Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. IdentitasPasien
Nama : An. A
JenisKelamin :Perempuan
Umur :18bulan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
SukuBangsa : Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat :Penanggungan, RT.004, RW.001, Pengadon,
Kendal
Tgl . MRS : 08 April 2012, Pukul 09.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 08 April 2012, Pukul 09.30 WIB
DiagnosaMedis :TetralogiFallot
No. Registrasi : 456 xxx xxx
b. IdentitasOrang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. D
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penanggungan, RT.04, RW.01, Pengadon,
Kendal
Hub. DenganPasien : Ayah Kandung
2. Ibu
Nama : Ny . S
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Penanggungan, RT.004, RW.001, Pengadon,
Kendal
Hub. DenganPasien : IbuKandung
c. IdentitasSaudaraKandung
Klien adalah anak tunggal (tidak mempunyai saudara kandung)
d. Keluhanutama/ alasankunjungan
Keluhanutama :sesaknafas
Alasankunjungan :klien datang ke rumah sakit dengan nafas tersengal-
sengal / sesak nafas selama 3 hari dan klien tidak mau makan dan susah
tidur.
II. Riwayatkesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan
tidak mau makan dan susah tidur.
2. Riwayatkesehatandahulu
a. Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan : 5kali
2) Keluhan selama hamil : tidak ada keluhan
3) Riwayat terkena sinar dan terapi obat : tidak ada
4) Kenaikan berat badan selama hamil : lupa
5) Imunisasi TT : 2kali
6) Golongan darah ayah : tidaktahu
7) Golongan darah ibu :A
b. Natal
1) Tempat melahirkan :di rumah
2) Lama dan jenis persalinan :spontan
3) Penolong persalinan :bidan
4) Cara memudahkan persalinan :tidak ada
5) Obat perangsang :tidak ada
6) Komplikasi waktu lahir :tidak ada
c. Post natal
1) Kondisi bayi
– BBL: 2,8 kg
– PBL: 50 cm
2) Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis “untuk semua
usia”
3) Penyakit yang pernah dialami : demam
4) Kecelakaan yang pernah dialam : tidak ada
5) Operasi / dirawat di RS sebelumnya : belum pernah
6) Alergi makanan obat-obatan : tidak ada
7) Konsumsi obat-obatan bebas jika sakit : tidak pernah
8) Perkembangan anak disebandingkan dengan anak lain: sama
5. Riwayat TumbuhKembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan baru lahir : 10 kg
2) Panjang badan : 82 cm
b. Perkembangan tiap tahap
- Usia anak saat
1) Berguling : 4bulan
2) Duduk : 6 bulan
3) Merangkak : 7 bulan
4) Senyum Kepada Orang Lain Pertama Kali : 2 bulan
5) Bicara Pertama Kali : 1 bulan
6) Berpakaian Mandiri : Belum Bisa
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : 1 minggu setelah bayi lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali bayi menangis
3) Pola perubahan nutrisi tiap tahapan sampai :ASI+ bubur beras
merah nutrisi saat ini usia 0 – 6 bulan : ASI usia 7 bulan
7. Riwayat Psikososial
a. Anak : Tunggal
b. Lingkungan Berada Di : Kota
c. Rumah Dekat Dengan : Masjid
d. TempatBermai : Tidak Ada
e. KamarSendiri : Tidak
f. Tangga Yang Berbahaya : Ada
g. Ruang Bermain : Tidak Ada
h. Hubungan Antara Anggota Keluarga : Harmonis
i. Pengasuh Anak : Ibunya Sendiri
8. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : Orang tua klien selalu berdoa agar klien
cepat sembuh dan di berikan umur yang panjang oleh Allah SWT.
9. Reaksi Hospitalisasi
a) Pemahaman tengtang keluarga dan rawat inap
1) Mengapa ibu membawa anaknya kerumahsakit : karena panik
melihat anaknya
2) Apakah dokter menceritakan keadaan anaknya : iya
3) Perasaan orang tua pada saat ini : takut,cemas dan
khawatir
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
10. Aktivitassehari-hari
a) Pola makan
Frekuensi
makan
Cara makan
4 Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
12. PolaIstirahatTidur
13. PolaEliminasi
a. BAB
Pola BAB SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi BAB 2 – 3 kali sehari 1 kali sehari
Onsistensi Lunak Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
b. BAK
Pola BAK SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi BAK 4 - 5 kali sehari 3 – 4 kali sehari
Jumlah Keluaran ± 1200 Cc ± 800 cc
Bau Khas Khas
Warna Jernih Jernih
III. PemeriksaanFisik
a) KeadaanUmum : Lemah
b) Tanda – tanda Vital :
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Suhu : 36,5 ◦C
4. Pernapasan : 70 x/menit
c) Antropometri :
1. Panjangbadan : 82 cm
2. Beratbadan : 10 kg
3. LILA : 12 cm
4. Lingkarkepala : 35 cm
5. Lingkar dada : 40 cm
6. Lingkarperut : 45 cm
B. ANALISA DATA
Nama : An. A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
No Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
jam
1 DS : Gangguan Ketidakseimba
Ibu pasien mengatakan pertukaran ngan ventilasi
anaknya sesak nafas gas perfusi
DO :
Klien tampak
sesak
Klien Nampak
pucat dan sianosis
RR = 70 x/menit
N = 80 x/menit
PCO2 = 50 mmHg
PO2 = 75 mmHg
DS :
2 Ibu klien mengatakan Ketidakefekti Syndrome
klien mudah lelah dan fan pola hipoventilasi
terjadi perubahan pada nafas
tangan dan kaki klien
(membulat).
DO :
KU = Lemah
Clubbing fingers
ekstremitas atas
dan bawah
Cyanosis pada
ektremitas dan
sekitar mulut
Pernafasan cuping
hidung dan
pernafasan dangkal
RR = 80 x/menit
N = 70 x/menit
PCO2 =50 mmHg
PO2 = 75 mmHg
3 DS : Intoleransi Gangguan
Ibu klien mengatakan aktivitas pernafasan
klien mudah capek dan
lemas
DO =
RR meningkat
setelah melakukan
aktivitas
Cepat lelah saat
melakukan aktivitas
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d syndrome hipoventilasi
3. Intoleransi aktivitas b.d masalah pernafasan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An. A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
No DxKeperawatan Tujuan Intervensi Ttd
Dx
1. Gangguan Setelah dilakukan Respiratory
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan monitoring and
ketidakseimbanga selama 3x24 jam airway
nventilasi perfusi masalah gangguan management :
pertukaran gas dapat a) Monitor
teratasi dari level 2 angka,irama,insia
(substansial deviation si dan ekspirasi
from normal range) ke b) Monitor
level 3 (moderate kelelahan otot
deviation from normal diafragma
range) dengan criteria c) Auskultasi suara
hasil : nafas
a) PO2 dapat d) Palpasi
ditingkatkan kesimbangan
b) PCO2 dapat pengembangan
diminimalkan paru-paru
c) Vertilasi perfusi e) Posisikan pasien
seimbang dan untuk
dapat memaksimalkan
dipertahankan potensi respirasi
d) Saturasi oksigen f) Kolaborasi
dapat dengan
diminimalkan fisioterapi ;dalam
pemberian terapi
fisik dada
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An. A No.Cm : TOF
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : 456 xxx
Tgl/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
23 jan 1,2,3 Mengkaji keluhan DS =
2014/ pasien Ibu pasien
10.00 WIB mengatakan pasien
sejak 3 hari sesak
nafas
DO =
Pernafasan cuping
hidung dan
pernafasan dangkal
TD = 110/70
mmHg
RR = 80 x/menit
N = 70 x/menit
PCO2 =50 mmHg
PO2 = 75 mmHg
10.15 1,2,3 Mengobservasi TTV DS =
Ibu pasien
mengatakan bersedia
diadakan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya
DO =
TD = 110/70
mmHg
RR = 70 x/menit
N = 80 x/menit
S = 36,5 0C
PCO2 = 50 mmHg
PO2 = 75 mmHg
DS =
10.20 1,2,3 Memasang infuse Ibu pasien
mengatakan bersedia
dilakukan
pemasangan infus
dilengan anaknya
DO =
Infus RL ,20 tpm
DS =
10.25 1,2,3 Memasang nasal canul Ibu pasien
mengatakan pasien
kesulitan bernafas
DO =
Terpasang nasal
canull 4 liter/menit
DS =
Ibu pasien
10.30 1,2,3 Memberikan obat : mengatakan bersedia
Injeksi diazepam 0,5
dilakukan tindakan
mg/8 jam penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
DS =
24 jan 1,2,3 Mengoservasi TTV Ibu pasien
2014 mengatakan bersedia
09.00 dilakukan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya.
DO =
TD = 100/70
mmHg
RR = 50 x/menit
N = 82 x/menit
S = 36,5 0C
PCO2 = 40 mmHg
PO2 = 60 mmHg
DS =
09.10 Memberikan obat : Ibu pasien
Injeksi diazepam 0,5 mengatakan bersedia
mg/8 jam dilakukan tindakan
penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
DS =
25 Jan 1,2,3 Mengoservasi TTV Ibu pasien
2014 mengatakan bersedia
09.00 dilakukan
pemeriksaan TTV
kepada anaknya.
DO =
TD = 90/65 mmHg
RR = 40 x/menit
N = 90 x/menit
S = 36,5 0C
PCO2 = 30 mmHg
PO2 = 50 mmHg
09.10 1,2,3 Memberikan obat : DS =
Ibu pasien
mengatakan bersedia
Injeksi diazepam 0,5 dilakukan tindakan
mg/8 jam penyuntikan kepada
anaknya
DO =
Terapi obat (injeksi)
diazepam 0,5 mg/8
jam melalui IV
selang
F. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : An.A No.Cm : 456 xxx
Umur : 7 bulan Diagnosa Medis : TOF
Tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd
23 jan 2014/ 1,2,3 S = Ibu pasien mengatakan pasien sesak
17.00 WIB nafas
O=
TD = 110/70 mmHg
RR = 70 x/menit
N = 80 x/menit
S = 36,5 0C
PCO2 = 50 mmHg
PO2 = 75 mmHg
A = Masalah pertukaran gas belum teratasi
P = lanjutkan intervensi (1,2,3)