PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Jln. Olahraga No. 2 Menge, Kecamatan Belawa Kode Pos 90953

KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : BPJS PBI NO. KARTU BPJS:
NAMA KK : BPJS NON PBI
UMUR : Tahun UMUM RIWAYAT ALERGI:
JENIS KELAMIN : LAINNYA
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis Vital Sign Diagnose Rencana Therapy :
Alloanamnesis Sensorium : Penyakit (ICD X) : R/
KU : TD : mmHg
Menit :

KT : HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: •C
BB : kg
TB : cm Penyakit (ICD X) :
Pemeriksaan Fisik :
Lama :
Selesai :

Rencana pemeriksaan penunjang:

………………………………………
…….
Rencana Eduksi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / …………………
RPT : Rencana Rujukan :
Jam mulai :

RPO :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed Concent)
Autonamnesis Vital Sign Diagnose Rencana Therapy :
Alloanamnesis Sensorium : Penyakit (ICD X) : R/
Menit :

KU : TD : mmHg
KT : HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: •C
BB : kg
TB : cm Penyakit (ICD X) :
Pemeriksaan Fisik :
Lama :
Selesai :

Rencana pemeriksaan penunjang:

………………………………………
…….
Rencana Eduksi : Pola Makan / Pola
Aktivitas / …………………
RPT : Rencana Rujukan :
Jam mulai :

RPO :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed Concent)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Jln. Olahraga No. 2 Menge, Kecamatan Belawa Kode Pos 90953

KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : BPJS PBI NO. KARTU BPJS:
NAMA KK : BPJS NON PBI
UMUR : Tahun UMUM RIWAYAT ALERGI:
JENIS KELAMIN : LAINNYA
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis Vital Sign Diagnose Rencana Therapy :
Alloanamnesis Sensorium : Penyakit (ICD X) : R/
KU : TD : mmHg
Menit :

KT : HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: •C
BB : kg
TB : cm Penyakit (ICD X) :
Pemeriksaan Fisik :
Lama :
Selesai :

Rencana pemeriksaan penunjang:

………………………………………
…….
Rencana Eduksi : Pola Makan /
Pola Aktivitas / …………………
RPT : Rencana Rujukan :
Jam mulai :

RPO :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed Concent)
Autonamnesis Vital Sign Diagnose Rencana Therapy :
Alloanamnesis Sensorium : Penyakit (ICD X) : R/
Menit :

KU : TD : mmHg
KT : HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: •C
BB : kg
TB : cm Penyakit (ICD X) :
Pemeriksaan Fisik :
Lama :
Selesai :

Rencana pemeriksaan penunjang:

………………………………………
…….
Rencana Eduksi : Pola Makan / Pola
Aktivitas / …………………
RPT : Rencana Rujukan :
Jam mulai :

RPO :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed Concent)