Laporan Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Syifa Aulia, 1506727652

Putri Aprilita Hapsari, 1506726832
Qonitah Faridah. P, 1506728056
Tanggal Praktik : 24-27 September 2018
Ruangan : Ruang Pafio B
Tempat Praktik : RSUD Kota Bogor
Pembimbing : Ns. Shanti Farida Rachmi, M.Kep., Sp.KepMB

Ringkasan Hasil Pengkajian

Seorang perempuan bernama Ny. H, umur 24 tahun, melahirkan anak
pertamanya satu hari yang lalu. Ia terlihat mengerutkan wajah dan mengatakan sedang
menahan nyeri. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, tekanan darah
120/70 mmHg, nadi 86x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 34,4 derajat celcius. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan, konjungtiva tidak anemis, payudara inverted dan
teraba lunak, fundus uteri setinggi umbilikus, kontraksi (+), lochia berwarna merah
gelap, dan terdapat luka insisi sectio. Klien mengatakan ASInya belum keluar sejak
IMD. Ia juga mengatakan belum memiliki pengalaman menyusui sebelumnya. Tubuh
klien terlihat tampak kotor, rambut berminyak dan kuku jari yang panjang. Klien
mengatakan belum mandi 2 hari karena nyeri, sehingga tercium bau tidak sedap. Bayi
klien tidur pulas di box bayi disamping tempat tidur ibunya. Sejak melahirkan bayinya,
klien belum beranjak dari tempat tidurnya dan belum buang air kecil. Ia mengeluh
mulas dan nyeri dibagian abdomen bawah saat tubuh digerakakkan miring kanan miring
kiri atau ketika tubuh mengalami pergerakan. Skala nyeri yang dirasakan yaitu 8 dari
10. Ia mengatakan ingin segera bisa menyusui anaknya.
 Asuhan Keperawatan Pasca Operasi Ca Colon dengan Kolostomi Tn.S

A. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Nyeri Akut b.d.
Prosedur operasi ca
- Pasien mengatakan nyeri di luka insisi pasca
colon
area luka post-op ca colon operasi ca colon
dengan stoma Terputusnya dengan kolostomi
- Pasien mengeluh nyeri saat kontinuitas jaringan
merubah posisi di tempat
tidur Terbentuknya luka
insisi dan stoma
- Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 5/10
Pelepasan mediator
kimia
DO:
- Stoma berwarna kemerahan
Menimbulkan
- Terlihat iritasi bagian sisi rangsang nyeri
luar stoma
- Pasien mengernyitkan dahi
saat merasakan nyeri
2 DS: Ketidakseimbangan
Penurunan nafsu
- Pasien mengatakan tidak makan nutrisi: kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan hanya Intake nutrisi b.d asupan nutrisi
mampu menghabiskan (makanan) ↓ tidak adekuat,
setengah porsi makanan penurunan nafsu
Asam lambung ↑
- Pasien mengatakan merasa makan, mual dan
mual dan ingin muntah saat muntah
makan Mual muntah

DO:
Asupan nutrisi tidak
- BB sebelum dirawat: adekuat
 - BB saat dirawat:
- TB:
Gangguan nutrisi
- IMT: kurang dari kebutuhan
- Pasien tampak lemas dan tubuh

pucat
- Pasien terlihat kurang
bersemangat

3 DS: Gangguan
- Pasien mengeluh nyeri pada Adanya luka post-op mobilitas fisik b.d
dan stoma
area luka saat bergerak di nyeri luka insisi
tempat tidur pasca operasi
Terputusnya
- Pasien mengatakan belum kontinuitas jaringan
merubah posisi tidur sejak
pasca operasi Menimbulkan nyeri
- Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 5/10
Pembatasan
DO:
pergerakan
- Pasien hari kedua pasca
operasi ca kolon dan
kolostomi Gangguan mobilitas
fisik
- Pasien berbaring ditempat
tidur dengan posisi supine
- Pasien tidak banyak
bergerak dan pemenuhan
kebutuhan dibantu oleh
istri/keluarga

No. Diagnosis
1. Nyeri Akut b.d
Domain: 12
Kelas: 1
Kode diagnosis: 00132
Definisi:
Pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak
menyenangkan terkait
dengan kerusakan jaringan
yang aktual ataupun
potensial. Dijelaskan dalam
hal kerusakan tersebut
(Asosiasi Internasional
untuk Studi Nyeri); onset
yang tiba-tiba atau lambat,
mulai dari intensitas yang
ringan sampai yang berat
dengan akhir yang
diantisipasi atau dapat
diprediksi, dan dengan
durasi < 3 bulan.
Rencana Asuhan Keperawatan
NOC NIC
Tujuan: Manajemen nyeri (1400)
Tingkat nyeri (2102)  Lakukan pengkajian komprehesif terhadap nyeri pasien
Kriteria evaluasi: yang meliputi: lokasi, karakteristik, penyebab, durasi,
1. Skala nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Durasi nyeri  Pantau tanda-tanda nonverbal yang menunjukkan pasien
3. Merintih dan menangis mengalami nyeri.
4. Ekspresi wajah  Modifikasi lingkungan yang mungkin dapat
5. Gelisah mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
6. Agitasi  Kurangi faktor yang dapat memicu atau meningkatkan
7. Ketegangan otot nyeri.
8. Hilangnya nafsu makan  Ajarkan teknik nonfarmakologi (misalnya relaksasi, teknik
9. Mual napas dalam, terapi musik, distraksi, dan pijatan) sebelum,
10. Intoleransi makanan sesudah, atau selama nyeri berlansung.
 Anjurkan istirahat/tidur yang cukup untuk membantu
Kontrol nyeri (1605) mengurangi nyeri.
Kriteria evaluasi:
1. Mengenali onset rasa Distraksi (5900)
sakit 1. Mendorong pasien untuk memilih teknik distraksi yang
2. Menggambarkan faktor diinginkan (misalnya, musik, terlibat dalam percakapan,
penyebab nyeri bercerita, mengingat hal positif, humor, atau latihan
3. Melakukan tindakan napas dalam)
pencegahan nyeri 2. Sarankan teknik yang sesuai dengan tingkat energi,
4. Menggunakan tindakan kelayakan usia, tingkat perkembangan, kemampuan
bantuan non-analgesik
 5. Menggunakan analgesik
sebagaimana disarankan
6. Melaporkan gejala yang
tidak terkendali kepada
profesional kesehatan
7. Menggunakan sumber
daya yang tersedia
8. Mengenali gejala nyeri
yang terkait
2. Ketidakseimbangan Tujuan:
nutrisi: Kurang dari Status nutrisi (1004)
kebutuhan tubuh Kriteria evaluasi:
Domain: 2 1. Asupan gizi
Kelas: 1 2. Asupan makanan
Kode diagnosis: 00002 3. Asupan cairan
4. Energi
Definisi: 5. Rasio BB dan TB
Asupan nutrisi tidak 6. Hidrasi
mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan Status nutrisi: asupan
metabolik. makanan dan cairan
(1008)
Kriteria evaluasi:
1. Asupan makanan oral
2. Asupan feeding tube
3. Asupan cairan oral
pasien, dan efektifitas
3. Identifikasi bersama pasien daftar aktivitas yang
menyenangkan (olahraga, jalan-jalan)
4. Menyarankan pasien untuk mempraktekkan teknik
distraksi sebelum waktu yang dibutuhkan, jika
memungkinkan
5. Mendorong partisipasi keluarga
6. Evaluasi dan dokumentasi respon pasien terhadap teknik
distraksi
Manajemen nutrisi (1100)
 Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
 Identifikasi alergi atau intoleransi makanan pasien
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan
menuju pilihan yang lebih sehat
 Menciptakan lingkungan yang optimal untuk pasien
mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih, berventilasi
baik, santai, dan bebas dari bau tidak sedap)
 Memfasilitasi atau membantu pasien melakukan perawatan
mulut sebelum makan
 Mendorong pasien untuk duduk dalam posisi tegak di kursi
selama makan, jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan
pada suhu yang paling sesuai untuk konsumsi optimal
4. Asupan cairan intravena  Mendorong keluarga untuk membawa makanan favorit
5. Asupan nutrisi parenteral pasien saat di rumah sakit atau fasilitas perawatan, sesuai
dengan kandungan nutrisi yang dibutuhkan

Monitor nutrisi (1160)

 Mengukur berat badan pasien
 Melakukan pengukuran antropometri dari komposisi tubuh
(mis., indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan
pengukuran skinfold)
 Monitor tren penurunan dan perolehan berat badan
 Monitor turgor dan mobilitas kulit
 Mengidentifikasi kelainan pada kulit (misalnya, memar
berlebihan, penyembuhan luka yang buruk, dan
pendarahan)
 Mengidentifikasi kelainan pada rambut (misalnya, kering,
tipis, kasar, dan mudah patah)
 Monitor untuk mual dan muntah
 Identifikasi kelainan pada eliminasi usus (misalnya, diare,
darah, lendir, dan eliminasi yang tidak teratur atau
menyakitkan)
 Monitor asupan kalori dan makanan
 Lakukan evaluasi menelan (misalnya, fungsi motoric
wajah, lisan, dan otot lidah; reflex menelan; dan refleks
muntah)
 Identifikasi kelainan pada rongga mulut (misalnya,
peradangan; spondus, atau gusi berdarah; bibir kering,

3. Gangguan mobilitas fisik Tujuan:
Domain: 4 Mobilitas (0208)
Kelas: 2 Kriteria evaluasi:
Kode diagnosis: 00085 1. Keseimbangan
2. Koordinasi
Definisi: 3. Gaya berjalan/kecepatan
Batasan dalam gerakan 4. Pergerakan otot
tubuh yang independen dan 5. Pergerakan sendi
bertujuan oleh satu atau 6. Kemampuan
lebih ekstremitas. memposisikan tubuh
7. Kemampuan berpindah
8. Berjalan
Perawatan diri: Activity of
Daily Living (0300)
Kriteria evaluasi:
1. Makan
2. Berpakaian
3. Toilet
4. Mandi
5. Berdandan
6. Kebersihan
pecah-pecah; luka; lidah scarlet; dan papillae hiperemik
dan hipertrofik)
 Melakukan pengujian laboratorium, memantau hasil (mis.,
kolesterol, serum albumin, transferin, prealbumin, dll)
Positioning (0840)
 Jelaskan kepada pasien bahwa akan melakukan perubahan
posisi
 Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
 Memantau status oksigenasi sebelum dan sesudah
perubahan posisi
 Melumpuhkan atau mendukung bagian tubuh dengan
luka/nyeri, sebagaimana mestinya
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit, jika perlu
 Mengatur posisi untuk mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi-Fowler)
 Memberikan posisi yang memfasilitasi ventilasi / perfusi
dengan baik
 Mendorong latihan rentang-gerak yang aktif atau pasif
 Hindari menempatkan pasien dalam posisi yang
meningkatkan rasa sakit
 Minimalkan gesekan dan geser kekuatan saat
memposisikan dan memutar pasien
Terapi Latihan: Ambulasi (0221)
 Mengenakan pakaian yang tidak terlalu ketat yang dapat
membatasi pergerakan pasien
7. Kebersihan mulut  Membantu pasien menggunakan alas kaki yang
8. Berjalan memfasilitasi berjalan dan mencegah cedera
 Menyediakan tempat tidur dengan ketinggian rendah, yang
sesuai
 Mendorong pasien untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur ("menjuntai"), atau di kursi,
 Bantu pasien duduk di samping tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian postur
 Bantu pasien untuk pindah atau reposisi sesuai kebutuhan
 Bantu pasien dengan ambulasi awal dan sesuai kebutuhan
 Menginstruksikan pasien / keluarga tentang berpindah
posisi dan teknik ambulasi yang aman
B. Intervensi Keperawatan pada Tanggal 24-27 September 2018
Diagnosis Implementasi
Nyeri Akut  Mengkaji kembali tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
 Mengkaji hal yang sudah dilakukan
pasien untuk mengurangi nyeri
 Mengajarkan teknik tarik nafas dalam
kepada pasien dan keluarga untuk
membantu mengurangi nyeri
 Menganjurkan pasien untuk
mengurangi faktor-faktor yang memicu
atau dapat meningkatkan nyeri,
misalnya stress.
Evaluasi
S:
˗ Pasien mengatakan skala nyeri sudah berkurang.
˗ Pasien memahami bagaimana melakukan teknik
tarik napas dalam dengan baik.
˗ Pasien mengatakan akan mempraktikkan
manajemen nyeri: tarik napas dalam ketika merasa
nyeri.
O:
˗ Pasien tampak lebih rileks
˗ Pasien mampu mempraktikkan kembali teknik
nafas dalam dengan baik.
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Meningkatkan pemenuhan kebutuhan istirahat pasien
dan memodifikasi lingkungan yang mungkin dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap nyeri
Ketidakseimbangan  Mengkaji pemenuhan kebutuhan nutrisi S:
nutrisi: kurang dari klien ˗ Klien mengatakan mengetahui pentingnya asupan
kebutuhan tubuh  Mengkaji penurunan nafsu makan klien nutrisi yang adekuat
 Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi ˗ Klien mengatakan akan meningkatkan asupan
proses penyembuhan makanan dan cairan

 Memantau penurunan berat badan klien O:

sebelum dan sesudah dirawat serta ˗ Klien tampak lebih bersemangat

menghitung IMT ˗ Klien tidak tampak lemas dan pucat

 Menganjurkan klien makan dengan A:

porsi sedikit namun sering, serta Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

diselingi dengan camilan kebutuhan tubuh teratasi sebagian

 Menciptakan suasana makan yang P:

menyenangkan ˗ Memantau asupan nutrisi klien

˗ Memantau mual dan muntah
˗ Mendiskusikan makanan favorit pasien
Gangguan mobilitas  Mengkaji tingkat immobilisasi pasien
fisik  Mendorong partisipasi pasien dalam
aktivitas rekreasi (menonton TV,
bercerita, dan lain-lain yang tidak
melibatkan organ yang luka).
 Menganjurkan pasien untuk melakukan
latihan pasif dan aktif pada area luka
maupun yang tidak.
 Menganjurkan pasien untuk melakukan
reposisi (mika, miki)
 Membantu pasien dalam perawatan diri
 Memberikan sokongan (support) pada
bagian tubuh yang luka
S:
˗ Klien mengatakan merasa nyaman setelah reposisi
˗ Klien mengatakan pegalnya sudah berkurang
O:
˗ Klien mampu melakukan mika miki dengan
dibantu keluarga
˗ Klien terlihat antusias mendengar penjelasan
perawat dan aktif bertanya
A:
Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
˗ Memantau reposisi pasien setiap 2 jam
˗ Memantau jadwal latihan ambulasi

Sumber Referensi:

Bulechek, G. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby.
Herdman, T. H. &Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses: Definition & Clasification 2015-2017.
Oxford: Willey Blackwell.
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) (5th ed.). Philladelphia: Elsevier.