PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. DATOS GENERALES
 Nombre y Apellidos: K.B.P
 Fecha de Nacimiento: Viru, 02 de octubre 2005
 Edad: 7 años cama: 10
 Sexo: Femenino
 Servicio : Pediatría
 Domicilio : Huaca Larga s/n
 Madre: M.B.M
 Estado Civil: Casada. - Edad: 36 años.
 Grado de Instrucción: Secundaria Completa.
 Ocupación: Ama de casa.
 Fuente de Información: Madre e Historia Clínica
 Fecha de Recolección de Datos: 02/09/2013
 Fecha de Ingreso: 30/09/2013
 Motivo de consulta: Madre refiere que lo trajo al hospital porque presentó
dificultad respiratoria.
 Recuento Cronológico:
Madre refiere que el dia 29 /09/13 la niña presentaba dolor faríngeo + dificultad
respiratoria por lo que decidió llevarla al Centro de Salud de Viru donde le
recetaron salbutamol para nebulización y metamizol 1gr sin presentar mejoría,
siendo traslada de emergencia y hospitalizada en el Hospital Belén de Trujillo.
 Estado Actual:
Paciente pre - escolar, 3er día hospitalización, despierta, orientada en tiempo,
espacio y persona, con fascies de preocupación, normotérmico, ventilando con
mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros , Sat O2= 96%; con un puntaje
de 4ptos en test de B.P, piel y mucosas hidratadas, con vía periférica para
tratamiento.
II. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ALTERADOS

A. Patrón Percepción – Manejo de Salud:

 Patológicos: Madre refiere que la niña hace 2 años le diagnosticaron asma en el
cual no le dieron ningún tratamiento en casa
 Antecedentes Familiares: Familiares referidos como sanos.
 Madre refiere que en casa tiene animales domésticos como dos perros pequeños
desconoce los cuidados que debe tener con respeto a la enfermedad

B. Patrón Actividad - Ejercicio:

Actividad respiratoria:

 Paciente pre- escolar presenta tos sin expectoración, piel hidratada,

ventilando mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros, SO2 96%,
presentando respiraciones rápidas FR= 35 x min, recibe nebulización con
salbutamol 0.5 cada 4 horas 20 gtas + 3cc SS, inhalación con bromuro de
ipratropio 4 puff c/4 horas,presentando tos sin expectoración, a la
auscultación presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares, la
mejor posición que adopta para respirar en posición semi fowler.

Actividad Circulatoria.
 Paciente tiene una FC de 79 x min, no cianosis.
Actividad Ejercicios

 Madre refiere que su hija se agita cuando corre demasiado

C. Patrón tolerancia al estrés

 Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compañeros de su
colegio y comunidad.

III EXAMEN FÍSICO.

  1.- Apariencia General:
Pre escolar aparenta la edad que tiene, lenguaje claro y coherente, semisentada.

 2.- Signos Vitales:

F.C: 79 x’ F.R: 35x’ Tº: 36.8Cº SatO2: 96%
 11.- Tórax:
Simétrico, presencia de tirajes subcostal e intercostales; a la auscultación
ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, con presencia de ruidos
sibilantes espiratorio.

IV. DIAGNOSTICO MEDICO:

CRISIS ASMATICA

V. TRATAMIENTO MÉDICO:

 Reposo en cama con cabecera mayor de 45°

 Oxigeno mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros
 CFV c/2 horas + STO2 permanente
 Nebulzar con 3cc SS+ salbutamol 0.5 20gts
 Hidrocortisona 95 mg EV
 Bromuro de ipratropio 4 puff c/4 horas
 Ceftrixona 1gr EV C/12 horas
 Dieta blanda + 2 tz de leche

VI. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

 Datos significativos:
 Paciente pre escolar.
 Hace dos años le dx asma
 Tos sin expectoración
 Recibiendo oxigeno con mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros
 Puntaje de Bierman y Pierson 5 ptos ( FR= 35 x , sibilancias espiración , presencia
de tirajes subcostal e intercostal ) = LEVE
 Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares
 Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compañeros de su colegio y
comunidad.


VII. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

AGRUPACION N°1
 Paciente pre escolar, hace dos años le dx asma, tos sin expectoración, recibiendo
oxigeno con, Puntaje de Bierman y Pierson 5ptos = LEVE, Ruidos roncantes en
ambos campos pulmonares, madre refiere que en casa tiene animales domésticos
como dos perros pequeños desconoce los cuidados que debe tener con respeto a
la enfermedad
AGRUPACION N°2
 Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compañeros de su colegio y
comunidad

Agrupación N °1

Paciente pre escolar, hace dos años le dx asma, tos sin expectoración, recibiendo oxigeno
con mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros, Puntaje de Bierman y Pierson 5
ptos = LEVE, Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, madre refiere que en casa
tiene animales domésticos como dos perros pequeños desconoce los cuidados que debe
tener con respeto a la enfermedad
Paciente preescolar se encuentra atravesando la Etapa inferioridad vs laboriosidad según
Erikson que corresponde desde los 7 años a 11 años, en esta etapa es en la que la niña
comienza su instrucción preescolar y escolar, el niño está ansioso por hacer cosas junto con
otros, de compartir tareas, de hacer cosas o de planearlas, y ya no obliga a los demás niños
ni provoca su restricción. Posee una manera infantil de dominar la experiencia social
experimentando, planificando, compartiendo. Llega a sentirse insatisfecho y descontento
con la sensación de no ser capaz de hacer cosas y de hacerlas bien y aún perfectas; el
sentimiento de inferioridad, le hacen sentirse inferior psicológicamente, ya sea por su
situación económica- social, por su condición física, debido a una deficiente estimulación
escolar, pues es precisamente la institución escolar la que debe velar por el establecimiento
del sentimiento de laboriosidad, en relaciona a mi paciente esto podría estar en riesgo a
sentir inferioridad debido a la enfermedad que está padeciendo, ya que no podrá realizar
sus actividades diarias como asistir al colegio, jugar o realizar trabajos con sus compañeros
por un cierto tiempo hasta que se recupere.

Según OMS los niños de esta etapa son más vulnerables a padecer infecciones de las vías
respiratorias, puesto que el sistema inmune no está del todo maduro y la disminución del
sistema mucociliar a nivel del tracto respiratorio va favorecer la entrada del agente causal
(viral o bacteriana) aunado a esto el constante contacto que tiene el niño con grandes
grupos de masas, y la manipulación de animales domésticos, etc.
El sistema respiratorio es el encargado, en el organismo humano, de la respiración. La
respiración es el conjunto de mecanismos por los cuales las células toman oxígeno (O2) y
eliminan el dióxido de carbono (CO2) que producen. Por lo tanto la respiración es un
proceso complejo que puede dividirse en cinco sucesos funcionales importantes:
Ventilación alveolar, que es el intercambio de aire entre la atmósfera y los alvéolos
pulmonares, y viceversa; intercambio de gases entre los alvéolos pulmonares y la sangre
del capilar pulmonar; Transporte de gases, que se realiza a través de la sangre; Difusión de
gases entre la sangre y las células a nivel tisular; y Respiración real, que es la utilización de
O2 y producción de CO2 por parte de las células.

El sistema respiratorio puede estar afectado por diferentes razones como uno de ellos el
aire está poblado por millones de microorganismos, bacterias, virus y hongos que pueden
entrar en los pulmones durante la respiración, y producir infecciones respiratorias y/o
obstrucciones bronquiales. Debido que el diámetro de las vías aéreas del adulto es mayor
que el del niño. Las vías aéreas del niño ofrecen mayor resistencia al paso del aire (al flujo).
Si el diámetro del bronquio disminuye, la resistencia al flujo aumenta comparativamente
mucho más en el niño. De ahí deducimos que un mismo grado de obstrucción va a afectar
mucho más al niño que al adulto.
Como es en el caso de mi paciente que presenta los siguientes síntomas como sibilancias,
tos sin expectoración, presencia de tirajes subcostal e intercostal , FR= 35 x ´, ruidos
roncantes , estos vienen hacer signos de una obstrucción bronquial, especialmente la
presencia de sibilancias, además que mi paciente ya había presentado una crisis asmática
hace dos años. El asma es una enfermedad caracterizada por el estrechamiento reversible
de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a diversos estímulos
que producen inflamación. Estos llegan a comprimirse y se llenan de mucosidad, lo que
dificulta el paso de aire a través de los bronquios.

Durante una crisis de asma, el músculo liso de los bronquiolos se contrae, estrechando la
vía respiratoria. La mucosa se edematiza a causa de la inflamación ocasionada por la
histamina y las citoquinas liberadas por los mastocitos, células cebadas y eosinófilos,
produciendo una mayor cantidad de moco y aumentando el estrechamiento de la vía
respiratoria reduciendo el diámetro de los bronquios (proceso llamado broncoconstricción),
obligando que la paciente desarrolle un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus
pulmones y a la vez la dificultad para expulsar las secreciones. Los factores que
desencadenan el asma son: Infecciones víricas, alérgenos inhalados (pólenes, ácaros y
animales domésticos), exposición a irritantes inespecíficos: tabaco, humos, olores de
pinturas, perfumes, insecticidas., emociones risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrés,
medicamentos como aspirina, clima, ejercicio en este caso madre refiere tener dos
animales domésticos como dos perros, en la cual a la niña le gusta jugar con ellos, la
manipulación de animales domésticos, incrementa la hipersensibilidad debido que estos
animales tienen una serie de proteínas aparentemente inofensivas, como por ejemplo en
las que se encuentran en saliva, la orina o la caspa de las mascotas, estas proteínas se
denominan alérgenos, que producen la hiperactividad bronquial que en el caso de mi
paciente es uno de los factores que desencaderian el asma y también el desconocimiento
de la madre sobre los cuidados respectivos en el caso de su hija en ocasiones por la falta de
información tanto del servicio de salud o como por parte de los padres, de realizar o seguir
estrictamente el tratamiento indicado para el control del asma.
Debido a la obstrucción bronquial que presenta la paciente viene recibiendo
oxigenoterapia, viene hacer una medida terapéutica que consiste en la administración de
oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la
intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia, a través de
la máscarilla de reservorio con FIO2 40 % en 6 Lt, que viene hacer un sistema de bajo flujo,
la paciente respira una cantidad de aire ambiental junto con el oxígeno.
¿Porque mi paciente debe seguir con oxigeno a pesar de haber recibido nebulización e
inhalación? porque la paciente con crisis asmática debe mantener una STO2 > 92 %, debido
que el tratamiento eficaz con agonistas β puede causar un descenso inicial de la saturación
del oxigeno porque la bronco dilatación que produce puede aumentar en un principio el
desequilibrio entre ventilación y perfusión es necesario que siga con la oxigenación.
Una de las complicaciones de la crisis asmática , como se sabe este proceso de inflamación
crónica puede conducir a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o
hipertrofia del músculo liso bronquial, hipertrofia de las glándulas lo que puede dar lugar a
una obstrucción irreversible de la vía aérea, produciendo una crisis severa de las vías
respiratorias cerrándose , tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxigeno que
puede provocar la hipoxia.
Comparando con la literatura mí paciente presenta BP 5 ptos (FR: 35, sibilancias expiración,
tirajes de subcostal e intercostal y), ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, tos sin
expectoración, la falta de información que tiene su madre los cuidados que debe llevar con
su hija, concluyo en lo siguiente diagnósticos:

 Patrón respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio S/A exposición de alérgenos

E/P BP 5 puntos = leve
 Limpieza ineficaz en las vías aéreas R/C dificultad para expulsar las secreciones
S/A obstrucción bronquial E/P ruidos roncantes, tos sin expectoración.
 Protección ineficaz R/C desconocimientos de los factores que desencadena el asma
E/P exposición a la niña a alérgenos y falta de información.

AGRUPACION N°2
  Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compañeros de su
colegio y comunidad.

El ingreso a hospitalización implica un corte en la vida cotidiana, entrar a un mundo

desconocido, en un momento en donde la paciente se siente físicamente mal y se enfrenta
a procedimientos que pueden ser invasivos y causantes de dolor, no comprendiendo la
mayoría de las veces la causa o necesidad de los mismos, así como de la hospitalización.
Todo ello genera en el niño una experiencia estresante que unido a la facilidad natural de
incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede generar efectos psicológicos
negativos a largo plazo.

La paciente en estudio es una preescolar durante ésta etapa de la vida, las situación de
ansiedad que se genera por la pérdida de control, al no poder contactar con otras
personas de su entorno, grupos o amigos por un tiempo específico, debido a la
hospitalización, se caracteriza por una mayor vulnerabilidad somática, psicoafectiva y
social, producto del propio desarrollo humano. Como es el caso de la paciente que desea
regresar a casa para jugar con sus amigos del colegio y su comunidad manifestando a si su
aburrimiento en el hospital.

En la etapa la paciente tiene un desarrollo cognitivo concreto, se requieren explicaciones

de la enfermedad en términos simples. La comprensión de enfermedades más complejas
se hace más difícil, por lo que requiere psi coeducación desde la propia concepción de la
enfermedad de la niña por lo cual es necesaria la información anticipada sobre los
procedimientos y se debe alentar su capacidad para comprender y enfrentar situaciones.

Después de haber analizado la literatura y comparando los datos con mi paciente se

encuentra atravesando un cuadro de ansiedad por el proceso de la hospitalización que
guarda relación con la etapa del paciente en estudio.

Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P manifestación verbal

 PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

 Patrón respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio S/A exposición de alérgenos

E/P BP 5 puntos = leve
 Limpieza ineficaz en las vías aéreas R/C dificultad para expulsar las secreciones
S/A obstrucción bronquial E/P ruidos roncantes, tos sin expectoración.FR:35
 Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P manifestación verbal
 Protección ineficaz R/C desconocimientos de los factores que desencadena el asma
E/P exposición a la niña a alérgenos y falta de información.
 DIAGNSOTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Patrón respiratorio  Paciente recupera su  Monitorizar los signos Expresan de manera inmediata Paciente recupero
ineficaz R/C proceso patrón respiratorio con vitales. los cambios fisiológicos del su patrón
inflamatorio S/A ayuda del personal de organismo. respiratorio
exposición de salud  Colocar en posición de 45 ° Se logra la máxima expansión
alérgenos E/P BP 5 torácica, por que el contenido
puntos = leve abdominal no ejerce resistencia
y el diafragma realiza menos
esfuerzo y facilita la entrada de
aire bilateral a los pulmones.
La oxigenoterapia aumenta el
 Administración de O2
aporte de O2 en los tejidos
humedo con mascarilla
tilizando al máximo la capacidad
con reservorio con Fio2 40
de transporte de sangre arterial,
en Lt
una oxigenación insuficiente
conduce a la destrucción celular
y a la muerte
 Nos permite verificar si el O2 se
 Controlar la SaTO2 cada 2 encuentra en una concentración
horas.
 normal del cuerpo de 95% a
100%.
 Realizar la nebulización con
 El salbutamol es un agonista
Salbutamol 0.5 % 20 gts +
adrenérgico B2 selectivo relaja
3cc SS c/4 hrs
el musculo liso bronquial
disminuyendo la resistencia de
las vías aéreas y es de corta
duración, permite la
movilización y eliminación de las
secreciones mejorando la
respiración.
 Realizar inhalación con
 Bloque los receptores
bromuro de ipratropio 4
muscarinicos del musculo liso
puff c/4 hras
bronquial inhibe la
broncoconstriccion y la
secreción de moco de las vías
aéreas.
 Administrar antibióticos:
Es un betalactamico, inhibe la
ceftriaxona 1 gr EV c/12
síntesis de la pared bacteriana
Hras
 siendo un bactericida de amplio
espectro y acción prolongada.
 Administración de Interfiere con la adhesión
antiinflamatorio: bacteriana a las paredes de los
Hidrocortisona 95 mg EV capilares y reduce la
permeabilidad de la membrana
disminuye el edema y reduce la
liberación de mediadores como
los macrófagos(MIF) y
eosinófilos (proteínas básicas
irritantes epiteliales) que
promueven la inflamación.
 Reevaluar al paciente
La reevaluación del paciente nos
permite verificar si las acciones
realizadas están contribuyendo
a su recuperación

DIAGNSOTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

limpieza ineficaz de las  Paciente mantendrá  Realizar el lavado de El lavado de manos disminuye la Paciente se
vías aéreas R/C las vías aéreas libre de manos. flora bacteriana y así evitaremos mantuvo las vías
incapacidad para secreciones la transmisión de gérmenes de aéreas libres de
expulsar las una persona a otra. secreciones
secreciones S/A  La posición semifowler favorece
obstrucción bronquial  Colocar en posición al drenajes de las secreciones y
E/P ruidos roncantes semifowler la movilización y evita la
acumulación de secreciones en
la vías aéreas
 El salbutamol es un agonista
 Realizar la nebulización con adrenérgico B2 selectivo relaja
Salbutamol 0.5 % 20 gts + el musculo liso bronquial
3cc SS c/4 hrs disminuyendo la resistencia de
las vías aéreas y es de corta
duración, permite la
movilización y eliminación de las
secreciones mejorando la
respiración
 Bloque los receptores
muscarinicos del musculo liso
 Realizar inhalación con bronquial inhibe la
bromuro de ipratropio 4 broncoconstricción y la
puff c/4 hras secreción de moco de las vías
aéreas.
 la fisioterapia respiratoria esta
diseñada para reducir los
 Realizar fisioterapia
síntomas, optimizar el estado
respiratoria:
funcional, aumentar la
Respiración labios
participación y reducir los
fruncidos
procesos de agudización de la
Respiración
enfermedad a través de
diafragmática
estabilizar o revertir las
Ejercicio de
manifestaciones sistemáticas de
expansión pulmonar la enfermedad.

La toma de líquidos tibios

 Brindarle líquidos tibios ayudan a desprender las flema

que se encuentra en la vía aérea
y mejorar la eliminación
 Auscultar ambos campos La auscultación ACP nos
pulmonares permite verificar como esta el
paso del aire en los pulmones y
a identificar si aun existentes
ruidos agegado como roncantes
etc

 Tomar liquidos tibios ayudar a

fluidificar las secreciones
 acumuladas o que son difíciles
de expectorar con la tos.
La auscultación en los campos
pulmonares nos ayudara a
identificar si aun persistentes los
ruidos agregados o si están
disminuidos.


DIAGNSOTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Ansiedad R/C proceso  Paciente disminuirá la  Establecer una relación Es la capacidad cognitiva que Paciente disminuyo
de hospitlaizacion E/P ansiedad durante su empática. tiene la enfermera para percibir su ansiedad
manifestación verbal estancia hospitalaria con en un contexto común lo que el manifiesta sentirse
la ayuda del personal de otro individuo pueda sentir. mejor
salud emocionalmente
 Enseñar técnicas de  Las técnicas de relajación
relajación: ayudan tanto físico y
- la respiración profunda emocionalmente al ser humano
- yoga de acuerdo a sus necesidades,
libera las tensiones y emociones,
canalizando los estados de
ánimo
 Realizar actividades como:
Lectura de cuentos  Estas actividades le ayudan a la
Realizar tareas del niña a mantenerse concentrada,
colegio. en la realización de dichas
actividades, y a la vez permite
que la niña continúe con algunas
tareas educativas mientras
permanece en el hospital.

 Promover la participación
de los padres en las
actividades con su hija
 Explicar a la paciente y Tanto la niña como los padres
padres sobre el proceso de
la enfermedad.
 La participación de los padres
en las actividades recreativas
ayuda a la paciente a sentirse
más cómoda evita sentir
soledad durante su estancia en
el hospital
deben estar informados sobre
su estado salud, esto permite la
participación de la niña como de
los padres para su pronta
recuperación.
DIAGNSOTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Protección ineficaz R/C  Paciente mejorara su  Brindarle sesión educativa A los padres e hija le ayuda a Ppaciente
desconocimientos de protección eficaz con sobre que es el asma y comprender la enfermedad y a la recupero su
los factores que ayuda del personal de cuáles son los factores que identificación de los factores que protección
desencadena el asma salud desencadenan el asma. desencadena la crisis asmática en
E/P exposición a la niña _ criar animales la niña y evitar la exposición de
a alérgenos y falta de - el polvo, lana, moho ellos o eliminación de estos
información. - la exposición a sustancias alérgenos.
toxicas,etc
- Ejercicio excesivo

 Ayudar a reconocer
signos/síntomas inminentes El reconocimiento rápido de los
de las crisis asmáticas signos o síntomas de una crisis
asmática ayuda a actuar
inmediatamente ante esta
situación y evitar complicaciones
 Explicar a los padres e futuras.
hija sobre el uso y la dosis La información adecuada del uso y
adecuado de los de la dosis de los inhaladores,
inhaladores. evitara complicaciones futuras
 debido a la excesiva dosis que se
puede emplear en el caso de la
crisis asmática pueden ocasionar
efectos adversos como
taquicardia.
 Explicar a la madre e hija La asistencia a los controles
que debe asistir médicos ayudara a identificar
periódicamente a los como esta evolucionado la
controles médicos enfermedad en la paciente si está
cumpliendo con el tratamiento
adecuado.
 EJECUCION:

Se puso en práctica las acciones diseñadas en el plan de cuidados priorizando los problemas y acciones buscando así, el logro de los
objetivos y el bienestar del usuario a través de la atención con calidad y calidez. A la vez se tomó en cuenta recursos humanos como:
usuario, profesora y estudiante; recursos materiales como: libro texto.

EVALUACIÓN:

Por las acciones realizadas se cumplió un 70% de los objetivos.

 VALORACION: La recopilación de datos se realizó haciendo uso de la técnica de la entrevista y céfalo caudal incluye la
inspección, palpación, percusión y auscultación.
 DIAGNOSTICO: para realizar el diagnostico de enfermería primero se organizó los datos significativos y luego analizamos
haciendo uso de las referencias bibliográficas.
 PLAN DE ATENCION: en esta etapa se diseñó los objetivos priorizando según la importancia.
BIBLIOGRAFIA
• KOZIER Y COL (1999) Fundamentos de Enfermería, 5ta edición, editorial Interamericana Mc Graw Hill – España.
• Whaley y Wong.(1995) “Enfermería Pediátrica” . Cap.
20. , 4ª Ed.
• NANDA (2010-2012) Diagnósticos Enfermeros:.
• VADEMECUN
• Articulo; HOSPITALIZACIÓN DEL NIÑO; hacia el fin del secuestro Dr. Ángel Vázquez de la Cruz en la revista INFANCIA y
SOCIEDAD, Nº 5. 2010
• http://www.minsa.gob.pe/portada/est_san/enf_frecuentes/asma.htm
• http://www.apcontinuada.com/es/fisioterapia-respiratoria-indicaciones-tecnica/articulo/80000084/