HISTORIA CLINICA N° 06

1. FILIACION:
Nombre: V. H. S Sexo: Masculino
Edad: 31 años Ocupación: Empleado y estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Cañete
Estado Civil: Soltero

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente sufrir de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le acentúa
desde el inicio del otoño, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y algunas veces
con expectoración mucosa. Desde hace veinte días presenta fiebre no cuantificada y que
remite con antipiréticos, la expectoración es ahora amarillenta y ocasionalmente
hemoptoíca. Presenta desde hace 10 días dolor en hemitorax izquierdo que se acentúa con
la tos y con la inspiración profunda; tiene además anorexia, cansancio y pérdida de peso.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito : Disminuido Sed: Aumentada
Orina : Normal Heces: Normales
Sueño : Ortopnea Peso: Ha Bajado +/- 3Kg.

4.- ANTECEDENTES:
En el penúltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un cuado
de diarrea profusa de una semana de evolución. Su peso en esa oportunidad fue de 60 Kg,
presión arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado respectivamente. Durante el día 1 y
2 se le administró entre otros, fluidos conteniendo Na, K y Cl y HCO3. Los exámenes de
laboratorio fueron:

Día 1 Día 2

Creatinina mg/dll 3.5 1.3

Na mEq/l 133 137

K mEq/l 2.5 4.2

Cl mE/l 118 114

HCO3 mE/l 5 15

Aniones no determinados

pCO2 mm/Hg 16 20

Ph 7.11 7.49

El coprocultivo fue (+) a salmonella, le dieron tto adecuado y fue dado de alta a los 6 días.

5. EXAMEN CLINICO:
5.1 CONTROLES VITALES:
Peso : 65 Kg Talla : 163 cm.
Temperatura: 38ºC Pulso : 95 x min
F. Respiratoria: 25 x min P. A. : 130/85 mm Hg
 5.2 EXAMEN GENERAL
Paciente en regular estado general, lúcido, adelgazado, disneico, con la piel pálida, labios
ligeramente cianóticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax: simétrico,
vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta matidez en
hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes diseminados en
ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales.

EXAMENES AUXILIARES: Iniciales

HEMOGRAMA
Hematíes: 5´800,000 cel x mm3 Abastonados: 8%
Hemoglobina: 16.8 gr % Segmentados: 62%
Hematocrito: 51 % Eosinófilos: 10%
VSG: 5 mm. hora (Wintrobe) Basófilos: 0%
Leucocitos: 13,000 cel x mm3 Linfocitos: 19%
Monocitos: 1%

EXAMENES BIOQUIMICOS
Glucosa: 123 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 23 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )
Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl )
pH = 7.32 Na+ = 143 mEq/l
pCO2 = 50 mm Hg K+ = 3,2 mEq/l
HCO3 = 25 mmol / l Cl- = 103 mEq/l
pO2 = 65 mm Hg.
(A-a)O2 (mmHg) = 22.5
Saturación O2 = 83 %
Exceso de base= -1

EXAMEN DE ORINA:
Volumen: 100 ml; Densidad:1 025; Aspecto: Transparente; Color: Amarillo oscuro; pH: Acido
Examen Químico: Normal
Sedimento Urinário: Leucócitos de 3 – 5 x c

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN:
El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalación y corticoides, a las 4
horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardíaco, por lo que se
administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le practica um nuevo
control
pH = 7.63 7.35 – 7.45 Na+ = 138 mEq/l 145 – 156 mEq/l
pCO2 = 56 mm Hg 35-45 mEq/l K+ = 2,7 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l
HCO3 = 59 mmol / l 22-26 mEq/l Cl- = 90 mEq/l 98 – 109 mEq/l
pO2 = 60 mm Hg. 80-100 mmHg
Exceso de base + 26

Posteriormente es colocado en un ventilador mecanico recibiendo además KCl a una tasa

de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace un nuevo control:
Glucosa: 95 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 30 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )
Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl )
pH = 7.46 7.35 – 7.45 Na+ = 148 mEq/l 145 – 156 mEq/l
pCO2 = 41 mm Hg 35-45 mEq/l +
K = 3,7 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l
HCO3 = 30 mmol / l 22-26 mEq/l Cl- = 100 mEq/l 98 – 109 mEq/l
pO2 = 200 mm Hg. 80-100 mmHg
Saturación = 96.8%
Exceso de base + 5 +/-2
Osmolaridad: 281 mOsm/KgH2O (V.R: 275 – 295 mOsm/KgH2O)
CUESTIONARIO
1. Identificar el cuadro ácido - base en cada uno de los cinco estadíos descritos.
2. Cuál es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente
alvéolo arterial de oxigeno, en los diferentes distúrbios ácido - base simple y en los
mixtos.
3. Que importância tiene la determinación de la potasemia en el caso de la diarrea?
4. Por qué la presentación de la taquicardia supraventricular?
5. Como se define hipoventilación alveolar y como es la forma de diagnósticarla?
6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo?
7. Como hubiése variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con
broncodilatadores, se le hubiése administrado oxigeno puro, mediante un dispositivo
adecuado?

HISTORIA CLINICA N° 07

ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado Civil: Soltera

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza
térmica, que remite con antipiréticos, además tos seca, exigente a veces y desde hace una
semana con expectoración amarillenta que con el paso de los días se torna herrumbrosa,
principalmente en las mañanas. Desde hace dos días presente dolor en hemotórax
izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos, acompañado de
sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Disminuido Sed: Aumentada
Orina: Amarillo oscuro Heces: Estreñimiento (3 d)
Sueño: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.

4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a medio
construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más.
Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar.

EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5ºC; Pulso: 100 x’; Frecuencia Respiratoria:
30 x’; P. A.: 120/80 mm Hg.

2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada, hidratada,
colaboradora con el interrogatorio. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los
lechos ungueales. Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales. Tórax: Simétrico, móvil con
la respiración; hemitórax derecho dentro de límites normales; hemitórax izquierdo con
amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio
inferior. Resto del examen normal
EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hematíes: 3.7 x 106 cel x mm3 Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3
Hemoglobina: 12 gr% Abastonados: 10%
Hematocrito: 37% Segmentados: 72%
Morfología: Normocítico – Eosinófilos: 0%
Normocrómico Basófilos: 4%
Monocitos: 4%
Linfocitos: 14%
V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe)

BIOQUIMICA:
Glucosa: 105 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl )

EXAMEN DE ORINA:
Físico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui
generis; densidad: 1030; pH: 6.0
Químico: Glucosa: Negativo; Proteínas: 50 mg/dl
Microscópico: Células epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 – 7 x campo; Hematíes: 1 – 2 x
campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++)

EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental – pO2: 150 mm Hg)

pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 – 45 mmHg
pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 – 100 mmHg
pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 – 7.45
HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 – 26 mEq/L
Saturación O2: 83% Valor Referencial: 95 – 99 %

2. RADIOLOGIA:
Rx. de tórax frente y perfil: Obturación del seno costo diafragmático derecho. En el lado
izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento
del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. Ápices de
ambos campos pulmonares radiolúcidos.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20 cc. de líquido el
cual es enviado al laboratorio para su análisis clínico.

ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.-

Examen físico – Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino; Sedimento:
Abundante coágulos
Examen químico – Glucosa: 40 mg/dl; Albúmina: 0.25 gr%
Examen microscópico – Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a 10 x campo
Cultivo – Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina,
eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y
tetraciclina.
Cultivo en Medio Ogawa – Negativo a los 45 días para BAAR.

EXAMEN DE ESPUTO.-
Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento
Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo;
Hematíes: No se aprecia; Parásitos: No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta;
Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo
Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK:Negativo a los 45 días en medio de cultivo de
Ogawa
Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo

BIOQUIMICA.(Al día siguiente y en ayunas)

Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl; DHL: 1050 UI/L

CUESTIONARIO
1. ¿Cuáles son los principales síndromes que presenta la paciente?
2. Derrame pleural: Causas.
3. ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o hipoventilante?
¿Por qué?
4. ¿Requiere la paciente oxigenoterapia? ¿Por que?
5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exámenes
de laboratorio.
6. ¿Cuál es la relación entre la glicemia y su valor en líquido pleural? Variaciones de la
glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios.
7. ¿Es importante el examen de esputo en el presente caso clínico? ¿Por qué?
8. Señale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio.
9. Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de BK
10. ¿La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento?