fila que forma parte de la flora normal de la piel, y que puede convertirse en oportunista potencialmentepatóge- Definición Dermatosis eritematoescamosade evolución crónica y recurrente, que afecta a niños no. En sujetosnormales, la cantidad de P ovale disminu- y adultos; se localiza en piel cabelluda,cara, regio- ye con la edad, al mismo tiempo que se reducen los nes esternal e interescapular,y pliegues. Se des- lípidos de la superfrcie cuLáneay los anticuerpos IgG conoce la causa; es posible que haya factores contra dicho microorganismo; en cambio, ante dermati- genéticos,infecciosos, hormonales,dietéticos, am- tis seborreicala cantidad de lípidos es más alta. La can- bientalesy emocionales. tidad de P. ovale parece tener poca imponancia, no así los lípidos de superñcie y la reacción individual al mi- croorganismo. No se conocen con exactitud los factores Datos epidemiológicos Enfermedad cosmopoli- que desencadenanla transformación de esa levadura de ta, frecuenteen Europa y América; no hay predilec- comensal en patógena,ni la colonización de tejidos con ción por género ni edad; en adultos predomina en alto contenido de lípidos. Dada la actividad de lipasa de varones; llega a ocupar 5 a 6Vode la consulta der- Malassezia sp. (P ovale), ésta ocasiona transformación matológica; en recién nacidos la frecuencia es de de triglicéridos en ácidos grasos de cadena más corta, 12Vo;ocupa el tercer lugar entre las enfermedades que son irritantes, inducen descamacióny favorecen la propias del primer mes de vida; en estadísticasde alcalinización. Interviene la inmunidad celular y hay ac- la piel cabelluda ocupa 257o de estas dermatosis. tivación de la vía altema del complemento; se ha encon- En enfermos de SIDA se observa en 30 a 80 oor trado aumento de IgE y antecedentes farniliares de clento. atopia. Es probable que la pitiriasis capitis sea la expre- sión de un proceso reactivo a diferentes factores, ya que Etiopatogenia En reciénnacidosla piel esoleosaen se trata de un trastorno subinflamatorio que da lugar a áreasseborreicas por hiperplasiade glándulassebáceas, pérdida de cohesión entre los corneocitos. Luego puede debidoa la influenciahormonalde la madredurantela haber colonización secundaria por estafilococos, espe- vida fetal. Fuerade estefenómenotransitoriose desco- cies de Propionibacterium y Malassezia; sin embargo, nocela causa.Durantelos primerosmesesde vida la se- hay otras condiciones no micóticas que promueven la creciónsebácea aumentada generapiel grasosa,aspecto descamación,como la exposición excesivaal sol o la irri- eritematoso y descamación, queen niñosconstituyenun tación producida por cosméticos o sustanciasaerotrans- síndromequeconstade lesionespsoriasiformes, derma-portadas. titis seborreicay dermatitisde la zonadel paña1, difíciles En pacientescon infección por HIV o SIDA, hay re- de individualizar; se ha encontrado que después de 10lación con el decremento de linfocitos CD4+ y de célu- años,17 a 37Vade los pacientes que tuvieronlesioneslas de Langerhans,así como con presenciade linfocinas; psoriasiformes cuandoeranlactantespresentapsoriasis, se observa estimulación de queratinocitos epidérmicos y en quienespadecierondermatitisseborreicaaparece En estospacientes,las manifestacionesclínicas aparecen dermatitisatópica;por ello la dermatitisseborreica sería en etapastempranas,pero en algunos casosno se trata de unafasedel eccema atónico,atenuada por la lubricación una dermatitis seborreicaverdadera. naturaldurantelos primerosmesesde vida. Se señalan factorespredisponentes: genéticos, emo- Clasificación cionales, atópicos, neurológicos, endocrinos,bacterianos (estreptococos y estafilococos),alimentarios,farmacoló- I. Dermatitis seborreica del adulto gicos,sedentarismo, fatiga,estrés,alcoholismo, corona-. Pitiriasis capitis riopatía,insuficienciacardiacae hipertensiónarterial Pitiriasis esteatoide La frecuenciaaumentaen épocasde escasez de ali- Dermatitis seborreica facial mentos;tambiénse ha relacionado con deficienciade Blefaritis marginal biotinav de ácidossrasosesenciales. Dermatitis seborreica de barba, bigote y pubis
54 D e rm at it is s ebor r eic a C apírul 8o 55
Eccemátidesseborreicas Pitiriasis capitis o pitiriasis sicca simplex (fig.
Dermatitis seborreicaintertriginosa 8-4) Afecta a parfe o toda la piel cabelluda; hay II. Dermatitis seborreicadel niño descamación blanquecina o grisácea con prurito Costra de leche leve. Dermatitis seborreicainfantil Pitiriasis esteatoide(fig. 8-5) Afecta de ma- Seudotiña amiantácea de Alibet nera difusa la piel cabelluda hasta el margen fron- Eritrodermia descamativa de Leiner-Mous- tal de implantación del pelo y genera la llamada S OS "corona seborreica",también hay afección de cejas III. Infección sistémica por P. ovale. y pliegues nasogenianos; se observan eritema y IV. Dermatitis seborreicaen SIDA grandesescamasgrasosas,de color amarillo sucio, combinadascon costrasy exudado. Cuadro clínico La costra de leche (fig. 8-2), que Dermatitis seboneícafacial Afecta de mane- se presenta durante los tres primeros meses de ra simétrica 1asaletasnasales,pliegues nasogenia- vida se manifiesta por hiperplasia de las glándulas nos y mejillas; adopta distribución en alas de sebáceasen el dorso delanaiz, y placasescamo- mariposa; apareceneritema (cuya intensidad varía sas,oleosas,de tamaño y forma variables en la piel durante el día), descamaciónfina, fisuras y tapones cabelluda, la región centrofacial y la parte media foliculares. Puede afectar las regiones retroauricu- del pecho. lares y el conducto auditivo externo. Dermatitis seborceicao eccemaseborreicoin- Blefaritis marginal Afecta el borde libre de fantil (fig.8-3) Empieza entre la terceray cuarta los párpados;hay eritema y descamaciónleve y semanasde vida; afecta primeramentela piel cabe- fina. En ocasionesse acompañade orzuelos y pér- lluda, y se extiende de manera progresiva hacia dida parcial de las pestañas.Puede ser aislada o frente, cejas, pestañas,pliegues retroauriculares y acompañara la forma anterior. aletas nasales; también puede diseminarse a plie- Dermatítis seborreica de barba, bigote o pubis gues del cuello, axilas, ingles, ombligo, genitalesy Se manifiesta por enrojecimiento difuso y escamas, región perianal, o ser generalizada.Se caracteriza a menudo relacionadoscon pústulas foliculares, por eritema y escamasblanco-amarillentas, adhe- Eccemdtides seborreicas Por lo general se rentes, oleosas, de forma redondeadau oval y ta- presentan en varones de más de 20 años de edad maño variable. Puede haber fisuras y placas (cap. 12, fig. l2-3). eccematosas.No hay síntomas,o el prurito es leve; Dermatitis sebomeicaintertriginosa Afecta a en pocosmeseshay tendenciaa la remisión espon- adultos de 40 a 50 años de edad, y adolescentes tánea; aunque puede presentarseen lactantes ma- obesos.Aparece en axilas, ingles, pliegues infra- yores y escolares. mamarios, ombligo, región anogenital. Predomina Seudotiña amiantócea de Alibert Se presenta en el surco balanoprepucial y el clítoris. Hay fisu- en niños; en piel cabelluda hay escamaso escamo- ras, eritema e inflamación intensa, con escamas costrasgruesasy estratificadas,de color blanqueci- grasosas.Se agrupaen placasde bordesnetos.La no o grisáceo,que al levantarseaparecenhúmedas. infección agregadaes frecuente, y contribuye a un Algunos la catalogancomo una entidad aparteque olor fétido característico. puede complicar la dermatitis seborreica. Infección sistémica por P. ovale Se presenta Eritrodermia descamativa o enfermedad de en recién nacidos que estiin en unidades de cuida- Leiner-Moussos Comienza de manera súbita en- dos intensivos, y que reciben alimentación parente- tre los dos y cuatro mesesde edad, y predomina en ral con emulsiones de lípidos administradas por niños alimentadosal seno materno; se han descrito caféter venoso. Son predisponenteslas estancias casosfamiliares; la herencia es autosómicare- prolongadas en este tipo de unidades, o la prema- ce si v a. S e inic ia en p i e l c a b e l l u d ay p l i e g u e s , dvez; ademásde fungemia se ha relacionado con y evoluciona con rapidez hacia eritema intenso y endocarditis. descamaciónprofusa que afecta toda la superficie Dermatitis seborreicaen SIDA Se manifiestan cutiínea;es muy notoria en la cara. Se relaciona con diferenciasen la forma clásica;por lo generales más candidosisde los pliegues,diarreaintensae infec- extensay grave. ciones locales y sistémicasrecurrentespor gramne- gativos; se encuentradeficiencia funcional de C5; Complicaciones y enfermedades relacionadas hay afección al estado general y puede haber ema- Dermatitis por contacto, corticoestropeo,candido- ciación y muerte; ahora se consideracomo un sín- sis e infeccionespiógenasfavorecidaspor el pH al- drome. calino. 5 6 Capí t ulo 8 D ermatosrs reaccron¿l es
En niños la dermatitisseborreicapuedepresen- lo, ungüentode succinatode litio a 5Va,piridoxtna
tarse acompañadade eccema,púrpura e infeccio- (vitamina 86) y biotina en dosis altas,y exposición nes múltiples en el síndromede Wiskott-Aldrich. a luz ultravioletaB; debido a dependenciay efec- En adultospuederelacionarsecon diabetes,hiper- tos adversos,no se recomiendanla hidrocortisona tensión,linfomas, dermatitisatópica,acné,psona- tópica ni la prednisonapor vía oral. Recientemente sis, rosácea,dermatitisnumular y dishidrosis. se ha usadoitraconazol,200 mg al día por una se- mana.junto con cremade hidrocortisona,para lue- Datos histopatológicos Hiperqueratosiscon zo- go continuar con itraconazol solo, dos días cada nas de paraqueratosis,acantosisleve a moderada mes por l1 meses.En casosde enfermedadde Ler- con edemaintracelularleve. espongiosisy exocito- ner, se recomiendala transfusiónde plasmafresco, sis leve de polimorfonucleares. En la dermis super- 10 ml/kg, tres veces a la semana.Muchos trata- ficial se observancapilaresdilatadose infiltrados mientos son útiles por su efecto antiinflamatorio, de leucocitos. antiqueratolíticoy antiséptico,o por su efecto fun- sicida. Datos de laboratorio Parainvestigarotrasenfer- medadespueden ser útiles: biopsia, globulinas, complementoséricoy linfocitos T y B. Bibliografía Diagnóstico diferencial Dermatitis atópica (fig. ArenasR Micología Médica Ilustrada México DF: Interameri- l4-2), trñas de la cabeza(figs. 97-3 y 97-4) y de cana-McGraw -H i l l2003:83-89 . piel lampiña (fig. 97-8), candidosis(figs. 95-4 y Baysal V, Yildirim M, Ozcanali C, et al Itraconazolein the 95-5), dermatitisde la zona del pañal (fig. 6-1), treatmentof seborrheicdermatitis:a new treatmentmoda- l i ty Int J D ermatol2004;43(1):63-6 psoriasis(figs. l2l-4 y 121-5),lupuseritematoso Chosidow O. Maurette C, Dupuy P Randomized,open-labeled, (fig. 30-l), fotosensibilización(fig. 5-8), pitiriasis non-inferioritystudy betweenciclopiroxolamineI 7c cream ro sada( f ig. 118- l) ,p i ti ri a s i sv e rs i c o l o(fi r g .9 6 -l ), and ketoconazole2clofbaming gel in mild to moderatefa- eritrasma (fig. 88-l), otros intertrigos, eritroder- cial seborrheicdermatitis Dermatology 2003;206(3):2-13- 40 mias (fig. l3-1), enfermedadde Darier (fig. 65-l), Crutchfield CE 3rd Pimecrolir¡us:a new treatmentfor seborr- histiocitosisX de tipo Letterer-Siwe. heic dermatitis Cutis 2002t:70(4):207-8 FaergemannJ. Maibach HL The Pityrosporonyeasts Their role Tratamiento En adultosno hay curaciónperma- as pathogens Int J Derm 1984:23(7):463-5. MeshkinpourA. Sun J, WeinsteinG An open pilot study using nente. Se recomiendaaseo frecuentecon jabones tacrolimusointment in the treatmentof seborrheicdermati- no muy alcalinoso sustitutivosde jabón, así como tis J Am Acad Dermatol 2003:49(l):145-1 la eliminaciónde medicamentos innecesariosy de la McCrath J. Murphy GM The control of sebon'heicdermatitis ingestiónexcesivade alcohol.La hidrocortisona and dandrufTby antipityrosporaldrugs Drugs 1991;41(2): l 78-84 es útil, pero no se recomienda,por el riesgo de de- Odom RB Common superficialfungal infections in immuno- pendencia.Se recomiendachampúcon ácido salicí- suppressed pati entsJ A m A cad D ermatol1994;31(3):556- lico, azufre,disulfuro de selenio,alquitránde hulla g
o piritione de ztnc. En casosmás graves,locioneso Piérard-FranchimontC. HermannsJF, Degreef H, Piérard GE.
From axioms to new insights into dandruff Dermatology cremascon ácido salicflicoo azufrea I a 37o.Son 2000:200:93-8 útiles el ketoconazolu otros azoles en crema o Piér'ard-Franchimont C. Arrese JE, Durupt G, et al Correlatron champú a 2Eotrnavez al día, o bien, ciclopiroxol- betweenMalosseiitt sp Load and dandrufTseverity J My- col Med 1998:8:83-6 amina.Han mostradoeficaciainmunomoduladores Pierard-Franchimont C, Goffin V Decroix J, PierardGE A mul- macrolactámicoscomo tacrolimus (tacrolimo) a ticenter randomized trial of ketoconazole 2Vc and zinc py- 0.l7o, y pimecrolimus(pimecrolimo)a l7o en cre- rithione lolo shampoosin severedandruff and sebonheic ma. El tratamientoes más sencillo en lactantes; dermatitis Skin PhalmacolAppl Skin Physiol 2002115(6): 434-41 suelebastaruna crema de clioquinol (Vioformo@.¡ Ruiz-MaldonadoR, López-MartínezR, Pérez-ChavaníaEL, et o ketoconazol,dos vecesal día durantecuatro se- al. Pihrosporum owtle in infantile seborrheicdermatitis. manas.Algunos recomiendanperóxido de benzoí- P edi atdcD ermatoJogy 1989;6(l ):l 6-2 D ermatitisse bo rreica C ¿ p l r _ r oB
&
Fig. 8-f . Molossezia
sp (pityrosporum ovole), frotiscon Gram (100X).
Fig. 8-3. Dermatitisseborreicainfantil
58 C apítu lo8 D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s