ASUHAN KEPERAWATAN

CKD PADA AN.D Di Ruang ANAK LANTAI DASAR

RSUP DR. KARIADI

OLEH :

NOVRISKA WULANDARI

G3A017138

PROGRAM STUDI NERS(PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADYAH SEMARANG

2018
A. IDENTITAS
Nama : An. D
Nomor RM : C677533
Tgl Lahir : 10/03/2004 (14 tahun,2 bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Orang Tua/wali : Ny. S
Alamat : Tegowaru, Grobokan.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tgl masuk RS : 20/05/2018
Hubungan dengan Pasien : Ibu

Keterangan:

: Laki-laki,wanita Sehat

: Laki-laki,wanita (meninggal)

: Orang tuan Klien

: Klien

B. KELUHAN UTAMA
Sesak Napas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak didiagnosa CKD stage V sejak Januari 2018, Sejak saat itu anak rutin di
Hemodialisa. Anak pasca rawat inap di RSDK dengan demam dan batuk. Saat ini
pasien mengeluh sesak, demam naik turun.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Keluarga klien mengatakan anak D dulu memiliki kebiasaan minum minuman
berwarna seperti marimas, sprite, fanta, dll.
 Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit untuk dilakukan
Hemodialisa
 Keluarga mengatakan klien tidak ada alergi obat dan makanan.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti yang diderita
anak D.

F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
BB: 50 kg
PB: 166 cm

G. VITAL SIGN
TD :160/100 mmHg
Suhu :39,4˚C
Nadi :100x/m
RR : 28x/m terpasang O2 Nasal 3lpm
SpO2 : 99%

H. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Klien tidak memiliki gangguan/kelainan dalam pertumbuhan perkembangan.

I. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DASAR

1. Kepala
Bentuk kepala simetris, Rambut pendek berwarna hitam, tekstur rambut kasar,
bentuk wajah simetris, sklera anikterik.

2. Kebutuhan Oksigenisasi
Terpasang O2 menggunakan nasal,
I: Simetris, retraksi dinding dada tidak ada, nafas tidak menggunakan cuping
hidung, terpasang double lumen sebelah kanan supraclavicula, tidak ada tanda
infeksi pada sekitar double lumen, balutan double lumen tampak bersih.
P: Fokal fremitus vibrasi simetris
P: Sonor
A: tidak ada suara nafas tambahan

3. Kebutuhan Nutrisi cairan

Mulut : membran mukosa kering
Abdomen: I: bentuk simetris, umbilikus bersih, warna kulit coklat

A: BU 18x/menit

P: bunyi timpani

P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Kebutuhan cairan : 1500cc+20(BB-20)

 1500+20(50-20) = 2100cc hari
4. Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit: klien makan 3x sehari, makan nasi dan sayur.
Saat sakit: Klien makan hanya setengah porsi, klien makan nasi dan sayur.
Klien minum air putih sehari ±300cc, minum susu 200cc per hari, makan ±150cc.

Intake= RL 5TPM/24jam : 500cc

AM : 5 x kgBB : 250cc
Minum : 500cc
Makan : 150cc +

1400cc

Output= IWL: 15 x kgBB : 750cc

Urine : 150cc

BAB : 100cc +

1000cc

Balance Cairan= Intake – Output = 1400-1000

= +400cc

5. Kebutuhuan eliminasi
BAB
Sebelum sakit: 1 kali sehari, lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan
saat BAB.
Saat sakit: 1 kali sehari, lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan saat
BAB, jumlah 100cc.
BAK
Sebelum sakit: Buang air kecil 3-4 kali sehari warna jernih.
Setelah sakit : Buang air kecil 1-2 kali, jumlah 150cc, warna kuning, tidak ada
keluhan saat BAK.

6. Kebutuhan aktivitas dan istirahat

Klien hanya tiduran dan duduk di tempat tidur, klien tidak mengalami gangguan
tidur.

7. Kebutuhan Hygiene
Klien hanya di lap dengan air hangat oleh ibunya, klien jarang menggosok gigi.
8. Organ sensori
Kesadaran Compos Mentis, Mata simetris,pupil isokor,Reflek cahaya +, palpebra
oedem+, konjungtiva anemis.
Kulit : CRT <3 detik, terdapat pitting edem di kaki kanan dan kiri, kulit kering,
warna kulit pucat, tidak ada pruritus pada kulit.

9. Pengkajian Resiko jatuh

Parameter Kriteria Sko Nila
r i
Dibawah 3 th 4
Umur 3-7 th 3
7-13 th 2 1
>13th 1
Jenis Kelamin Laki laki 2
Perempuan 1 1
Neurologi 4
Diagnosa Perubahan Oksigenisasi 3 1
Kelainan psikis 2
Diagnosa lain lain 1
Tidak sadar keterbatasan 3 1
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat Jatuh 4
Faktor Lingkungan Menggunakan alat bantu 3 2
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3 3
Respon obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
operasi/penenang/anest >48 jam 1
esi
Bermacam macam obat sedatif(kecuali 3
Penggunaan Obat pasien ICU& paralisis)
hipnotik,barbiturat,fentotiazin,diuretik,nar
kotik 3
Salah satu dari diatas 2
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL 12

Interpretasi 7-11 = Rendah 12-23 = Resiko tinggi

J. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 8,1 gr/dl
Hematokrit 24,6%
Eritrosit 2,79
RDW 17,6 %
MPV 11,8 fL

Kimia klinik
Pemeriksaan Hasil
Ureum 98 mg/dl
Creatinin 7,3 mg/dl
Kalium 3,1 mmol/L
Chlorida 94 mmol/L

Sekresi-ekskresi urine lengkap +

analyzer
Pemeriksaan Hasil
pH 8
Silinder Hialin 6,79
SIL.HIALIN 0-
1/LPK
Bakteri 4,863.6
BAKTERI
+/POS

K. TERAPI
Terapi Yang Pernah Diberikan
- Captopril 25mg/8jam/peroral
- Bisoprolol 2,5mg/12jam/peroral
- Nifedipin 10mg/8jam/peroral
- Na Bicnat 500mg/24jam/peroral
- Paracetamol 500mg/4-
6jam(≥38˚C)/peroral
- Vit B complex
1tab/24jam/peroral
- Lactat calcicus
500mg/24jam/peroral
- RL 5tpm/ IV
L. ANALISA DATA
DATA FOCUS MASALAH PENYEBAB
DS: -klien mengatakan sesak
saat bernapas

DO: RR: 28x/menit, terpasang Ketidakefektifan pola Penurunan tekanan

O2 Nasal 3lpm, SpO2 99%, napas inspirasi /ekspirasi
retraksi dinding dada tidak
ada, tidak ada suara nafas
tambahan

DS: Ibu klien mengatakan ada

bengkak pada kaki anaknya

DO: TD:160/100 mmHg, S: Kelebihan volume Hipertensi pulmonal

39,4˚C, N: 100x/m, CRT <3 cairan
detik, terdapat pitting edem,
balance cairan +400cc, Ureum
98 mg/dl, Creatinin 7.3 mg/dl,

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
2. Kelebihan volume cairan b.d hipertensi pulmonal

N. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX NOC NIC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor respirasi
pola napas b.d keperawatan selama 4x24 jam dan status O2
Penurunan tekanan diharapkan masalah teratasi 2. Monitor pernafasan
inspirasi /ekspirasi dengan KH: hidung
- RR: retan normal 16-20 3. Monitor pola nafas
- Kemudahan dalam : bradipneu,
bernafas takipneu,
hipoventilasi
4. Berikan terapi O2
2. Kelebihan Setelah dilakukan asuhan 1. Catat intake dan
volume cairan b.d keperawatan selama 4x24 jam output dengan
hipertensi diharapkan masalah teratasi akurat
pulmonal dengan KH: 2. Monitor vital sign
- Tekanan darah dalam 3. Monitor BB
kisaran 120/80 mmHg sebelum dan
- Berat jenis urine dbn sesudah dialisis
4. Catat dan monitor
warna, jumlah, dan
karakteristik urine
 O. IMPLEMENTASI
Catatan perkembangan I

TGL/ Implementasi TGL/WAKTU EVALUASI p

WAKTU ar
af
22/05/2018 1. Memonitor 23/05/2018 S : klien mengatakan ¥
( 21:00- respirasi dan status sesak berkurang.
08.00) O2
2. Memonitor O : -Terpasang O2 3lpm,
pernafasan hidung -RR 26x/m,
3. Memonitor pola -SpO2 99%
nafas : bradipneu, -Pernapasan reguler
takipneu, - retraksi dinding dada
hipoventilasi tidak ada
4. Memberikan terapi -tidak ada suara nafas
O2 tambahan

A: masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Mencatat intake dan S: Ibu klien mengatakan ¥
output dengan akurat ada bengkak pada kaki
2. Memonitor vital sign kanan dan kiri anaknya
3. Memonitor BB
O: -TD:160/90 mmHg,
sebelum dan sesudah -S: 39,3˚C
dialisis -N: 98x/m,
4. Mencatat dan -CRT <3 detik,
monitor warna, -BB sebelum HD 51kg,
jumlah, dan -BB sesudah HD 50kg,
karakteristik urine -terdapat pitting edem di
kaki kanan dan kiri,
-balance cairan +400cc,
-urine berwarna kuning,
- jumlah urine 150cc/hari

A masalah belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi
 Catatan perkembangan II

TGL/ Implementasi TGL/WAKTU EVALUASI p

WAKTU ar
af
23/05/2018 1. Memonitor 24/05/2018 S : klien mengatakan ¥
respirasi dan status sesak berkurang.
O2
2. Memonitor O : -Terpasang O2 3lpm,
pernafasan hidung -RR 25x/m,
3. Memonitor pola -SpO2 98%
nafas : bradipneu, -Pernapasan reguler
takipneu, -retraksi dinding dada
hipoventilasi tidak ada
4. Memberikan terapi -tidak ada suara nafas
O2 tambahan

A: masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Mencatat intake S: Ibu klien mengatakan ¥
dan output dengan bengkak pada kaki kanan
akurat dan kiri anaknya sudah
2. Memonitor vital berkurang
sign
3. Memonitor BB O: -TD:140/100 mmHg,
sebelum dan -S: 38,9˚C
sesudah dialisis -N: 90x/m
4. Mencatat dan -BB sebelum HD 51kg,
monitor warna, -BB sesudah HD 50kg,
jumlah, dan -terdapat pitting edem,
karakteristik urine -balance cairan +400cc,
-urine berwarna kuning,
- jumlah urine 150cc/hari

A masalah belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi
 Catatan perkembangan III

TGL/ Implementasi TGL/WAKTU EVALUASI p

WAKTU ar
af
24/05/2018 1. Memonitor 25/05/2018 S : klien mengatakan ¥
respirasi dan status sudah tidak sesak
O2
2. Memonitor O :-RR 22x/m,
pernafasan hidung -SpO2 95%
3. Memonitor pola -Pernapasan reguler
nafas : bradipneu, -retraksi dinding dada
takipneu, tidak ada
hipoventilasi -tidak ada suara nafas
4. Memberikan terapi tambahan
O2
A: masalah teratasi

P: Hentikan intervensi
1. Mencatat intake S: Ibu klien mengatakan ¥
dan output dengan kaki kanan dan kiri
akurat anaknya sudah tidak
2. Memonitor vital bengkak
sign
3. Memonitor BB O: -TD:150/100 mmHg,
sebelum dan -S: 37,1˚C
sesudah dialisis -N: 87x/m
4. Mencatat dan -BB sebelum HD 51kg,
monitor warna, -BB sesudah HD 50kg,
jumlah, dan -balance cairan +400cc,
karakteristik urine -urine berwarna kuning,
- jumlah urine 150cc/hari

A masalah belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi