGGARA TIMUR

Tanggal 02 s/d 06September 2018

1
2
 I. PENGANTAR

Puskesmas Pagaladalah Unit Pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai yang

bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerja Kecamatan Cibal, yang
berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama..
Puskesmas Pagalwilayah puskesmas Pagal terdiri dari 10 Desa binaan yang meliputi 9 desa dan
1 kelurahan, dengan jaringan kerja yang terdiri dari 5 pustu dan 5 Poskesdes.
Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan/upaya kesehatan
wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan Lingkungan serta Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan pemberantasan Penyakit Menular, Upaya
Perawatan kesehatan masyarakat serta Upaya Pengobatan Dasar. Selain itu, Puskesmas Pagal
juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan
Sekolah, Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan Usia lanjut dan upaya Kesehatan
Remaja serta sarana penunjang laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan

terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih diperhatikan dan
ditingkatkan.hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yaitu dengan
adanya Puskesling dan Puskesmas pembantu serta penyebaran tenaga di tingkat desa.

II. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf. PUSKESMAS PAGAL

Jalan Ruteng – Reo KM 21, Kel. Pagal, Kec. Cibal, Kab. Manggarai, Nusa
Alamat lengkap
Tenggara Timur
No telepon -
Langsung
No faksimil -
E-mail -
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas rawat 16Tempat Tidur
inap)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Kabupaten/Kota
Jalan Ahmad Yani no 11, Ruteng, Kab. Manggarai, NTT
Alamat
No telpon 0385 21120
Langsung
No faksimil
E-mail yankesruteng@gmail.com
Alamat web

3
 III. PEMANGKU JABATAN

TuliskanlengkapNamadengan gelar; Alamatrumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.

NomerdanTanggalSuratKeputusan/ Tanggalmulaimenjabat.

Maria Ermelinda Pakar

Alamat : Teruk, desa Nenu, Kec. Cibal, Kab.
Kepala Puskesmas
Manggarai
No Hp :081296551019
Xaveryana E.W. Ngancar
Sekretaris/tata usaha Alamat : Kuwu, Desa Nenu, Kec. Cibal, Kab.
Manggarai
No Hp : 085333425575
Aurellius S. Barat
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Alamat : Pagal, Kel. Pagal, Kec. Cibal, Kab.
esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat Manggarai
No Hp : 082188964918
Irmenelda S. Ngawung
Penanggung jawab Upaya Kesehatan masyarakat Alamat : Peso, Kel. Pagal, Kec.Cibal, Kab.
pengembangan Manggarai
No. Hp: 081258049710
dr. Anselmus Elbert Eriata
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, Alamat : Ruteng, Kel. Mbaumuku, Kec. Langke
kefarmasian, dan laboratorium Rembong, Kab. Manggarai
No Hp :082342795113
Nurul Isla Solihin
Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas Alamat : Pagal, Kel Pagal Kec Cibal, Kab.
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Manggarai
No Hp : 085247392520
drg. Made Dwi Rahayu
Penanggung jawab Mutu Alamat : Pagal, kel. Pagal, Kec. Cibal, Kab.
Manggarai
No Hp : 082147559191

Kontak Person Kepala Puskesmas : 081296551019

IV. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkanizin terpenting, lembagapenerbitizin,

No suratizin Tanggal
Masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha
Izin PenyelenggaraanPelayanan Kesehatan Kepada
HK/274/2017 22 Maret 2017 Puskesmas Se-Kabupaten Manggarai
Penerbit : Bupati Manggarai

4
 V. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 17290 1. Dokter umum 1
2. IGD 215 2. Dokter gigi 1
3. Rawat Inap 196 3. D III Farmasi 1
4. BOR 10,6 4. D III Kebidanan 29
5. LOIS 0,078 5. D IV Kebidanan 1
6. TOI 48,9 6. D III Keperawatan 18
7. 7. S I Keperawatan + Ners 10
8. 8. S I Kesmas 3
9. 9. D III Kesling 3
10. 10. D III Analis 4
11. 11. S I Gizi 2
12. 12. D III Gizi 3
13. 13. Administrasi 1
14. 14. Driver 2
15. 15. Pekarya 1
16. Jumlah Pegawai Tetap 82
17.
18.
19.

B. B. PENCAPAIAN PROGRAM KESEHATAN PUSKESMAS PAGAL

C.

SASAR PENCAP CAKUPAN KINERJA KESENJA

NO JENIS KEGIATAN TARGET
AN AIAN (4/3 *100) ( 5/6*100) NGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
UPAYA KESEHATAN ESEENSIAL

I PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada :

1. Institusi Pendidikan 19,0 19,0 100 ,0 100,0 100,0 (0,0)

2. Institusi sarana Kesehatan 11,0 11,0 100 ,0 100,0 100,0 (0,0)

3. Institusi Rumah Tangga 3087,0 3087,0 100,0 100,0 100,0 (0,0)

5
 4. Institusi TTU
51,0 51,0 438,0 100,0 38,0 62,0
5. Institusi Tempat Kerja
PHBS Puskesmas dan
6 6,0 6,0 100 ,0 100,0 (0,0)
Rumah Staf Puskesmas

Bayi Mendapat Asi Eksklusif

B

372,0 327,0 87,9 100 87,9 12,1

C Tingkat Kemandirian Posyandu

Posyandu Pratama
1. (Beberapa posyandu baru yg 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 100,0
di bentuk)

2. Posyandu Madya (Data 32,0 4,0 12,5 100,0 12,5

Pratama)

3. Posyandu Purnama (Data 32,0 27,0 84,4 100,0 84,4 15,6

dasar Madya)

4. Posyandu Mandiri (Data 32,0 2,0 6,3 100,0 6,3 93,8

Purnama)

5. 0.0
Keaktifan Kader 160.0 160.0 100.0 100.0 100.0
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Pelayanan Klinik Sanitasi (konseling berbasis lingkungan)

0.0 0.0
B. PENYEHATAN AIR

1. Pembinaan Pokmair 4493,0 4493,0 100,0 100,0 100,0 0,0

2. Pengambilan Sampel Air 30,0 30,0 100 ,0 100,0 100,0 0

3. Inpeksi sarana air bersih 1000,0 856,0 85,6 90,0 95,1 4,4

4. Kaporisasi 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 100,0

Perbaikan Kualitas SAB dan
5. 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 100,0
Lingkungannya
C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

Pemeriksaan Sanitasi Tempat

1. 3,0 3,0 100,0 50,0 -50,0
Pengolahan Makanan
Pembinaan Tempat
2. 3,0 3,0 100,0 50,0 -50,0
Pengolahan Makanan

D. PENYEHATAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

1. Pemeriksaan Sanitasi Tempat 0,0 0,0 100,0 100,0

Pembuangan Akhir/TSK
Kepemilikan tempat sampah
2. pengelolaan dan 3004,0 3004,0 100,0 75,0 133,3 89,3
pemanfaatan sesuai standar
E. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN JAMBAN KELUARGA

1. Pemeriksaan Penyehatan 3004,0 3004,0 100,0 75,0 133,3 -58,3

Lingkungan pada perumahan
Pendekatan CLTS utk
2. meningkatkan PHBS dlm 2617 2617 100,0 100 100,0 65,0
pemakaian jamban keluarga

6
F PEMERIKSAAN SANITASI DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

Pemeriksaan Sanitasi
1. 51 51 100 50 50,0 31
Tempat-Tempat Umum
Perbaikan Kualitas Sanitasi
2. 0 0 0 100
TTU
G PENGENDALIAN VECTOR
Pengawasan Tempat
1. Potensial perindukan vektor
di pemukiman
Pengawasan Tempat
2. Potensial perindukan vektor
di pemukiman Tidak ada program Pengendalian Vektor
Tempat perindukan
3.
penyakit/abatesasi
Desa/Lokasi potensial yang
4. diinterfensi pemberantasan
vektor penyakit
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A. KESEHATAN IBU
Pelayanan Kesehatan Bagi
1. Bumil sesuai Standar Untuk 319 230 72 100 72,10 27,90
Kunjungan Lengkap ( 10 T )
Pelayanan Kesehatan Bagi
2. 319,0 302,0 94,7 95,0 99,7 -4,7
Bumil ( K1 )
Pelayanan Kesehatan Bagi
3. 319,0 267,0 83,7 90,0 93,0 -3,0
Bumil ( K4 )
Pelayanan Persalinan Oleh
4. 313,0 308,0 98,4 96,0 10,25 -6,5
Tenaga Kesehatan
Pendampingan persalinan
5. oleh tenaga Kesehatan 313,0 308,0 98,4 96,4 10,25 -6,5
sesuai Standar
Pelayanan Nifas Lengkap
6 313,0 312,0 99,7 90,0 110,8 -20,8
Sesuai Satandar (KF)
Pelayanan Neonatus
7 Lengkap Sesuai Standar 314,0 310,0 98,7 90,0 109,7 -19,7
(KNI)
Pelayanan Neonatus
8 Lengkap Sesuai Standar 199 103 52 90 58 38
(KN3)
Pelayanan dan Atau rujukan
9 ibu Hamil resiko 100,0 103,0 103,0 100,0 103,0 -3,0
tinggi/komplikasi
10 Deteksi Resti Nakes 99,0 99,0 100,0 80,0 125,0 -45,0

11 Deteksi Resti Masyarakat 99,0 99,0 100,0 100,0 100,0 0,0

B. KESEHATAN BAYI
Penanganan dan atau
1. 25,0 25,0 100,0 100,0 12,0 488,0
rujukan neonatal resiko tinggi

2. Cakupan Kunjungan Bayi 314,0 314,0 100,0 314,0 31,8 282,2

3. Cakupan BBLR di tangani 23,0 23,0 100,0 100,0 100,0 0,0

4. Cakupan IMD 314,0 314,0 100,0 100,0 100,0 0,0

5. Desa UCI 10,0 10,0 100,0 100,0 100,0 0 ,0

C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

7
 Pelayanan Deteksi dan
1. Stimulasi dini tumbuh 1650,0 1550,0 93,4 100,0 93,4 6,6
kembang Balita

Balita Gizi buruk mendapat

2. 4,0 4,0 100,0 100,0 100,0 0,0
perawatan

D. UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Pelayanan Kesehatan Anak

1. 28,0 28,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Sekolah Dasar Oleh Nakes

Terlatih/Guru UKS/Dokter
2. 28,0 28,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Kecil

E. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Akseptor KB aktif di
1. 3295,0 1896,0 57,5 81,0 71,0 10,0
Puskesmas

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian Kapsul Vitamin A
1. (Dosis 200.000 SI) pada 1545,0 1383,0 89,5 100,0 89,5 10,5
balita 2 kali / tahun
Pemberian Tablet Besi (90
2. 319,0 319,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Tablet) pada ibu hamil
Balita Naik Berat Badannya
3. 1636,0 1263,0 77,2 75,0 102,9 -2,2
(N/D)
Balita dibawah Garis Merah
4. 8,0 8,0 100,0 100,0 100,0 0,0
yang di validasi (Triwulan)

Jumlah Balita Gizi Buruk yang

5. 5,5 5,0 100,0 100,0 100,0 0 ,0
dijaring

Jumlah Balita Gizi Buruk yang

6. 5,0 5,0 100,0 100,0 100,0 0,0
di tangani

Jumlah Balita Gizi Kurang

7. 12,0 12,0 100,0 100,0 100,0 0,0
yang diberi PMT/MPASI
Jumlah partisipasi
8. masyarakat yang membawah 1636,0 1513,0 92,5 100,0 92,5 7,5
anaknya ke Posy (D/S)

IV UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB – PARU

Pengobatan Penderita TB-

1. 6,0 6,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Paru ( DOTS ) BTA Positif
Pengobatan Penderita TB-
2. Paru ( DOTS ) Negatif 3,0 3,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Rontgen Positif
Penderita BTA Positif yang
3. 9,0 9,0 100,0 100,0 100,0 0,0
diobati sembuh
Penemuan penderita BTA
4. 6,0 6,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Positif

5. Konversi 9,0 9,0 100,0 100,0 100,0 0,0

6. Error Rate 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 100,0

B MALARIA

1. Pemeriksaan sedian Darah ( 77,0 77,0 100,0 100,0 0,0 100,0

8
 SD ) pada penderita Malaria
Klinis
Penderita Malaria Klinis Yang
2. 0,0 0,0 1,0 100,0 0,0 100,0
dobati
Penderita “+” (Positif ) Malaria
3. 2,0 2,0 1,0 100,0 0,0 100,0
Yang diobati
Penderita Yang terdeteksi
4. Malaria Berat di Puskesmas 0,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0
yang dirujuk ke RS
C KUSTA
Penemuan Tersangka
1.
Penderita Kusta
Tidak ada Kasus Kusta
2. PengobatanPenderita Kusta

D PELAYANAN IMUNISASI

1. DPT 1 / Hb.1 pada Bayi 395,0 395,0 100,0 95,0 105,0 -10,3
2. DPT 2 / Hb.2 395,0 395,0 99,7 95,0 105,0 -10,0

3. DPT 3 / Hb.3 395,0 407,0 103,0 95,0 108,5 -13,5

4. BCG 395,0 370,0 93,7 95,0 98,6 -3,6

5. Campak 395,0 395,0 100,0 95,0 105,3 -10,3

6. Polio 1 395,0 378,0 95,7 95,0 100,7 -5,7

7. Polio 2 395,0 388,0 98,2 95,0 103,2 -8,4

8. Polio 3 395,0 393,0 99,5 95,0 104,7 -9,7

9. Polio 4 395,0 395,0 100,0 95,0 105,3 -10,3

10
DT SD Kelas 1 472,0 456,0 96,6 95,0 101,7 -6,7
.
11 TD SD Kelas 2 dan 3 /TD 440,0 412,0 93,6 95,0 98,6 -3,6

12 Campak kelas 1 SD 472,0 442,0 93,6 95,0 98,6 -3,6

13 HB < 7 hari 314,0 314,0 100,0 95,0 105,3 -10,3

E DIARE

Penemuan Kasus Diare di

1. 89,0 89,0 100,0 100,0 100,0 0,0
Puskesmas Dan Kader
Kasus Diare ditangani oleh
2. Puskesmas dan Kader 86 86 100,0 100,0 0
dengan Oral dehidrasi
Kasus Daire ditangani
3. dengan rehidrasi dan 3 3 100,0 100,0 0
intravena
Jumlah kasus diare yang
4. 0 0 0,0 100 0
dirujuk

F ISPA
Penemuan Kasus Pnemonia
1. dan pnemonia Berat oleh 0 0 0,0 100 0
Puskesmas dan Kader
Jumlah Kasus Pnemonia
2. 0 0 0,0 100 0
Berat ditangani
Jumlah Kasus Pnemonia dan
3. pnemonia berat/dengan tanda 0 0 0,0 100 0
bahaya ditangani/dirujuk

9
G Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * )
Cuci Luka terhadap kasus
1. 63 63 100 100 100,0 0
gigitan HPR
Vaksinasi terhadap kasus
2. 63 63 100 100 100,0 0
gigitan HPR yang berindikasi

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

Pembinaan Kesehatan Gigi

1. 30 30 100,0 100 100,0 0
pada TK

2. Penjaringan Anak SD 472 472 100,0 100 100,0 0

Pembinaan dan Bimbingan

3. 14 14 100,0 100 100,0 0
sikat Gigi pada SD
Murid SD yang mendapat
4. 2380 2380 100,0 100 100,0 0
perawatan kesehatan gigi

5. Gigi tetap yang di cabut 40 40 100,0 100,0 100,0 0

6. Gigi tetap yang di tambal

7. Gigi sulung yang di cabut 339 339 100,0 100 100,0 0

8. Gigi Sulung yang di tambal

Kasus penyakit gigi yang di

9. 10 10 100,0 100,0 100,0 0
rujuk

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN TK.1

A PENGOBATAN

Kunjungan Rawat jalan

1. 17290 17290 100 100 100,0 0
Umum

2. Kunjungan Rawat jalan Gigi 221 221 100 100 100,0 0

B PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
Pemerikssaaan Hemoglobin
1. 319 319 100,0 100 100 ,0 0
Pada Ibu Hamil
Pemeriksaan Darah
2. 0 0 100 0
Trombosit tersangka DBD
3. Pemeriksaan Darah Malaria 72 72 100,0 100 100,0
Pemeriksaaan Test
4. 102 102 100,0 100 100,0
Kehamilan
5. Pemeriksaaan Sputum TB 32 32 100,0 100 100,0

Pemeriksaan Urine Protein

6. 47 47 100,0 100 100,0
pada Ibu Hamil
Pemeriksaan golongan darah
7. 17721 49 0,28 100 0,28 99,72
pada semua masyarakat

Pemeriksaan HB pada
8. 17721 200 1,13 100 1,13 98,87
masyarakat

A PENYAKIT TIDAK MENULAR

Penyuluhan dan sosialisasi
1 17 17 100 100 100 0
PTM kepada masyarakat dan

10
 pemangku kepentingan

Pemantauan penerapan
2 kawasan tanpa rokok di 14 14 100 100 100 0
sekolah
Kunjungan Rumah Penderita
3 100 91 91 100 91 9
PTM Resti
B POYANDU LANSIA

1 Pelaksanan Posyandu Lansia 6 6 100

Kunjungan Rumah Lansia

2 6 6 100
Resti

Indikator KinerjaPuskesmasPagal Tahun 2017

NO Indikator
Capaian
Target 2017
2017

(1) (2) (4) (5)

1 Angka Kematian Bayi 0,03 15,33

2 Angka Kematian Ibu 0 122,25

3 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 83,7 64

4 Cakupan kunjungan nifas 99,7 91,2

5 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 100 94,4

6 Cakupan neonatus dengan komlikasi yang ditangani 100 68,2

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

7 98,4 96
kompetensi kebidanan

8 Cakupan kunjungan bayi 98,7 95

Cakupan puskesmas yang melakukan P4K (program perencanaan

9 100 84
persalinan dan pencegahan komplikasi

10 Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 98,4 79,16

11 Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1) 99,7 97,5

12 Cakupan puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 100 60

Cakupan puskesmas yang melaksanakan penjaringan kesehatan

13 100 30
remaja kelas VII sampai kelas X

14 Cakupan puskesmas yang melaksanakan Kegiatan kesehatan remaja 100 15

15 Cakupan peserta KB aktif 57,5 66

16 Cakupan pelayanan anak balita 92,5 84,5

11
17 Cakupan Balita Gizi Buruk yang mendapat Perawatan 100 100

18 Cakupan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 7,4 3,49

19 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100 89,19

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24

20 100 63
bulan keluarga miskin

21 Cakupan bayi yang mendapat ASI eklusif 95,8 88,98

22 Cakupan BBL (bayi baru lahir) mendapat IMD (inisiasi Menyusu Dini) 100 93.72

23 Cakupan prevalensi kekurangan gizi (Underweight) pada anak balita 0 23

24 Cakupan Pelayanan Usia Lanjut 76,6 81,26

Cakupan prevalansi Stunting (pendek dan sangat pendek) pada anak

25 17 54,8
Baduta (bawah dua tahun)

26 Cakupan Bumil KEK (Kekurangan Energi Kronis) 10,3 6,95

27 Cakupan bumil KEK yang mendapat makanan tambahan 100 13,1

28 Cakupan bumil yang mendapat TTD (tablet tambah darah) 100 79.3

29 Cakupan Balita Gizi Buruk yang mendapat makanan tambahan 100 100

30 Cakupan remaja putri yang mendapat TTD (tablet tambah darah) 0 20

31 Angka Usia Harapan Hidup 67,79 67,84

32 Rasio Dokter Umum per satuan penduduk (1:2.500) 1 12,5 (17orang)

33 Rasio dokter gigi persatuan penduduk (1:2.500) 1 43,2 (16 orang)

34 Rasio tenaga keperawatan per satuan penduduk (1:851) 28 57,28 (228 orang)

35 Rasio tenaga kebidanan per satuan penduduk (1:1.000) 30 50 (169 orang)

36 Rasio tenaga kesehatan masyarakat per satuan penduduk (1:2.500) 3 37,03 (50 orang)

37 Rasio tenaga nutrisionis per satuan penduduk (1:4.545) 5 43,2 (32 orang)

38 Rasio tenaga teknik biomedika per satuan penduduk (1:7.124) 0 46,8 (22 orang)

39 Rasio tenaga farmasi per satuan penduduk (1:10.000) 3 85,2 (29 orang)

40 Rasio tenaga kesehatan lingkungan per satuan penduduk (1:2.500) 3 30,3 (41 orang)

41 Cakupan prevalansi HIV per 1.000 Penduduk 0 0,29

42 Cakupan jumlah kecamatan yang mencapai eliminasi malaria 0 1

43 Cakupan prevelensi tekanan darah tinggi 10,61 11,8

44 Cakupan prevelensi obesitas pada penduduk usia >18 tahun 0,04 15,2

45 Cakupan prevelensi merokok penduduk usia > 18 tahun 93 27,8

12
46 Cakupan munisasi dasar lengkap bayi 0-11 bulan 100 92

47 Cakupan mikrofilaria rate 0 5,5

48 Cakupan penemuan kasus baru kusta tanpa cacat 0 80

49 Cakupan prevelansi TB per 100.000 penduduk 0,36 217

50 Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit DBD 0 0

51 Cakupan prevelansi AFP per 100.000 penduduk <15 Tahun 0 0

52 Cakupan penemuan penderita Diare 0,5 53,3

53 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 0 2,4

54 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 90,12

Cakupan desa yang melaksanakan STBM (sanitasi Total Berbasis

55 100 24
Masyarakat)

56 Cakupan TTU (Tempat-tempat Umum) 100 49

57 Cakupan Tempat Pengelolah Makanan (TPM) 100 18

58 Cakupan sarana air minum yang dilakukan pengawasan 100 81

59 Rasio Puskesmas, Poliklinik, Pustu persatuan Penduduk 1 2,2

60 Cakupan Puskesmas 1 23

61 Cakupan Puskesmas Pembantu 10 62

62 Cakupan ketersedian obat dan vaksin di puskesmas 100 78

Cakupan jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang

63 0 3
tersertifikasi akreditasi

Cakupan ketersediaan alkes dan BMHP sesuai standar dari

64 100 72
puskesmas

65 Cakupan jumlah puskesmas rawat inap 1 11

66 Cakupan ketersediaan fasilitas kesehatan disetiap desa 100 97

67 Cakupan SOP di Puskesmas rawat jalan dan rawat inap 1 20

Jumlah Puskesmas non perawatan dan puskesmas perawatan yang

68 1 20
melaksanakan pelayanan sesuai standar

69 Cakupan ketersediaan ambulance transport di puskesmas rawat inap 1 11

Cakupan jumlah puskesmas yang melaksankan mekanisme sistem

70 1 20
rujukan

71 Rasio Posyandu persatuan Balita 1,95 3,49

72 Cakupan jumlah dokter di puskesmas 1 82,84

13
 Cakupan jumlah puskesmas yang memiliki minimal 5 jenis tenaga
73 1 64
kesehatan

Cakupan jumlah tenaga kesehatan yang ditingkatkan kompotensinya

74 2 60
(D0/D1 ke D3)

Produk peraturan daerah tentang kesehatan sebanyak 2 buah perda

75 0
(SKD dan KTR)

76 Cakupan e-Health 60

77 Cakupan Desa siaga aktif 43,2

78 Cakupan PHBS (Perilaku Hidup bersih dan sehat) di Rumah Tangga 100 62,60

79 Cakpan pelayanan kesehatan dasar pasien miskin 100 60

80 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100 91

81 Cakupan kepersertaan JKN 75 81,52

82 Cakupan penyerapan dana Kapitasi dan non kapitasi JKN di FKTP 100 89

VI. SARANA PUSKESMAS

No Nama Ruangan
1 Ruangan Kepala Puskesmas
2 Ruangan Administrasi
3 Ruangan Rapat
4 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
5 Ruangan Tunggu
6 Ruangan Pemeriksaan Umum
7 Ruangan Pemeriksaan Gigi
8 Ruangan Gawat Darurat
9 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
10 Ruangan Farmasi
11 Ruangan Persalinan
12 Ruangan Rawat pasca persalinan
13 Laboratorium
14 Ruangan Rawat Inap
15 Ruangan Sterilisasi
16 Ruangan Promosi Kesehatan
17 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
18 Rumah Tunggu
19 Ruangan ASI
20 Ruangan Imunisasi
21 Ruangan dapur
22 Garasi
23 Kamar mandi

14
 VII. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawabpermohonan (contact person):

Nama lengkap Maria Ermelinda Pakar

Jabatan Kepala Puskesmas

Puskesmas Pagal
Alamat

No.telepon

No.HP 081296551019

E-mail mariaermelinda@gmail.com

2. Keteranganpencapaianke Puskesmas dari ibu kota kabupaten :

• Jarak ibukota KabupatenkePuskesmas : 21km, (perjalanan mobil 45 Menit)
• Jarak Puskesmas ke hotel : 21km, (perjalanan mobil45Menit)
• Informasikankotatempatlokasi Puskesmas apakah adapenerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan) = Tidak Ada, Harus ke Ibukota Kabupaten (RUTENG)
[]ada, [ v]tidakada
• Diperlukan perjalanan darat 21 km ( 45 Menit)

Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:

Nama HOTEL SINDA / SKY HOTEL

Alamat Jl. Yos Sudarso, Ruteng

No.telepon

No.Fax

E-mail

Wifi / hotspot [ ]ada[ V]tidak ada

15
LAMPIRAN LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TEN

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis
Kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
Kepala Puskesmas 1 1
Kepala Tata Usaha 1 1
Dokter umum 2 1
Doktergigi 1 1
Apoteker 1 2
Asisten Apoteker 1 1
Bidan D-3 12 29
Bidan D-4 1 1
Perawat SPK 0 0
Perawat D-3 11 18
Perawat Ners 11 10
Analis Laboratorium D4 1 0
Analis Laboratorium D3 4 4
Sanitarian 2 3
Tenaga gizi 1 5
Kesehatan Masyarakat 3 3
Perawat gigi 1 0
Tenaga Administrasi 2 1
Driver 2 2
Pekarya 1 1

16
LAMPIRAN PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-
rambu/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas Baik
3. Ruangan rapat Baik
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam medik Baik
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan Tindakkan/UGD Baik
8. Ruang rawat inap Baik
9. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
10. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
11. Ruangan ASI Baik
12. Ruangan promosi kesehatan CukupBaik
13. Ruang farmasi Baik
14. Ruangan persalinan Cukup Baik
15. Ruangan rawat pasca persalinan Baik
16. Laboratorium Cukup Baik
17. Ruangan sterilisasi Cukup Baik
18. Ruangan penyelenggaraan makanan Belum Memadai
19. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Cukup Baik
dan perempuan terpisah)
20. KM/WC untuk persalinan Cukup Baik
21. KM/WC petugas Baik
22. Gudang umum Cukup Baik
Pendukung
23. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
24. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Cukup Baik
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling

17
18
19