Guía para La Elaboración de Formatos

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN U.E.A.
CAROLINA I
CERRO CORONA
-SSYMA-
Código: SSYMA-D02.10
GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE
FORMATOS DE LA ETAPA DE Versión 05
PLANIFICACIÓN Página 1 de 19
1. OBJETIVO
El objetivo de la presente guía es estandarizar los criterios de elaboración de los formatos de la etapa
de planificación del sistema integrado de gestión.
2. ALCANCE
La presente guía se aplica para cualquier cambio, nuevos proyectos y actualizaciones que se
generen en todas las áreas operativas y administrativas de Gold Fields La Cima S.A., así como a
todos sus contratistas.
3. DEFINICIONES
3.1. Área Ejecutora: Área responsable de la elaboración de los formatos de planificación.
3.2. Ingeniero de Sistemas de Gestión: Persona que tiene a cargo la asesoria y seguimiento del
cumplimiento de los temas relacionados al sistema integrado SSYMA asignado a las áreas de forma
especifica o grupal.
3.3. Formatos de la etapa de planificación: Los formatos son: Gestión de Cambio, Diagrama de
Procesos, IPERC de Línea Base, Matriz Ambiental y PET.
3.4. Gestión de Cambio: Aplicación sistemática de procesos y procedimientos para identificar

peligros/aspectos ambientales, evaluar, controlar y monitorear los riesgos/impactos ambientales en
los cambios y nuevos proyectos.
3.5. Peligro: Fuente, situación o acto con el potencial de producir una lesión, enfermedad o daño a la
persona, propiedad o al proceso.
3.6. PET: Procedimiento Escrito de Tareas.
3.7. Revisión Conjunta: Reunión convocada por el Supervisor Operativo del área ejecutora con el
Supervisor responsable del trabajo (Empresa Contratista), Ingeniero de Seguridad Ocupacional,
Supervisor de Medio Ambiente e Ingeniero de Sistemas de Gestión, para la revisión de los formatos
de planificación en conjunto.
3.8. Revisión Secuencial: Supervisor Operativo del área ejecutora se reúne de manera individual con el
Supervisor responsable del trabajo (Empresa Contratista), con el Ingeniero de Seguridad
Ocupacional y con el Supervisor de Medio Ambiente. Luego de contar con la aceptación de los
formatos por estas áreas remite los formatos (Sin firmas) al Ingeniero de Sistemas de Gestión para
revisión.
3.9. Sistema Integrado de Gestión (SSYMA): Parte del sistema de gestión de una organización,
empleada para desarrollar e implementar su política integrada de gestión en los aspectos de
seguridad, salud ocupacional y medio ambiente en sus procesos. Gold Fields La Cima S.A. ha
implementado, mantiene y mejora continuamente su Sistema Integrado de Gestión SSYMA en sus
operaciones de Cerro Corona.
3.10. Supervisor SSYMA: Supervisor de Medio Ambiente y SySO, a cargo del seguimiento de los
sistemas de gestión ambiental y de seguridad y salud ocupacional, asignado a las operaciones en el
Almacén de Salaverry.
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4. RESPONSABILIDADES
4.1. Superintendente/ Jefe/ Supervisor

 Evaluar todo cambio o nuevo proyecto antes de la ejecución mediante el proceso de elaboración de
gestión de cambio.
 Coordinar con las áreas de Seguridad y Salud Ocupacional, Medio Ambiente y SSYMA la revisión de
los formatos de la etapa de planificación cuando ésta se revise de manera conjunta.
 Difundir y/o asegurar la difusión del contenido de los formatos de la etapa de planificación antes de
iniciar sus actividades.
 Implementar y hacer cumplir los controles definidos en los formatos de la etapa de planificación.
4.2. Supervisor Operativo de la Empresa Contratista

 Coordinar con el Superintendente/ Jefe/ Supervisor Operativo GFLC, Seguridad y Salud Ocupacional,
Medio Ambiente y SSYMA la revisión los formatos de la etapa de planificación, ya sea de manera
secuencial o de manera conjunta.
 Elaborar los formatos de la etapa de planificación y coordinar con el Superintendente/ Jefe/
Supervisor, la revisión respectiva y/o levantamiento de observaciones.
 Registrar las revisiones y aprobación los formatos de la etapa de planificación en la hoja de ruta.
 Remitir los formatos de la etapa de planificación por correo electrónico al Ingeniero de Seguridad
Ocupacional.
 Gestionar las copias controladas con el Ingeniero de Sistemas de Gestión o Responsable SSYMA del
área, para lo cual debe presentar todos los formatos de la etapa de planificación en formato físico,
incluyendo MSDS cuando aplique.
 Gestionar el entrenamiento de los trabajadores en los cursos específico de riesgo alto antes de
realizar sus tareas.
 Difundir el contenido de los formatos de la etapa de planificación, con todo el personal involucrado en
la ejecución del proyecto.
 Implementar los controles definidos los formatos de la etapa de planificación.
 Actualizar los formatos de la etapa de planificación de ocurrir modificaciones que no fueron
contempladas en el análisis inicial.
 Entregar las copias controladas al Ingeniero de Sistemas de Gestión cuando haya culminado su
proyecto o se haya generado una nueva versión de los formatos de la etapa de planificación.
4.3. Ingeniero de Seguridad Ocupacional / Supervisor SSYMA

 Realizar el primer contacto con la Empresa Contratista, con el fin de evaluar en campo la actividad y
dar las indicaciones generales para la elaboración de los formatos de la etapa de planificación.
 Asesorar en el proceso de identificación de peligros, evaluación de riesgos y medidas de control, de
acuerdo a la metodología establecida a fin de que cumpla con el estándar establecido por Gold Fields
La Cima S.A.
 Revisar y validar los formatos de la etapa de planificación (Gestión de Cambio, Diagrama de
Procesos, IPERC de Línea Base y PET).
 Firmar el formato de gestión de cambio, previa conformidad de Superintendente/Jefe/Supervisor del
área usuaria, encargado de la ejecución del proyecto, Residente de Obra de la Empresa Ejecutora del
Cambio y Supervisor de Medio Ambiente.
 Remitir todos los formatos de la etapa de planificación validada por correo electrónico al Ingeniero de
Sistemas de Gestión.
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4.4. Supervisor de Medio Ambiente

 Asesorar en el proceso de identificación y valoración de aspectos ambientales y sus medidas de
control, de acuerdo a la metodología establecida a fin de que cumpla con el estándar establecido por
Gold Fields La Cima S.A.
 Revisar y validar los formatos de la etapa de planificación: Gestión de Cambio, Matriz de
Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales y de ser requerido los PET, en caso de existir
algún aspecto ambiental significativo.
 Remitir al contratista por correo electrónico los formatos de la etapa de planificación que ha revisado y
validado, con copia al Ingeniero de Sistemas de Gestión.
4.5. Ingeniero de Sistemas de Gestión

 Dar opinión en el proceso de identificación de peligros/ aspectos ambientales, evaluación de riesgos/
impactos ambientales y medidas de control, de acuerdo a la metodología establecida a fin de que
cumpla con el estándar establecido por Gold Fields La Cima S.A.
 Revisar y validar los formatos de la etapa de planificación.
 Gestionar las aprobaciones de los formatos de la etapa de planificación por la Gerencias del Área
usuaria, Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional y Gerencia de Operaciones/General, según el
procedimiento Documentación, Control de Documentos y Registros (SSYMA-P03.08) y registrarlo en
la hoja de ruta.
 Informar al contratista y al Supervisor del área usuaria cuando los formatos de la etapa de
planificación hayan sido aprobados, remitiendo la documentación.
 Subir a la red interna del SSYMA todos los formatos de la etapa de planificación aprobados.
 Registrar y reportar los tiempos de revisión y aprobación de los formatos de la etapa de planificación.
 Recepcionar las copias controladas cuando la empresa contratista haya terminado un proyecto o se
haya generado una nueva versión de los formatos de la etapa de planificación.
5. DESCRIPCIÓN
5.1. FORMATOS DE LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN
Son los siguientes:
 Hoja de Ruta para la gestión de cambio.

 Gestión de Cambio (SSYMA-P02.02-F01).
 Diagrama de procesos por actividades y tareas (SSYMA-P02.01-F01).
 Identificación de Peligros, evaluación de riesgos y medidas de control (SSYMA-P02.01-F02).
 Procedimiento Escrito de Tarea – PET (SSYMA-P02.04-F01).
 Matriz de Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales (SSYMA-P02.06-F01).
 Distribución de Documentos (SSYMA-P03.08-F02).
Por ningún motivo se debe modificar la estructura y el contenido de los formatos aprobados en el
SSYMA (fechas, versiones, códigos, títulos, formulas, etc.). Los documentos de empresas
contratistas debe llevar el logo que identifique a la empresa contratista.
La revisión de los formatos de la etapa de planificación puede darse de 02 maneras:
 Revisión secuencial, la cual se realiza de acuerdo al anexo (SSYMA-D02.10-A1).

 Revisión conjunta, la cual se realiza de acuerdo al anexo (SSYMA-D02.10-A2).
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5.2. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE HOJA DE RUTA PARA LA GESTIÓN DE CAMBIO.
La Hoja de Ruta es el formato utilizado para registrar las revisiones y aprobaciones de los formatos
de la etapa de planificación, cuando se realiza una gestión de cambio, la cual es de uso obligatorio
para iniciar con la revisión respectiva.
5.3.1. Primera parte de la Hoja de Ruta:
 Razón Social Empresa Contratista: Nombre de la empresa que ejecutará el Proyecto.

 Nombre del Cambio/Nuevo Proyecto: Nombre del trabajo que se va a ejecutar que en lo posible
debe ser la misma denominación que figura en su orden de servicio emitida por Gold Fields La
Cima S.A.
 Responsable del registro: Nombre del Supervisor Operativo de la empresa contratista que está a
cargo de la elaboración los formatos de la etapa de planificación.
 Área Ejecutora: Área que contrató el servicio.
 Fecha de la OC: Fecha de la orden de compra.
 Fecha de visita de Campo: Fecha en la que realizaron la visita de campo con el Ingeniero de
Seguridad Ocupacional.
5.3.2. Control de revisiones:
 Revisión del Primer Borrador: Se debe registrar fecha hora y nombre de la persona que realizó la
revisión Ingeniero de Seguridad Ocupacional, Supervisor de Medio Ambiente e Ingeniero de
Sistema de Gestión, incluyendo la fecha cuando se realizó el primer contacto para la revisión del
primer borrador.
 Revisión de levantamiento de observaciones: Se debe registrar fecha hora y nombre de la
persona que realizó la revisión del levantamiento de las observaciones, Ingeniero de Seguridad
Ocupacional, Supervisor de Medio Ambiente e Ingeniero de Sistema de Gestión, incluyendo la
fecha cuando se realizó el contacto (Nota: en caso de que haya más de una revisión de
levantamiento de observaciones se utilizarán las hojas de ruta que sean necesarias.
 Gestión de Cambio ACEPTADA por áreas involucras: Se debe registrar fecha, hora y nombre de
la persona que ha firmado el formato de gestión de cambio (SSYMA-P02.02-F01); dicho formato
debe ser entregado al Ingeniero de Sistemas de Gestión.
 Revisiones: Se registra la fecha y hora de remisión y de recepción de los formatos de la etapa de
planificación a la Gerencia del Área ejecutora, Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional y
Gerencia de Operaciones/General.
 Sello de Copia Controlada: Se registra el nombre de la persona que está emitiendo la copia
controlada así como la fecha y hora de emisión; ésta información también se registra en el
formato distribución de documentos (SSYMA-P03.08-F02). Aquí concluye el proceso.
 Observaciones: Se registra alguna incidencia, recomendación, sugerencias, otros sobre el
proceso de revisión y aprobación de la gestión de cambio.
5.3. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE GESTIÓN DE CAMBIO (SSYMA-P02.02-F01)
Toda actividad inicia con la elaboración del formato de Gestión de Cambio (SSYMA-P02.02-F01) en
el cual se resumen los peligros/ aspectos ambientales de la actividad que se va a ejecutar.
Las empresas contratistas deben colocar su logo en reemplazo del logo de Gold Fields La
Cima S.A.
Este formato de gestión de cambio tiene carácter de declaración jurada y es revisado por el
Supervisor Operativo de Gold Fields La Cima S.A., el Ingeniero de Seguridad Ocupacional /
Supervisor SSYMA, el Supervisor de Medio Ambiente y por el Ingeniero de Sistemas de Gestión.
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5.3.1. Primera parte:

 Nombre del Cambio/Nuevo Proyecto: Nombre del trabajo que se va a ejecutar que en lo posible
debe ser la misma denominación que figura en su orden de servicio emitida por Gold Field La
Cima S.A. y debe ser el nombre que se usa para todos los demás formatos. (Nota: Un proyecto
puede estar conformado por una o más actividades)
 Descripción: Explicación concisa de cómo y en donde se ejecutará el proyecto/ actividad. Esta
descripción NO debe ser igual al nombre del cambio/ nuevo proyecto.
 Fecha Inicio: Día en el que iniciara el proyecto.
 Tiempo de Ejecución referencial: Lapso de tiempo que demorará el proyecto, puede tomar como
referencia el tiempo definido en la orden de servicio emitida por Gold Fields La Cima S.A.
5.3.2. Cuerpo del Formato:

 Exposiciones Referenciales: Listado referencial de peligros de seguridad y salud ocupacional así
como aspectos ambientales a los que pueden estar expuestos o generar durante la ejecución del
proyecto.
 Este listado se divide en secciones con tres alternativas de respuesta:
o SI: Cuando esté directamente relacionado con el proyecto que se va a ejecutar.
o NO: Cuando no cumple directamente con el enunciado pero está relacionado con el
proyecto que va a ejecutar.
o NO APLICA (N/A): Cuando no guarda ninguna relación con el proyecto que se va a
ejecutar.
Ejemplos:
CONSTRUCCION / MONTAJE ELECTROMECANICO SI NO N/A
Trabajos en sistemas eléctricos.
Presencia de maquinarias con partes móviles/rotativas en el área de trabajo
Trabajos que impliquen uso de Bloqueo y Rotulado
1. Trabajos a alturas mayores a 1.8 m.
Uso de andamios o plataformas elevadas
Trabajos de izaje de personal (manlift, canastilla)
Trabajos en taludes
Trabajos en espacios confinados.
2. Trabajos con excavaciones de más de 1.5 m. de profundidad.
 Trabajos a alturas mayores a 1.8 m.

o SI: Cuando se realice trabajos a más de 1.8 m. de altura.
o NO: Cuando se realice trabajos menores a 1.8 m. de altura.
o NO APLICA (N/A): Cuando todas las tareas se realicen a nivel del piso.
 Trabajos con excavaciones de más de 1.5 m. de profundidad.

o SI: Cuando se realice excavaciones mayores de 1.5 m. de profundidad.
o NO: Cuando se realice excavaciones menores de 1.5 m. de profundidad.
o NO APLICA (N/A): Cuando no se realice ninguna excavación
5.3.3. La Empresa Ejecutora debe adjuntar:
Los documentos que se indican en el formato gestión de cambio (SSYMA-P02.02-F01) deben ser
presentados al Ingeniero de Seguridad y Salud Ocupacional, estos documentos pueden ser en
copia simple, excepto el “Listado de puestos de trabajo asociados al Cambio/Nuevo Proyecto” el
cual debe ir en papel membretado de la empresa contratista con firma y sello del Gerente General.
5.3.4. Firmas:
 Cuando el Ingeniero de Sistemas de Gestión haya concluido con la revisión y se encuentre
conforme a lo establecido en los procedimientos de Gold Fields La Cima S.A. debe solicitar la
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obtención de firmas, el ejecutor de la Gestión de Cambio debe iniciar con el proceso de solicitud
de firmas.
 El formato de gestión de cambio (SSYMA-P02.02-F01), debe ser firmado por:
o Superintendente/Supervisor del área ejecutora (Golf Fields La Cima S.A.)
o Residente de Obra de la Empresa Ejecutora del Cambio.
o Responsable de Seguridad Ocupacional o Empresa Contratista de Supervisión de
Seguridad Ocupacional contratada por Golf Fields La Cima S.A.
o Supervisor de Medio Ambiente de Golf Fields La Cima S.A.
5.4. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE DIAGRAMA DE PROCESOS POR ACTIVIDADES Y

TAREAS (SSYMA-P02.01-F01).
La elaboración del Diagrama de Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01) es el

punto de partida para la elaboración tanto para el IPERC de Línea Base como para la Matriz de
Aspectos Ambientales.
Cada actividad listada en el Diagrama de Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01)

genera un IPERC de Línea Base independiente, es decir que se debe elaborar tantos IPERC de
Línea Base como actividades identificadas.
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5.4.1. Primera parte del formato:
 Miembros del equipo: Nombres y apellidos del personal que participa en la elaboración del
diagrama de procesos (no son todas las personas involucradas en la ejecución del proyecto).
 Facilitador: Nombres y apellidos de la persona que está apoyando o guiando para la
elaboración del documento (puede ser: el Ingeniero de Seguridad Ocupacional/Supervisor de
Medio Ambiente/ Supervisor SSYMA y/o Supervisor de la empresa contratista).
 Fecha: fecha en la cual se ha elaborado el diagrama de procesos.
 Revisión: Número correlativo que inicia en “01”; solo cambia la revisión luego de que éste se
haya aprobado y se tenga que actualizar el diagrama (por ejemplo cuando se vuelva a realizar la
misma actividad o alguna actualización).
5.4.2. Cuerpo del formato:
 Proceso/Subproceso: Nombre de la Gerencia (área) y sub áreas en la cual se ejecutará el

proyecto, por ejemplo:
o Procesos/Mantenimiento/Mantenimiento Mecánico.
o Geología y Exploraciones/ Grade Control.
o Mina/ Perforación y Voladura.
 Actividad: Nombre de la actividad que se va a ejecutar, este nombre de preferencia tiene que
ser el mismo que se registró en el formato de gestión de cambio (SSYMA-P02.02-F01).
 Tarea: Descripción consecutiva de cómo se va a ejecuta la actividad; estos nombres de las
tareas tienen que ser descritas de manera secuencial de acuerdo a como se ejecute la actividad.
 Rutinario (Si/No): Frecuencia con la que se realiza la tarea.
o Tarea rutinarias: Tareas que se realizan repetidamente mas de una vez dentro de un
periodo de 3 meses, las cuales pueden ser programadas o no programadas.
o Tarea no rutinaria: Tareas que se desarrollan eventualmente con una frecuencia mayor a
3 meses de manera programada o no programada.
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5.5. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE

RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL – IPERC de Línea Base (SSYMA-P02.01-F02).
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Realizar la gestión de riesgos según lo indicado en el procedimiento Gestión de Riesgos (SSYMA-

P02.01):
 Gerencia: Nombre de la gerencia responsable de la ejecución de la actividad.

 Área: Nombre del sub proceso (cuando lo amerite coincidirá con el nombre de la Gerencia).
 Fecha de elaboración: fecha en que se elabora la Línea Base, la cual se debe mantener en
todas las revisiones del IPERC de Línea Base.
 Línea Base: Primera versión del IPERC de Línea Base aprobado para realizar la actividad.
 Revisión 1, 2, etc.: Se genera por revisión anual o actualizaciones del IPERC de Línea Base
(cuando se vuelva a ejecutar la misma tarea en otra oportunidad, cuando se identifique una tarea
o peligro nuevo u otras situaciones en que amerite).
Nota: En las primeras revisiones del formato se debe mostrar en la primera parte del formato la
revisión de Línea base, Revisión 1 y Revisión 2, al término de estas 3 aprobaciones, continuar la
secuencia reemplazando línea base por revisión 3, revisión 1 por revisión 4 y revisión 2 por
revisión 5, al termino de estas 3 aprobaciones nuevamente se continua la secuencia
sucesivamente reemplazando de tres en tres las revisiones.
 Equipo Evaluador: Nombres y apellidos del personal que participa en la elaboración del IPERC
de Línea Base, no son todas las personas involucradas en la ejecución de la actividad.
 Facilitador: Nombres y apellidos de la persona que les esta apoyando o guiando para la
elaboración del documento (puede ser el Ingeniero de Seguridad Ocupacional/ Supervisor
SSYMA).
 Fecha de actualización: fecha en la cual ha elaborado y/o se ha actualizado el IPERC de Línea
Base para la línea base o en cada revisión.
5.5.2. Cuerpo del IPERC de Línea Base:
 Proceso: Igual al nombre considerado en el formato Diagrama de Procesos por Actividades y

Tareas (SSYMA-P02.01-F01) y se debe repetir por cada tarea.
 Actividad: Igual al nombre que considerado en el formato Diagrama de Procesos por
Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01) y se debe repetir en cada una de las tareas.
 Tarea: igual al nombre considerado en el formato Diagrama de Procesos por Actividades y
Tareas (SSYMA-P02.01-F01).
 Rutinario/No rutinario: Colocar el tipo de actividad según lo indicado en el formato Diagrama de
Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01).
 Puesto(s) de trabajo asociado(s): Colocar el nombre de los puestos de las personas que van a
ejecutar la tarea (tal cual se indica en el listado de puestos), el nombre del puesto debe ser el
mismo que se consigna en la boleta de pago, en caso el puesto sea funcional como observador
de fuego, rigger, etc.; debe colocarse el puesto de la boleta y entre paréntesis (...) el nombre del
puesto funcional
Ejemplo:
o Técnico mecánico (Observador de fuego).
o Ayudante (Rigger)
 Código: Registrar los números preestablecido en el formato Lista No Limitativa de Peligros y

Riesgos Asociados a las Actividades (SSYMA-P02.01-F03), en caso se identifique un peligro que
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no esta en el listado utilizar el código “1200” el cual permite que podamos escribir dicho peligro
con su respectivo riesgo asociado en el IPERC de Línea Base.
 Peligro y Riesgo Asociado: Información que se genera automáticamente de acuerdo al código
elegido del formato Lista No Limitativa de Peligros y Riesgos Asociados a las Actividades
(SSYMA-P02.01-F03), estas columnas no deben ser modificadas excepto con el código 1200, en
la que se debe describir en el IPERC de Línea Base el peligro y riesgo asociado respectivo.
 Descripción de la severidad: Se debe describir el daño potencial más razonable y la fuente que
puede generar el daño, SIN CONTROLES para la persona, propiedad y/o proceso:
o Daño potencial a la personal, propiedad y/o proceso.- Por ejemplo: muerte de más de
una persona, fracturas, hematomas, heridas cortantes, etc.
1. Fuente (por qué se genera el daño): Caída de bolsa de cal de 1TN a una altura de
3 metros/ caída desde 50 cm. de altura de escalera de 3 pasos/ caída de 3 m. de
altura de escalera lineal, etc.
Nota: No se debe hacer una descripción subjetiva de la descripción de la
severidad, por ejemplo: “fracturas por conducir a velocidad inadecuada”, “Muerte
de una persona por atropello debido a no mantener distancia adecuada”, etc.
2. En qué situación se genera el daño.- por ejemplo: contacto con camión al guiarlo
para ingreso al área de mantenimiento.
o Para la descripción de la severidad tomar como referencia la tabla de descripción de la

severidad (SSYMA-D02.10-A03), sin restringirse.
o En caso que la descripción de la severidad no este considerado en la tabla de
descripción de la severidad (SSYMA-D02.10-A03) se debe consultar con el Ingeniero de
Seguridad Ocupacional para clasificar la severidad.
o Para los peligros de tipo químico, la descripción de la severidad debe realizarse por cada
sistema afectado por la exposición, como: cutánea, respiratoria, ocular o digestiva y
tomando como referencia el HMIS de su respectiva MSDS con su equivalencia en tabla
de descripción de la severidad (SSYMA-D02.10-A03).
 Evaluación de Riesgos: En esta primera evaluación se evalúa el "RIESGO PURO", sin

considerar controles.
o Nivel de Severidad (S): Evaluar de acuerdo a los criterios definidos en el anexo Tabla de
Severidad (SSYMA-P02.01-A02); El nivel de severidad para la “persona”, “propiedad” y
“proceso” depende de la “Descripción de la Severidad” descrito previamente para el
peligro analizado.
o Nivel de Probabilidad Sin Controles (P): Evaluar de acuerdo a los criterios definidos en el
anexo Tabla de Probabilidad (SSYMA-P02.01-A03); En ésta primera evaluación de
riesgos el nivel de la probabilidad se debe evaluar SIN CONTROLES.
o Riesgo Inicial (P x S): El nivel de riesgo es el resultado de la combinación del nivel de
severidad (S) y el nivel de probabilidad sin controles (P) de acuerdo a los indicado en el
anexo Matriz de Riesgos (SSYMA-P02.01-A04).
 Controles Actuales: Son aquellos controles con los que cuenta el Sistema Integrado de Gestión
SSYMA implementados al momento de realizar la evaluación del riesgo, tomar como referencia
el anexo Matriz de Referencia de Jerarquía de Controles (SSYMA-P02.01-A06).
o Eliminación.- Cambio de proceso de trabajo, modificación de un diseño, entre otros para

eliminar el peligro.
o Sustitución.- Remplazar el peligro por otro más seguro o diferente que no sea tan
peligroso para el trabajador.
o Control de Ingeniería.- Uso de tecnología de punta, diseño de infraestructura, otros para
mantener los peligros fuera de la zona de contacto de los trabajadores, por ejemplo:
guardas, extractores, neblineros, aislamiento de ruido, refugios de tormentas eléctricas,
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muros de seguridad, etc. NO se considera control de ingeniería: Señalización, ojos de

gato, mantenimientos preventivos o correctivos, alarma de retroceso, monitoreos,
escaleras, andamios, accesorios de izaje, cualquier procedimiento o manuales.
o Control Administrativo.- Acciones de seguridad en los aspectos de gestión y de
organización como procedimientos, prácticas, capacitaciones u otros.
NO se considera Control Administrativo:

o Monitoreos.
o Plan de respuesta a emergencia.
o uso de cualquier EPP.
o Inducción básica e inducción específica.
o Charlas de 5 minutos.
o Reuniones grupales.
o EPP Específico: Es el EPP adicional al uso del casco, lentes y zapatos de seguridad,
elementos y dispositivos diseñados para proteger las partes del cuerpo que se
encuentran expuestos al peligro.
 Reevaluación: En la reevaluación del nivel de riesgo, se debe considerar la aplicación de LOS

CONTROLES ACTUALES.
o Nivel de Severidad (S): Debe ser igual a la severidad de la primera evaluación.
o Nivel de Probabilidad Con Controles Actuales (P): Evaluar de acuerdo a los criterios
definidos en el anexo Tabla de Probabilidad (SSYMA-P02.01-A03); la reevaluación se
debe realizar considerando la aplicación de los CONTROLES ACTUALES.
o Nivel de Riesgo Con Controles Actuales (P x S): El nivel de riesgo es el resultado de la

combinación del nivel de severidad (S) y el nivel de probabilidad considerando la
aplicación de los CONTROLES ACTUALES (P) de acuerdo a los indicado en el anexo
Matriz de Riesgos (SSYMA-P02.01-A04). Si el riesgo es “Bajo” o “Medio” se puede
ejecutar la tarea, si el nivel del riesgo es “Alto” debe implementar acciones de mejora.
 Acción de Mejora: Realizar una lluvia de ideas con los controles adicionales que se proponen
para minimizar las causas del riesgo alto que se está analizando. Si el IPERC de Línea Base
está en “línea base” y no se cuenta con un PET para la tarea con riesgo Alto, entonces se puede
considerar como acción de mejora la “Elaboración y difusión de un procedimiento escrito para
realizar la tarea “xyz”.
 Responsable/ Fecha
o Responsable: Nombre y apellido de la persona que se debe encargar de la coordinación

para implementar los controles.
o Fecha: Fecha límite en la que se debe implementar el o los controles (si son más de 2
controles se puede establecer fechas iguales o distintas de implementación).
 Reevaluación del Riesgo Residual
o Probabilidad Con Acción de Mejora Implementada (P): Evaluar de acuerdo a los criterios
definidos en el anexo Tabla de Probabilidad (SSYMA-P02.01-A03); la reevaluación se
debe realizar considerando la aplicación de las ACCIONES DE MEJORA. Esta
probabilidad puede ser igual o menor que la probabilidad con controles actuales nunca
debe ser mayor.
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o Nivel de Riesgo Residual (P x S): El nivel de riesgo es el resultado de la combinación del

nivel de severidad (S) y el nivel de probabilidad considerando la aplicación de las
ACCIONES DE MEJORA (P) de acuerdo a los indicado en el anexo Matriz de Riesgos
(SSYMA-P02.01-A04). Si el riesgo es “Bajo” o “Medio” se puede ejecutar la tarea, si el
riesgo sigue siendo “Alto” no se podrá ejecutar la tarea.
NOTA: Para el caso de evaluación de Severidad nivel 4, el Ingeniero de Salud Ocupacional evaluará la
necesidad de generar un PET.
5.5.3. Criterios Adicionales a Considerar:
 En las celdas de controles actuales puede utilizar los términos “No requiere” o “No existe”,
excepto en “controles administrativos” NO DEBEMOS DEJAR LAS CELDAS EN BLANCO.
o No requiere: es cuando NO se ha identificado algún control que deba implementarse
para controlar el peligro.
o No existe: es cuando SI se ha identificado algún control nuevo para el peligro analizado
pero que no está implementado, por ejemplo.
No existe
(guardas)
o NO utilizar en ningún caso el término "NO APLICA".

 Los cambios generados entre una revisión y otra se identifican utilizando letra negrita y cursiva.
 No se consideran como controles las actividades de seguimiento como: inspecciones, Monitorear
el área, etc.
 Cuando se da por finalizado el trabajo en campo el contratista debe devolver todas las copias
controladas de la gestión de cambio al Ingeniero de Sistemas de Gestión.
 Cuando se identifiquen tareas con riesgos altos se debe completar el formato de “Inventario” que
se encuentra en el mismo archivo del IPERC de Línea Base.
5.6. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE

ASPECTOS AMBIENTALES (SSYMA-P02.06-F01).
Cima S.A.
Aplicar el procedimiento Identificación y valoración de aspectos ambientales (SSYMA-P02.06),

adicionalmente para la elaboración de la documentación y obtención de aprobaciones se debe
seguir lo indicado:
 Fecha de actualización: Registrar la fecha en la cual se ha elaborado o actualizado la Matriz de

Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales (SSYMA-P02.06-F01).
 Área/proceso: Nombre del área o proceso, por ejemplo:
o Procesos/ Mantenimiento/Mantenimiento Mecánico
o Procesos/ Operaciones/ Planta de Cal
o Procesos/ Metalurgia
 Miembros del Equipo: Nombres y apellidos del personal que está participando en la
elaboración de la Matriz de Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales (SSYMA-
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P02.06-F01) y como mínimo del responsable (no son todas las personas involucradas en la
ejecución de la actividad)
 Facilitador: Nombres y apellidos de la persona que esta apoyando o guiando para la
elaboración del documento (puede ser el Supervisor de Medio Ambiente/ Supervisor SSYMA).
 Actividad: Nombre del proyecto (trabajo) que va a ejecutar, este nombre tiene que ser igual al
nombre registrado en el Diagrama de Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01).
 Entradas: Todo material, insumo, energía, recursos utilizados para ejecutar la actividad
o Se puede especificar entre paréntesis la tarea en donde se esta utilizando
o Se debe evaluar la agrupación de las entradas cuando sea pertinente por ejemplo EPPs,
Herramientas manuales, Útiles de oficina, etc.
o Se puede especificar la cantidad utilizada.
 Salidas: Residuo (líquido, gaseoso o sólidos) que queda o puede quedar luego de la utilización
de las entradas y considerar el consumo de los recursos (agua, madera, papel, energía,
combustible, otros).
 Condición Operativa: Se puede dar las tres situaciones o la combinación de estas. Cuando la
entrada lo amerite se puede utilizar el término: NO SE HA DETECTADO NINGÚN ASPECTO
AMBIENTAL
Situación normal: Cuando el desarrollo de las

actividades se ejecutan dentro de su estado
----
natural o dentro de las condiciones que le son
inherentes.
Situación anormal: Cuando el desarrollo de las Para derrame Ver anexo Clasificar Incidentes
actividades se halla fuera de su estado natural o Ambientales por volumen derramado (SSYMA-
de las condiciones que le son inherentes. Esta P04.08-A02), para otros casos evaluar
condición puede darse de forma accidental o no. individualmente.
Situación de emergencia: situación no deseada
Para derrame ver anexo Clasificar Incidentes
que afecta a los trabajadores, al medio ambiente,
Ambientales por volumen derramado (SSYMA-
a la propiedad, a la comunidad, la reputación ó
P04.08-A02), para otros casos evaluar
cualquier otro interés de la empresa, requiriendo
individualmente.
una atención inmediata y especializada, a fin de
Incendios.
minimizar, mitigar ó eliminar los riesgos de la
Rotura del talud de la presa, Explosión, otros.
misma".
Para aspectos ambientales de todo tipo de CONSUMOS (Consumo de

Aspectos ambientales en
Energía Eléctrica, Consumo de Papel, Consumo de Combustible, Consumo de
las tres situaciones
Agua, Consumo de Madera, Consumo de recurso (mineral metálico/no
(Normal, Anormal y
metálico) considerar sólo en situación NORMAL, y ANORMAL cuando aplique.
Emergencia)
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-SSYMA-
Para el aspecto GENERACIÓN DE RUIDO, EMISIÓN DE MATERIAL

PARTICULADO, VIBRACIÓN, EMISIÓN DE GAS/VAPOR considerar solo
situación normal y anormal según aplique.
Para el aspecto DERRAME DE LIQUIDOS Y SÓLIDOS considerar situación

anormal y de emergencia. Ver anexo Clasificar Incidentes Ambientales por
volumen derramado (SSYMA-P04.08-A02).
Para el aspecto GENERACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS por uso de EPP

considerar solo situación normal y anormal.
Considerar los aspectos de EMISIÓN DE GASES POR INCENDIO Y

GENERACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS POR INCENDIO en situación de
anormal y emergencia.
 Aspecto: Elementos de las actividades, productos o servicios de una organización que pueden
interactuar con el medio ambiente. Identificar el aspecto ambiental, utilizando la Lista de
Aspectos e Impactos Ambientales (SSYMA-P02.06-F04).
Nota. Un aspecto ambiental significativo es un aspecto ambiental, el cual tiene o puede tener un
impacto ambiental significativo (aspectos ambientales determinados a partir de los criterios de
significación definidos por Gold Fields La Cima S.A.).
 Impacto: Cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o benéfico, total o parcial como
resultado de las actividades, productos o servicios de una organización. Identificar el impacto,
utilizando la Lista de Aspectos e Impactos Ambientales (SSYMA-P02.06-F04).
 Valoración de la severidad y probabilidad
o Severidad: Calificar según lo indicado en el anexo Tabla de Severidad (SSYMA-P02.06-
A01)
o Probabilidad: Calificar según lo indicado en el anexo Criterios de Probabilidad (SSYMA-
P02.06-A02).
o Tener en cuenta los siguientes criterios al evaluar la severidad y probabilidad:
Excepto si los controles preventivos no están siendo

En situación de emergencias considerar la
efectivos, en este caso la probabilidad deberá
severidad como ALTA y la probabilidad BAJO
considerarse MEDIO
Excepto si los controles preventivos no están siendo

En situaciones anormal considerar la severidad
efectivos, en este caso la probabilidad deberá
MEDIO y la probabilidad BAJO
considerarse MEDIO
La severidad en condición anormal debe ser

Excepto para los aspectos de consumos.
siempre mayor a la severidad en situación normal.
Cuando la actividad o el personal sea nuevo

considerar probabilidad “Media” ya que no existe ----
evidencia de que se cumpla los controles descritos.
 Puntaje: El valor resultado se obtendrá de acuerdo al anexo Matriz de Evaluación Severidad vs.
Probabilidad (Anexo SSYMA-P02.06-A03).
 Nivel de Riesgo: El resultado se obtedrá de acuerdo a la Tabla de Criterios de Valoración

de Aspectos (Anexo SSYMA-P02.06-A04).
 Significancia (S) / (NS): Se obtendrá el resultado según lo indicado en el anexo Tabla de

Criterios de Valoración de Aspectos (Anexo SSYMA-P02.06-A04).
 Control: Describir los controles actuales y también los que se van a implementar para los
aspectos ambientales, considerar los siguientes criterios, tomar como referencia la Lista de
Aspectos e Impactos Ambientales (SSYMA-P02.06-F04):
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QUE DESCRIBIR COMO CONTROL: COMO DESCRIBIR EL CONTROL:
Listar primero los controles preventivos y

Describir controles preventivos y correctivos
seguidamente los controles correctivos.
Ejemplo de control:
- SSYMA-P22.06 Procedimiento para el manejo de
No describir controles considerados inherentes residuos sólidos
en algún control ya listado NO considerar como control adicional:
- Capacitación en SSYMA-P22.06 procedimiento
para el manejo de residuos sólidos
Ejemplo:
- Inspecciones
No describir actividades de verificación como
- Observaciones de trabajo
control
- Reporte de incidentes,
- Monitoreos ambientales, otros
Identificar los procedimientos operativos y/o
No se debe cambiar el nombre a los procedimientos
PET con su código y nombre propio (solo
y/o PET de control
cuando el aspecto ambiental es significativo).
En situación anormal y de emergencias
Excepto para los aspectos ambientales de
considerar las MSDS y el cumplir con el Plan de
generación de ruido, vibración, emisión de material
Respuesta a Emergencias y Kit de Emergencia
particulado y emisiones gaseosas.
para Casos de Fugas y o Derrames
Todo Aspecto Ambiental Significativo (AAS)
PET o procedimientos operacionales de la actividad
debe tener asociado un procedimiento de
(el control ambiental debe estar descrito en el PET).
trabajo que controle el aspecto ambiental
Para las actividades con aspecto ambiental
Incluir los PET y procedimientos de control
significativo, tener en cuenta que en el
operacional, en las matrices de aspectos
procedimiento operacional o PET debe describirse
ambientales.
el control ambiental para el aspecto evaluado.
Incluir el control Procedimiento Manejo de Top Soil
Para el aspecto remoción de top soil
(SSYMA-P22.03)
Para el aspecto remoción de vegetación Procedimiento Revegetación (SSYMA-P22.04)
Reemplazar por: Mantenimiento preventivo del

No considerar el Indicador de consumo como
equipo o controles de dosificación (pH, otros) y/o
control
control de inventarios.
Para el aspecto de emisiones de gases de
Incluir en control Procedimiento de Opacidad
combustión por equipos (línea amarilla y
(SSYMA-P22.05)
vehículos)
Para aspectos ambientales de consumos
Considerar en situación normal y anormal, severidad
(energía, agua, papel, productos químicos,
baja y probabilidad baja.
madera, materiales de construcción)
No requiere control, excepto cuando exista un
Aspectos ambientales con clasificación:
procedimiento de control asociado, caso: aspecto de
Tolerable
residuos sólidos.
 Responsables: se debe colocar la frase “Todo el personal” debido a que todo el personal es
responsable de que se cumplan los controles establecidos en la matriz, excepto algunos casos
especiales.
5.7. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TAREA (PET) (SSYMA-

P02.04-F01).
Cima S.A.
Aplicar el Procedimiento Escrito de Tareas (SSYMA-P02.04), adicionalmente para la elaboración de

la documentación y obtención de aprobaciones se debe seguir lo indicado:
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El PET se genera para cualquier tarea de riesgo alto o aspectos ambientales significativos, sin
ninguna excepción. En caso de que el nivel de severidad para la persona sea “4: Pérdida temporal”,
el Ingeniero de Seguridad Ocupacional debe evaluar si es pertinente la generación de un PET.
 Tarea: Colocar como título la "tarea" donde se ha identificado el "Riesgo Alto ", tal cual se ha
descrito en el IPERC de Línea Base; en algunos casos se puede colocar el título de la Actividad
si es que existen más tareas en el IPERC de Línea Base donde se ha identificado "Riesgos Altos
" similares.
 Código del PET: Asignado por el Ingeniero de Sistemas de Gestión de cada área.
 Área: Identificar el área responsable de la ejecución de la tarea o actividad.
 Revisión: Control documentario del contenido del PET, iniciar desde 01 hasta el infinito, solo
cambia la revisión luego de que éste se haya aprobado y se tenga que actualizar el PET.
 Personal: Describir el o los Puesto(s) de las personas que participan en el desarrollo de la tarea.
o EPP (adicional al básico): Describir el equipo de protección personal que debe ser
usados para el desarrollo de la tarea (solo el adicional), esta descripción debe ser acorde
a lo indicado en el IPERC de Línea Base.
o Equipos/Herramientas/Materiales: Todo equipo, material o herramientas que debe ser
usado para la ejecución de la tarea, las que deben estar especificado en el desarrollo del
PET en que paso se aplican. Todo lo que se encuentre listado en éste ítem debe
considerarse como entradas en la de Identificación y Valoración de Aspectos
Ambientales (SSYMA-P02.06-F01).
o Prerrequisitos de Competencia: Experiencia, formación y/o certificaciones,
autorizaciones, requerimiento aprobados por Gold Fields La Cima S.A. para desarrollar
la Tarea/Actividad especificada en el IPERC de Línea Base. No se considera las
habilidades como prerrequisito de competencia debido a que se tendría que evidenciar
dichas habilidades con evaluaciones, test psicológicos u otros.
o Restricciones: Toda condición ambiental o no en la cual se ponga en riesgo la vida del
trabajador, condición en la cual la tarea no puede realizarse o debe detenerse.

 En la columna de "Paso (qué)": Utilizar verbos en infinitivo en la descripción del paso, como:
Instalar, Elaborar, Inspeccionar, etc.
 En la columna “Quién”: Colocar el nombre del cargo de la persona responsable de ejecutar el
“paso (qué)” esta descripción del cargo debe coincidir con los cargos descritos en el ítem
“personal”, y con los puestos que se identificaron en el IPERC de Línea Base.
 En la columna de "Explicación (Cómo)": Utilizar el tiempo en infinitivo para la descripción,
ejemplo: “Coordinar con el supervisor Operativo”, y no usar tiempo futuro como “Se coordinará
con el supervisor Operativo”.
o Cuando aplique la elaboración de un PETAR en algún paso de la tarea, este se debe
especificar en el PET de acuerdo a la secuencia de ejecución (nombre completo del
PETAR con su respectivo código).
o No hacer referencia a procedimientos operacionales, salvo que éste procedimiento esté
disponible impreso para personal en campo y se haya realizado la capacitación
respectiva al personal.
o Hay que ser específicos al describir la tarea paso a paso en el PET verificando que se
especifique el control del peligro con riesgo alto que se identificó en el IPERC de Línea
Base.
o No utilizar ambigüedades, por ejemplo: “mantener una distancia adecuada” lo correcto
debe ser precisarlo “mantener una distancia de 10 metros”
o Incluir controles ambientales en la descripción.
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-SSYMA-
5.7.3. Elaboración, Revisión y Aprobación:

 Supervisor de área: Supervisor Operativo responsable de la tarea o actividad.
 Gerente/Superintendente de área: Gerente/Superintendente del área responsable de la tarea o
actividad, quien debe dar su VB de revisión del PET.
 Gerente de Seguridad y Salud Ocupacional: Siempre se mantiene el nombre del Gerente de
Seguridad y Salud Ocupacional, aunque la revisión lo puede realizar el Ingeniero de Seguridad
Ocupacional/Supervisor SSYMA.
 Gerente de Operaciones: Nombre del Gerente de Operaciones o Gerente General.
6. ANEXOS
CERRO CORONA
-SSYMA-
6.1 Revisión secuencial (SSYMA-D02-10-A01)
Formato de
Gestión de Usuario: Necesidad de realizar
Cambio una Gestión de Cambio
Diagrama de Supervisor Operativo: Coordina

Procesos Etapa 01
v isita de campo con Contratista,
El Usuario (GFLC) define el plazo para el inicio y
SSO y M.A.
presentación del primer borrador de la gestión de
IPERC cambio
Usuario: Elabora gestión de
PETs cambio y se comunica con el
Superv isor Operativ o, SSO y M.A.
Matriz de A.A.
Supervisor Operativo GFLC: Revisa toda la
gestión de cambio
SSO: Rev isa el formato de Gestión de Cambio,
Diagrama de Procesos, IPERC, PETs y listado
de puestos
M.A.: Revisa Matriz de A.A.
No ¿Gestión Si
aceptada?
Etapa 02
El Superv isor Operativo GFLC,
Usuario: Levanta observaciones SSO y M.A. remiten la gestión a SSO y M.A. pueden revisar la
y presenta gestión corregida SSYMA para rev isión. gestión de cambio paralelamente
SSYMA: Revisa toda la gestión de cambio
No ¿Gestión Si
aceptada?
Usuario: Levanta observaciones SSYMA: Remite la gestión a Sup. Operativo, SSO y

y presenta gestión corregida M.A. para v isto bueno. / Usuario: Inicia recorrido de
firmas en el formato de Gestión y lo remite a SSYMA
SSO: Remite a SSYMA Diagrama,

IPERC, PETs y Listado de puestos Gestión de
M.A.: Remite a SSYMA Matriz de M.A. Cambio
Usuario: Remite a SSYMA Gestión de Aceptada
Cambio escaneado
SSYMA: Gestiona aprobación de 1. Gerente del área: Gestión, Diagrama,

gestión por Gerencias respectiv as IPERC, PETs, y Matriz de Medio
y comunica a usuario el estado Ambiente.
de la misma 2. Gerente de SSO.: PETs
3. Gerente General: PETs
¿Gestión
aprobada?
No Si
Etapa 03
Usuario: Levanta observaciones Usuario: Coordina con equipo SSYMA (o
y remite gestión corregida responsable de área) para firma de distribución de
documentos y emisión de copias controladas
Gestión de
Cambio
Aprobada
Usuario: Puede iniciar su

trabajo
CERRO CORONA
-SSYMA-
6.2 Revisión Conjunta (SSYMA-D02.10-A02)
Usuario: Necesidad de
elaborar una Gestión de
Formato de Cambio
Gestión de
Cambio
Supervisor Operativo:
Diagrama de Coordina visita de campo Etapa 01
Procesos con Contratista, SSO y
El Usuario (GFLC) define el plazo para el inicio y
M.A.
presentación del primer borrador de la gestión de
cambio a SSO/MA/SSYMA.
IPERC
Usuario: Elabora gestión
de cambio y se comunica
PETs con el Supervisor Operativo
Matriz de A.A. Supervisor Operativo:

Coordina con SSO. M.A. y
SSYMA la revisión de la
Gestión de Cambio
Supervisor Operativo,
Contratista, SSO, M.A. y
SSYMA: Revisan gestión
de cambio de manera
integrada
Etapa 02
No
Revisiones
Usuario: Levanta ¿Gestión de cambio en conjunto
observaciones aceptada? con Usuario,
Supervisor
Operativo,
Si SSO, Medio
Ambiente y
Supervisor Operativo, SSYMA
Contratista, SSO y M.A. : Gestión de
firman el formato de Cambio
Gestión de Cambio y lo aceptada
entrega al SSYMA
Remisión de documentos electrónicos:

SSO. y M.A.: Remiten 1. SSO: Formato de Gestión de Cambio,
Gestión de Cambio al Diagrama de Procesos, IPERC, PETs,
SSYMA Listado de puestos.
2. M.A.: Matriz de Medio Ambiente
SSYMA: Gestiona la 1. Gerente del área: Gestión, Diagrama, Etapa 03

aprobación de la IPERC, PETs, y Matriz de Medio Ambiente.
Gestión de Cambio por 2. Gerente de SSO.: IPERC y PETs.
las Gerencias 3. Gerente General: PETs.
¿Gestión de cambio
aprobada?
No Si
Usuario: Levanta Usuario: Coordina con equipo SSYMA (o

observaciones y remite responsable de área) para firma de distribución de
gestión corregida documentos y emisión de copias controladas
Gestión de
Cambio
aprobada
Usuario: Puede iniciar sus

actividades
CERRO CORONA
-SSYMA-
6.3 Tabla de Descripción de la Severidad para IPERC (SSYMA-D02.10-A03)
Equivalencia
Severidad Nivel Persona Descripción con el HMIS
de la MSDS
Varias fatalidades. Muerte de más de una persona.
Catastrófica 1 Varias personas con lesiones Quemaduras de cuarto grado, 4
permanentes. amputaciones de más de una persona.
Mortalidad Una mortalidad. Muerte de una persona.
2 4
(Pérdida mayor) Estado vegetal. Muerte cerebral, hemiplejia, cuadriplejia.
Lesiones que incapacitan a
Quemaduras de cuarto grado,
Ia persona para su actividad
Pérdida amputaciones de una persona.
3 normal de por vida. 3
permanente
Enfermedades ocupacionales Neumoconiosis, saturnismo, hipoacusia
avanzadas. inducida por ruido, Hernia discal vertebral.
Fracturas en general, quemadura de
Lesiones que incapacitan a
tercer grado, luxación, intoxicación,
Pérdida Ia persona temporalmente.
4 esguince grado 3, infección severa. 2
temporal
Lesiones por posición Lumbalgia, dorsalgia, hombro doloroso,
ergonómica. síndrome de túnel de carpo.
Lesión que no incapacita a Ia Hematomas, quemadura de primer y
persona. segundo grado, esguince grado 1 o 2,
heridas contusas, heridas cortantes,
Pérdida menor 5 1y0
laceraciones, irritación, dolores
Lesiones leves.
musculares o articulares por vibración,
estrés auditivo.
7. REFERENCIA LEGALES Y OTRAS NORMAS
7.1 D.S. 024-2016-EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería.
7.2 Procedimientos de Gestión de Riesgos (SSYMA-P02.01)
7.3 Procedimiento de Gestión de Cambio (SSYMA-P02.02).
7.4 Procedimiento de Identificación y valoración de aspectos ambientales (SSYMA-P02.06).
7.5 Procedimiento de Procedimiento Escrito de Tareas (SSYMA-P02.04).
8. FORMATOS Y REGISTROS
8.1. Formato de Hoja de ruta para la aprobación de la Gestión de Cambio.
8.2. Formato de Gestión de Cambio (SSYMA-P02.02-F01).
8.3. Formato de Diagrama de procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01).
8.4. Formato de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Medidas de Control (SSYMA-

P02.01-F02).
8.5. Formato de Procedimiento Escrito de Tarea (PET) (SSYMA-P02.04-F01).
8.6. Formato de Matriz de Identificación y Valoración de Aspectos Ambientales (SSYMA-P02.06-F01)
8.7. Formato de Distribución de Documentos (SSYMA-P03.08-F02).
CERRO CORONA
-SSYMA-
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Marilyn Zelada
Iris Díaz Luis Apaza
Hellen Flores
Ingeniero de Sistemas de Gerente de Seguridad y
Gestión Coordinador SSYMA Salud Ocupacional
Fecha: 25/04/2017 Fecha: 13/09/2017

Guía para La Elaboración de Formatos

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN U.E.A.

3.1. Área Ejecutora: Área responsable de la elaboración de los formatos de planificación.

3.4. Gestión de Cambio: Aplicación sistemática de procesos y procedimientos para identificar

3.6. PET: Procedimiento Escrito de Tareas.

4.1. Superintendente/ Jefe/ Supervisor

4.2. Supervisor Operativo de la Empresa Contratista

4.3. Ingeniero de Seguridad Ocupacional / Supervisor SSYMA

4.4. Supervisor de Medio Ambiente

4.5. Ingeniero de Sistemas de Gestión

5.1. FORMATOS DE LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN

Son los siguientes:

 Hoja de Ruta para la gestión de cambio.

La revisión de los formatos de la etapa de planificación puede darse de 02 maneras:

 Revisión secuencial, la cual se realiza de acuerdo al anexo (SSYMA-D02.10-A1).

5.2. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE HOJA DE RUTA PARA LA GESTIÓN DE CAMBIO.

5.3.1. Primera parte de la Hoja de Ruta:

 Razón Social Empresa Contratista: Nombre de la empresa que ejecutará el Proyecto.

5.3.2. Control de revisiones:

5.3. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE GESTIÓN DE CAMBIO (SSYMA-P02.02-F01)

5.3.1. Primera parte:

5.3.2. Cuerpo del Formato:

 Trabajos a alturas mayores a 1.8 m.

 Trabajos con excavaciones de más de 1.5 m. de profundidad.

5.3.3. La Empresa Ejecutora debe adjuntar:

5.4. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE DIAGRAMA DE PROCESOS POR ACTIVIDADES Y

La elaboración del Diagrama de Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01) es el

Cada actividad listada en el Diagrama de Procesos por Actividades y Tareas (SSYMA-P02.01-F01)

5.4.1. Primera parte del formato:

5.4.2. Cuerpo del formato:

 Proceso/Subproceso: Nombre de la Gerencia (área) y sub áreas en la cual se ejecutará el

5.5. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE

Realizar la gestión de riesgos según lo indicado en el procedimiento Gestión de Riesgos (SSYMA-

5.5.1. Primera parte del formato:

 Gerencia: Nombre de la gerencia responsable de la ejecución de la actividad.

5.5.2. Cuerpo del IPERC de Línea Base:

 Proceso: Igual al nombre considerado en el formato Diagrama de Procesos por Actividades y

 Código: Registrar los números preestablecido en el formato Lista No Limitativa de Peligros y

o Para la descripción de la severidad tomar como referencia la tabla de descripción de la

 Evaluación de Riesgos: En esta primera evaluación se evalúa el "RIESGO PURO", sin

o Eliminación.- Cambio de proceso de trabajo, modificación de un diseño, entre otros para

muros de seguridad, etc. NO se considera control de ingeniería: Señalización, ojos de

NO se considera Control Administrativo:

 Reevaluación: En la reevaluación del nivel de riesgo, se debe considerar la aplicación de LOS

o Nivel de Severidad (S): Debe ser igual a la severidad de la primera evaluación.

o Nivel de Riesgo Con Controles Actuales (P x S): El nivel de riesgo es el resultado de la

o Responsable: Nombre y apellido de la persona que se debe encargar de la coordinación

 Reevaluación del Riesgo Residual

o Nivel de Riesgo Residual (P x S): El nivel de riesgo es el resultado de la combinación del

5.5.3. Criterios Adicionales a Considerar:

o NO utilizar en ningún caso el término "NO APLICA".

5.6. ELABORACIÓN DEL FORMATO DE MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE

Aplicar el procedimiento Identificación y valoración de aspectos ambientales (SSYMA-P02.06),

5.6.1. Primera parte del formato:

 Fecha de actualización: Registrar la fecha en la cual se ha elaborado o actualizado la Matriz de

5.6.2. Cuerpo del formato:

Situación normal: Cuando el desarrollo de las

Para aspectos ambientales de todo tipo de CONSUMOS (Consumo de

Para el aspecto GENERACIÓN DE RUIDO, EMISIÓN DE MATERIAL

Para el aspecto DERRAME DE LIQUIDOS Y SÓLIDOS considerar situación

Para el aspecto GENERACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS por uso de EPP

Considerar los aspectos de EMISIÓN DE GASES POR INCENDIO Y

Excepto si los controles preventivos no están siendo