Lampiran 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

DI RUANG HCU RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. I

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Klaten

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No. Rekam Medis : 1032XXX

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Klaten

Hubungan dg. Pasien : Istri

3. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri padakepala terutama pada bagian wajah.

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 17 maret 2018 pukul 16.00 WIB pasien mengalami

kecelakaan sepeda motor di daerah salatiga saat perjalanan menuju rumah.

Kemudian pasien dibawa ke RSUD Salatiga untuk mendapat pertolongan

pertama. Karena atas permintaan keluarga, pada tanggal 18 maret 2018

pasien dirujuk ke RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten untuk

mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di IGD pasien dipasang neck collar,

diberikan terapi O2nasal kanul 3 liter/menit, Infus NaCl 0,9% 20 tpm,

Injeksi ketorolac 30mg intravena, Injeksi Ranitidine 20 mg intravena,

Injeksi Diphalydoin 2 ampul intravena.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi.

Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit yang sama dengan

diderita saat ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan

menahun sepert hipertensi, diabetes meilitus, dll.

5. Pengkajian Primer (Sistem Neurologis)

a. GCS (Glassgow Coma Scale)

1) Reaksi membuka mata

Reaksi membuka mata Nilai Hasil

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

2) Reaksi verbal

Reaksi verbal Nilai Hasil

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5

Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4

Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

3) Reaksi motorik

Reaksi motorik Nilai Nilai

Dapat mengikuti perintah 6

Dapat melokalisir rangsangan nyeri 5

Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4

 Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3

Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri 2

Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher

Bentuk mesochepal, rambut hitam, terdapat lebam pada pipi kir dan

pelipis mata kiri, tidak tampak ada pembesaran kelenjar tyroid.

b. Mata

Terdaapat jahitan sepanjang 4 cm di bagian pelipis mata kiri pupil

anisokor, respon pupil dengan refleks terhadap cahaya +/+, diameter pupil

4 mm / 3 mm, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis.

c. Hidung

Bentuk simetris, terpasang NGT.

d. Telinga

Bentuk telinga kana kiri simetris, tidak ada serumen / cairan lain.

e. Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih.

f. Dada

1) Paru-paru

I : tidak tampak adanya edema.

P : retraksi dada kanan kiri sama

 P : sonor

A : vesikuler

2) Jantung

I : Tidak ada edema

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Pekak

A : Redup

g. Abdomen

I : tidak ada edema

P : tidak ada nyeri tekan

P : timpani

A : bising usus 4x/ menit

h. Ekstremitas

Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan kiri, tensimeter di lengan kanan,

kekuatan ototekstremitas atas 4/4, bawah 4/4.

i. Genetalia

Terpasang kateter urine DC.

7. Pemeriksaan Body Sistem B6

a. Breathing (B1)

Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler,

Respirasi 28x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit, terpasang NG

Tube, tidak ada pernafasan cuping hidung, SPO2 98%.

b. Blood (B2)

Tekanan darah 169/92 mmHg, Nadi 70 x/menit, suhu 36,90C, CRT <3

detik, letak jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, iktus

cordis terlihat kuat angkat.

c. Brain (B3)

Kesadaran apatis, GCS: E3V3M5, pupil anisokor, respon pupil +/+, 4/3,

pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif didapatkan rasa raba terasa, rasa

nyeri terasa, dan rasa suhu terasa.

d. Bladder (B4) terpasang kateter urine DC, warna urine kuning konsistensi

cair, bau khas urine, produksi urine pukul 08.00 WIB 120cc.

e. Bowel (B5)

Pasien mengalami pusing kepala disertai mual dan muntah, reflek menelan

menurun, terpasang NG tube.

f. Bone (B6)

Pasien tampak lemas, tidak tampak atrofi otot, tidak tampak deformitas,

terdapat fraktur sinus maxillaris frontalis, akral teraba hangat, kekuatan

otot ektremitas atas kanan 4, kiri 4 dan kekuatan otot ektremitas bawah

kanan 4, kiri 4, ADLs pasien dibantu oleh perawat

8. Pengkajian Nyeri CPOT
Indikator Kondisi Skor Keterangan Hasil
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah Kaku 1 Mengerutkan kening, 1
mengangkat alis, orbit menegang
(misalnya membuka mata atau
menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah kelopak
mata tertutup rapat (Pasien dapat
mengalami mulut terbuka,
mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak ada 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan)
tubuh gerakan atau posisi normal (tidak ada
abnormal gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh 1
lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk
duduk, tidak mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
alarm terhadap kerja
ventilator ventilator
mekanik mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
diintubasi) mati sendiri berhenti secara spontan
Alarm selalu 2 Alarm sering berbunyi
aktif
Berbicara Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
jika pasien nada normal atau
diekstubasi tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak 2
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
otot ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif 1
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku
Total 5

Catatan:
1. Skor 0 : tidak nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri ringan
3. Skor 3-4 : nyeri sedang
4. Skor 5-6 : nyeri berat
5. Skor 7-8 : nyeri sangat berat
9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan CT Scan pada tanggal 19 Maret 2018 didapatkan hasil

sebagai berikut :

Fraktur sinus maxilae kanan dan kiri, frontal kanan dan kiri.

Zygomatikum kiri dengan perdarahan intra sinus paranasal.

Udara bebas intracranial frontal kanan dan kiri

Perdarahan intracerebri frontal kanan dan kiri.

Oedema intracerebri sehingga ventrikel III lateral menyempit.

Cerebellum dan mid line normal.

10. Program Terapi

a. Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam IV

b. Injeksi Omeprazole 40 mg/ 12 jam IV

c. Injeksi Ranitidine 30 mg/ 12 jam IV

d. Injeksi Ketorolac 50 mg/ 12 jam IV

e. Infus Manitol 1gr/ 12 jam IV

f. Infus NaCl 0,9 % 500 mg/ 8 jam IV

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Data Subjektif : tidak ada. Ganggguan Peningkatan

Data Objektif Perfusi Tekanan

1. Pasien tampak mengeluh nyeri pada bagian Jaringan Intrakranial

kepala denganekspresi wajah kaku, serebral

mengerutkan kening dan mengangkat alis,

menyentuh lokasi nyeri di bagian kepala

dan mencari perhatian melalui gerakan,

menangis dan tampak ketegangan otot

kaki, skala nyeri 5.

2. Tekanan darah 169/92 mmHg, Nadi 70

x/menit, suhu 37,90C, Respirasi 28x/menit.

3. Pupil Anisokor, GCS E3V3M5, respon

pupil dengan refleks terhadap cahaya +/+,

diameter pupil 4 mm / 3 mm.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Peningkatan

Tekanan Intrakranial.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan peningkatan 1. Monitor tanda tanda vital

elevasi kepala 300 selama 2 x 60 menit pasien, respon nyeri, adanya

diharapkan masalah gangguan perfusi mual muntah dan tingkat

jaringan serebral teratasi dengan kriteria kesadaran.

hasil sebagai berikut : 2. Lakukan tindakan peningkatan

1. Tidak ada peningkatan tekanan elevasi kepala 300

darah sistolik. 3. Kolaborasi dengan dokter

2. Tdak ada pelambatan dan pelebaran dalam pemberian terapi.

nadi.

3. TTV dalam batas normal (Tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 60-

100x/menit, suhu 36,5-37,20C,

pernafasan 19-24x/menit).

4. Nyeri / sakit kepala berkurang atau

hilang, tidak ada mual / muntah

proyektil.

5. Tidak terjadi penurunan tingkat

kesadaran.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi terhadap Tn. I tanggal 19 maret 2018 pukul 10.00 WIB

No Implementasi Respon TTD

1. Mengobservasi Data Subjektif : tidak ada.

Keadaan umum, Data Objektif :

TTV dan nyeri 1. Kesadaran apatis, GCS E3V3M5, pupil

pasien. anisokor, respon pupil dengan refleks

terhadap cahaya +/+, diameter pupil 4 mm / 3

mm.

2. Tampak mengeluh nyeri pada bagian kepala

denganekspresi wajah kaku, mengerutkan

kening dan mengangkat alis, menyentuh

lokasi nyeri di bagian kepala dan mencari

perhatian melalui gerakan, menangis dan

tampak ketegangan otot kaki, skala nyeri 5.

3. Tekanan darah 169/92 mmHg, frekwensi nadi

70 x/menit, suhu 37,90C, respirasi 28 x/menit,

CRT <3 detik, SPO2 98 %.

2. Mengatur posisi Data Subjektif : tidak ada.

elevasi kepala Data Objektif :

300 pada pasien. 1. Pasien tampak lebih rileks.

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Keperawatan terhadap Tn. I tanggal 19 Maret 2018 pukul 12.00 WIB

No. Evaluasi TTD

1. Data Subjektif : tidak ada.

Data Objektif :

1. Pasien tampak lebih rileks, GCS E3V3M5, pupil anisokor,

respon pupil dengan refleks terhadap cahaya +/+, diameter

pupil 4 mm / 3 mm.

2. Tekanan darah 149/87 mmHg, nadi 91 x/menit, RR 20 x/menit,

CRT <2 detik, SPO2 98%.

3. Nyeri kepala berkurang ditandai dengan ekspresi wajah rileks

dan tidak ada kekakuan otot kaki, skala nyeri 3.

4. Tidak terjadi mual muntah.

Assesment :

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral Teratasi Sebagian

Planning :

1. Pertahankan keadaan umum pasien.

2. Pertahankan head up elevasi 300.

3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi manitol.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN CEDERA KEPALA

SEDANG DI RUANG HCU RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

G. PENGKAJIAN

11. Identitas Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Klaten

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

No. Rekam Medis : 1035XXX

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang

12. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Klaten

Hubungan dg. Pasien : Kakak kandung

13. Keluhan Utama

 Pasien mengeluh nyeri pada kepala.

14. Riwayat Kesehatan

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 19 maret 2018 pasien mengalami kecelakaan sepeda motor.

Kemudian pasien dibawa oleh polisi ke RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut. Di IGD pasien

dipasang neck collar, diberikan terapi O2nasal kanul 3 liter/menit, Infus

NaCl 0,9% 20 tpm, Injeksi Ketorolac 30 mg intravena, Injeksi Kalnex 500

mg intravena.

e. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit yang sama dengan

diderita saat ini.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan

menahun sepert hipertensi, diabetes meilitus, dll.

15. Pengkajian Primer (Sistem Neurologis)

b. GCS (Glassgow Coma Scale)

4) Reaksi membuka mata

Reaksi membuka mata Nilai Hasil

Membuka mata spontan 4
 Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

5) Reaksi verbal

Reaksi verbal Nilai Hasil

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5

Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4

Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

6) Reaksi motorik

Reaksi motorik Nilai Nilai

Dapat mengikuti perintah 6

Dapat melokalisir rangsangan nyeri 5

Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4

Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3

Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri 2

Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

16. Pemeriksaan Fisik

j. Kepala dan leher

Bentuk mesochepal, rambut hitam, terdapat jahitan sepanjang 4 cm di

pelipis mata kiri, tidak tampak ada pembesaran kelenjar tyroid.

k. Mata

Pupil anisokor, respon pupil dengan refleks terhadap cahaya +/+, diameter

pupil 4 mm / 3 mm, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis.

l. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada sekret.

m. Telinga

Bentuk telinga kanan kiri simetris, tidak ada serumen / cairan lain.

n. Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih.

o. Dada

3) Paru-paru

I : tidak tampak adanya edema.

P : retraksi dada kanan kiri sama

P : sonor

A : vesikuler

4) Jantung
 I : Tidak ada edema

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Pekak

A : Redup

p. Abdomen

I : tidak ada edema

P : tidak ada nyeri tekan

P : timpani

A : bising usus 4x/ menit

q. Ekstremitas

Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan kiri, tensimeter di lengan kanan,

kekuatan otot ekstremitas atas 4/4, bawah 4/4.

r. Genetalia

Terpasang kateter urine DC.

17. Pemeriksaan Body Sistem B6

g. Breathing (B1)

Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler,

Respirasi 24x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit, tidak ada

pernafasan cuping hidung, SPO2 99%.

h. Blood (B2)
 Tekanan darah 135/67 mmHg, Nadi 65 x/menit, suhu 36,90C, CRT <3

detik, letak jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, iktus

cordis terlihat kuat angkat.

i. Brain (B3)

Kesadaran apatis, GCS: E4V3M5, pupil anisokor, respon pupil dengan

refleks terhadap cahaya +/+, diameter pupil 4 mm / 3 mm, pemeriksaan

sensibilitas eksteroseptif didapatkan rasa raba terasa, rasa nyeri terasa, dan

rasa suhu terasa.

j. Bladder (B4)

Terpasang kateter urine DC, warna urine kuning konsistensi cair, bau khas

urine, produksi urine pukul 08.00 WIB 100cc.

k. Bowel (B5)

Saat pengkajian pasien belum BAB, tidak ada gangguan refleks menelan.

l. Bone (B6)

Pasien tampak lemas, tidak tampak atrofi otot, tidak tampak deformitas,

tidak ada fraktur, akral teraba hangat, kekuatan otot ektremitas atas kanan

4, kiri 4 dan kekuatan otot ektremitas bawah kanan 4, kiri 4, ADLs pasien

dibantu oleh perawat

18. Pengkajian Nyeri CPOT
Indikator Kondisi Skor Keterangan Hasil
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah Kaku 1 Mengerutkan kening, 1
mengangkat alis, orbit menegang
(misalnya membuka mata atau
menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah kelopak
mata tertutup rapat (Pasien dapat
mengalami mulut terbuka,
mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak ada 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan)
tubuh gerakan atau posisi normal (tidak ada
abnormal gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh 1
lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk
duduk, tidak mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
alarm terhadap kerja
ventilator ventilator
mekanik mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
diintubasi) mati sendiri berhenti secara spontan
Alarm selalu 2 Alarm sering berbunyi
aktif
Berbicara Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
jika pasien nada normal atau
diekstubasi tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang 1
mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
otot ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif 1
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku
Total 4

Catatan:
6. Skor 0 : tidak nyeri
7. Skor 1-2 : nyeri ringan
8. Skor 3-4 : nyeri sedang
9. Skor 5-6 : nyeri berat
10. Skor 7-8 : nyeri sangat berat
19. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan CT Scan pada tanggal 19 Maret 2018 didapatkan hasil

sebagai berikut :

Brain parenchyma menunjukkan adanya blurring pada hampir seluruh

berwarna grey – white matter cerebrum dan cerebellum.

Mengarah pada severe brain edema.

Tidak tampak perdarahan di CSF spaces maupun pada intraparenchyma.

Parasymphisis mandibula dextra yang meluas hingga ke corpus mandibula

sinistra.

Tanda airway edema (-).

20. Program Terapi

1. Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam IV

2. Injeksi Ketorolac 50 mg/ 8 jam IV

3. Injeksi Phenitoin 100 mg/ 8 jam IV

4. Injeksi Ranitidin 30 mg/ 12 jam IV

5. Injeksi Paracetamol 1 gr/ 8 jam IV

6. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV

7. Injeksi Omeprazole 2 gr/ 12 jam IV

8. Infus Manitol 125 cc/ 6 jam IV

H. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Data Subjektif : tidak ada. Ganggguan Perfusi Peningkatan

Data Objektif Jaringan serebral Tekanan

4. Pasien tampak mengeluh nyeri pada Intrakranial

bagian kepala denganekspresi

wajah kaku, mengerutkan kening

dan mengangkat alis, menyentuh

lokasi nyeri di bagian kepala dan

mencari perhatian melalui gerakan,

mengerang dan tampak ketegangan

otot kaki, skala nyeri 5.

5. Tekanan darah 135/67 mmHg, Nadi

65 x/menit, suhu 37,90C, Respirasi

24x/menit.

6. Pupil Anisokor, GCS E4V3M5,

respon pupil +/+, 4/3.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Peningkatan Tekanan

Intrakranial.
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan peningkatan 4. Monitor tanda tanda vital

elevasi kepala 15-300 selama 1 x 2 jam pasien, respon nyeri, adanya

diharapkan masalah gangguan perfusi mual muntah dan tingkat

jaringan serebral teratasi dengan kriteria kesadaran.

hasil sebagai berikut : 5. Lakukan tindakan peningkatan

6. Tidak ada peningkatan tekanan elevasi kepala 15-300

darah sistolik. 6. Kolaborasi dengan dokter

7. Tdak ada pelambatan dan pelebaran dalam pemberian terapi.

nadi.

8. TTV dalam batas normal (Tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 60-

100x/menit, suhu 36,5-37,20C,

pernafasan 19-24x/menit)

9. Nyeri / sakit kepala berkurang atau

hilang, tidak ada mual / muntah

proyektil

10. Tidak terjadi penurunan tingkat

kesadaran.
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi terhadap Tn. D tanggal 23 maret 2018 pukul 19.00 WIB

No Implementasi Respon TTD

1. Mengobservasi Data Subjektif : tidak ada.

Keadaan Umum, Data Objektif :

TTV dan nyeri 4. Kesadaran apatis, GCS E4V3M5,pupil

pasien. anisokor, respon pupil dengan refleks

terhadap cahaya +/+, diameter pupil 4 mm /

3 mm.

5. Tampak mengeluh nyeri pada bagian kepala

denganekspresi wajah kaku, mengerutkan

kening dan mengangkat alis, menyentuh

lokasi nyeri di bagian kepala dan mencari

perhatian melalui gerakan, mengerang dan

tampak ketegangan otot kaki, skala nyeri 4.

6. Tekanan darah 125/67 mmHg, frekwensi

nadi 65 x/menit, suhu 37,90C, respirasi 24

x/menit, CRT <3 detik, SPO2 98 %.

2. Mengatur posisi Data Subjektif : tidak ada.

elevasi kepala Data Objektif :

300pada pasien. 2. Pasien tampak lebih rileks

L. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Keperawatan terhadap Tn. D tanggal 23 Maret 2018 pukul 21.00 WIB

No. Evaluasi TTD

1. Data Subjektif : -

Data Objektif :

5. Pasien tampak lebih rileks, GCS E4V3M5, pupil anisokor,

respon pupil dengan refleks terhadap cahaya +/+, diameter

pupil 4 mm / 3 mm.

6. Tekanan darah 120/83 mmHg, nadi 74 x/menit, RR 20 x/menit,

CRT <2 detik, SPO2 99%.

7. Nyeri kepala berkurang ditandai dengan ekspresi wajah rileks

dan tidak ada kekakuan otot kaki, skala nyeri 3.

8. Tidak terjadi mual muntah.

Assesment :

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral Teratasi Sebagian

Planning :

4. Pertahankan keadaan umum pasien.

5. Pertahankan head up elevasi 300.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi manitol.