Serang, 24 Juli 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon

C.q Ketua Panitia Penerimaan Tenaga Kontrak

Promkes Puskesmas Dinas Kesehatan Kota
Cilegon Tahun 2017
Di
Cilegon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rizki Fauzi
TTL : Pandeglang, 31 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Kp. Tarikolot, RT/RW : 001/001, Desa Sinarjaya, Kecamatan Cigeulis,
Kabupaten Pandeglang - Banten
No. Hp : 087774096506/08158224622/087771285305
Email : rizky.fauzidwi92@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon
untuk dapat diterima sebagai Tenaga Kontrak Non Pegawai Negeri Sipil (PNS) Promotor
Kesehatan di Dinas Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya Lampirkan :
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy SKCK
5. Surat Keterangan Sehat (KIR Dokter)
6. Pas poto berwarna 4x6 (3 Lembar)
7. Fotocopy SIM
8. Fotocopy Sertifikat BTCLS
9. Daftar riwayat hidup
10. Surat Pernyataan (Terlampir)

Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat diterima bekerja
sebagai Tenaga Kontrak Non Pegawai Negeri Sipil (PNS) Promotor Kesehatan di Dinas
Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2017. Atas kebijaksanaan dan perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

(RIZKI FAUZI)
 Serang, 24 Juli 2017

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Krakatau Medika
Di
Serang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rizki Fauzi
TTL : Pandeglang, 31 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Kp. Tarikolot, RT/RW : 001/001, Desa Sinarjaya, Kecamatan Cigeulis,
Kabupaten Pandeglang - Banten
No. Hp : 087774096506/08158224622/087771285305
Email : rizky.fauzidwi92@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Direktur Rumah Sakit Krakatau Medika
untuk dapat diterima sebagai Perawat di Rumah Sakit yang Bapak/Ibu pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya Lampirkan :
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy SKCK
6. Surat Keterangan Sehat (KIR Dokter)
7. Pas poto berwarna 3x4 (2 Lembar)
8. Fotocopy Sertifikat BTCLS
9. Fotocopy Kartu Kuning
10. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
11. Daftar riwayat hidup

Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat diterima bekerja
sebagai Perawat di Rumah Sakit ini. Atas kebijaksanaan dan perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

(RIZKI FAUZI)
 Serang, 08 Juni 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di
Serang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mohammad Iqbal
TTL : Lebak, 20 Desember 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bungker Indah, RT/RW : 008/004 Desa Keusik Kecamatan
Banjarsari Kabupaten Lebak-Banten
No. Hp : 087871732441
Email : iqbalmohammad408@gmail.com

Dengan ini saya mengajukan lamaran kerja untuk dapat diterima sebagai TIM Enumerator
Rumah Sakit Riset Tenaga Kesehatan (RISNAKES) Balitbangkes Kemenkes-RI Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya Lampirkan :
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopi transkrip nilai yang dilegalisir
3. Fotocopy KTP
4. Surat Keterangan Sehat (KIR Dokter)
5. Pas poto berwarna 4x6 (2 Lembar)
6. Fotocopy Kartu Jaminan Kesehatan
7. Daftar riwayat hidup
8. Surat Pernyataan (Terlampir)

Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat diterima bekerja
sebagai TIM Enumerator Rumah Sakit Riset Tenaga Kesehatan (RISNAKES) Balitbangkes
Kemenkes-RI Tahun 2017. Atas kebijaksanaan dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(MOHAMMAD IQBAL)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizki Fauzi
Umur : 24 Tahun
 Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 31 Desember 1992
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Tempat Tinggal Sekarang : Serang

Menerangkan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN
1. Tamatan SDN Sinarjaya 1 dari tahun 1998 sampai tahun 2004 (Berijazah)
2. Tamatan SMPN 1 Cigeulis dari tahun 2004 sampai tahun 2007 (Berijazah)
3. Tamatan MAN 3 Pandeglang dari tahun 2007 sampai tahun 2010 (Berijazah)
4. Pernah memasuki Akademi Keperawatan PEMDA Serang dari tahun 2010 sampai tahun 2013
(Berijazah)
5. Pernah memasuki Sarjana Keperawatan STIKes Faletehan Serang dari tahun 2014 sampai
tahun 2016 (Berijazah)
6. Sedang menempuh Pendidikan Profesi Ners di STIKes Faletehan Serang dari tahun 2016 sampai
sekarang

PENGALAMAN KERJA
1. Dari tahun 2013 samapai dengan Juni 2014 pernah bekerja di Klinik Bertha Medika Anyer

KURSUS DAN PELATIHAN

1. Pelatihan BTCLS
2. Pelatihan ENIL
3. Pelatihan Ahli K3 Umum

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Serang, 21 Agustus 2017

Saya yang bersangkutan

(RIZKI FAUZI)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rizki Fauzi
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 31 Desember 1992
NIK : 3601053112920001
Alamat : Kp. Tarikolot, RT/RW : 001/001, Desa Sinarjaya, Kec. Cigeulis
Kab. Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri ;

2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana kejahatan;
5. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Pemerintah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
6. Tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi manapun
8. Tidak akan mengundurkan diri dari proses seleksi tenaga Kontrak non PNS Promotor
Kesehatan Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2017 setelah dinyatakan
lulus seleksi atau setelah diangkat menjadi tenaga kontrak non PNS Promotor Kesehatan
Puskesmas dengan alasan apapun sampai selesainya masa kontrak.
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Puskesmas Kota Cilegon setelah diangkat
menjadi tenaga kontrak non PNS Promotor Kesehatan Puskesmas Dinas Kesehatan Kota
Cilegon dengan alasan apapun sampai selesainya masa kontrak.
10. Memiliki Surat Ijin Mengemudi (SIM ).
11. Mampu mengoperasikan komputer (Microsoft Office dan Internet).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, sebenar-benarnya dengan

penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila kemudian hari ternyata saya tidak
memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Kesehatan dan bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Serang, 24 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan

(RIZKI FAUZI)
 Promotor Kesehatan

Nama : Rizki Fauzi

TTL : Pandeglang, 31 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 24 Tahun
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Kp. Tarikolot, RT/RW : 001/001, Desa Sinarjaya, Kecamatan
Cigeulis, Kabupaten Pandeglang - Banten
No. Hp : 087774096506/08158224622/087771285305
Email : rizky.fauzidwi92@gmail.com