Hal : Permohonan Perpanjangan Rembang, Oktober 2017

Surat Izin Apotik

Kepada Yth
KA. DPMPTSP NAKERKab.
Rembang
Di
Rembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI ASTUTIK

Alamat : Ds. Sumurtawang RT. 04 / RW. 2 Kragan Rembang
No. KTP : 3318086305840001
Telp : 081356416525
NPWP : 08.854.398.8.507.000
Pekerjaan : Apoteker di Ap. Sehat

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Surat Izin Apotek pada :

Apotek : Apotek Sehat
Alamat : Desa Pandangan Kulon RT. 01 / RW. 01 Kragan Rembang

Dengan menggunakan sarana :

Nama Pemilik Sarana : dr. Agus Setiyo HP
Alamat : Jl. Pemuda No. 123 Mondoteko
RT. 04 / RW. 5 Rembang

Bersamaan Permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Asli SIA lama
3. FC SIK Apoteker
4. FC KTP
5. FC KTP PSA
6. Daftar asisten Apoteker
7. Surat status bangunan salam bentuk
8. FC SIVP, HO, TDP
9. Akte kerjasama antara PSA dengan Apoteker Pengelola Apotek
10. Masing-masing rangkap 2

Demikian permohonan saya ajukan, atas persetujuan saya ucapkan terima kasih

Pemohon

Dwi Astutik
 DAFTAR ASISTEN APOTEKER

Nama : Didik Supriyanto

Alamat : Ds. Jurang Jero – Sluke - Rembang

No. STRTTK : 19960520 / STRTTK – 33 / 2015 / 121828

No. SIPTTK : 19960520 /SIPTTK.33.17/2017/1.158

Tahun Lulus : 2015