FICHA PARA BENEFICIOS BECA ALIANZA DEL PACIFICO.

ANTECEDENTES PERSONALES
Apellidos
MARTINEZ GUEVARA
Nombres
GERSON OMAR
Nacionalidad MEXICANA
Nº Pasaporte (Doc. válido)
G27610315
Lugar de emisión
ORIZABA VERACRUZ, MEXICO
Fecha de emisión/expiración – País
15-12-2017 / 15 -12 -2023 / MEXICO
Fecha de nacimiento 17 de diciembre de 2017
Sexo Masculino

Dirección Personal (calle, Nº casa o departamento,

ciudad, comuna, distrito o región, país) Camerino Z. Mendoza No. 22ª Colonia Modelo Rio Blanco CP 94733 Veracruz
México
Ciudad desde la cual viaja a Chile (es importante para
la reserva de viajes). Ciudad de México
Ciudad de destino en Chile
Temuco Chile
Correo electrónico (el que siempre utiliza).
germartinez@uv.mx
2721049237
Fono Celular

PERSONA A SER NOTIFICADA EN CASO DE EMERGENCIA

Apellido Díaz Martinez
Nombre Anabella Saraí
Camerino Z. Mendoza No. 22ª Colonia Modelo Rio Blanco CP 94733 Veracruz
Dirección México
Fono 2727222328
E-mail dimas12.04@hotmail.com
Parentesco Esposa

ANTECEDENTES DE SALUD

Medicamentos contraindicados Octreotide Ennatado de testosterona

Semanas Embarazo Ninguno
Situaciones de salud o movilidad que necesita informar Ninguna

FIRMA BECARIO-A :

FECHA: 14 de diciembre de 2017