ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI

Asuhan Keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah

Dokumentasi Keperawatan

Nama :
Infantriago Abrian M.H.
NIM :
P1337420117058

PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2018/2019
 ASKEP OKSIGENASI DENGAN
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKIF

PENGKAJIAN
Data Biografi
1. Identitas pasien
Nama : Tn.M
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sumpiuh - sumpiuh
No RM : 192.623
Tanggal masuk RS : 28 Juni 2011
Diagnosa medis : Astma

Kategori TRIASE : ○ Merah ○ Kuning ○Hijau ○ Hitam

2. Pengkajian fokus
 Airway : Jalan nafas tidak efektif, suara nafas mengi.
 Breathing : Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi dinding dada,
tampak pengguanaan otot bantu pernafasan. RR 32 x/menit
 Circulation : Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90 x/menit, tidak
ada sianosis, konjungtiva an anemis, CRT: <2 detik.
 Disability : Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5 M6)
 Exposure : Tidak ada oedema, tidak ada jejas

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan sesak nafas sejak tadi
pagi, batuk, makan dan minum sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa
 tidur sejak semalam,BAB dan BAK lancar dengan TD : 170/100 mmHg,
Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C, RR : 32 x/menit, terdengar suara nafas
Mengi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat Astma rutin kontrol
ke poli penyakit dalam.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dari anggota keluarga tidak ada riwayat menular maupun keturunan.

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesocepal
 Rambut : rambut beruban tapi bersih tidak kotor
 Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2 mm dan kiri 2
mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera an ikterik
 Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat, tidak ada polip.
 Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut, membran mukosa
kering
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Thorak :
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas
P : Tidak ada pembesaran kelenjar pleura
P:-
A : Simetris, Suara nafas mengi
d. Abdomen :
I : Datar
P : tidak teraba adanya massa
P :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani
A : peristaltik usus 10 kali/menit
e. Ekstremitas atas-bawah : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan
kaki 5
f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan
 g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6ºC, RR 32
kali/menit.

5. Analisa Data
Data fokus Pathway Etiologi Problem
DS: pasien mengatakan Alergen, non alergen Bronkospasme Ketidakefektifan
sesak nafas genetik, psikologis bersihan jalan
DO: ↓ nafas
 RR 32x/m reguler Reaksi anti gen
 Tampak penggunan otot ↓
bantu pernafasan. Mediator kimia dilepas
 Bunyi nafas mengi ↓
 TD: 170/100mmHg Kontraksi otot polos
 N: 90x/menit ↓
 Batuk Bronkospasme
↓

Ketidakefektifan
bersihan jln nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Bronkospasme
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali
efektif dengan kriteria hasil : bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas
normal, batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.
NIC :
1. Berikan Posisi Semifoler
2. Beri oksigenasi
3. pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi
4. auskultasi bunyi nafas
5. berikan tindakan nabulizer sesuai program
6. kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai advis dokter.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TGL/JM ACTION RESPON KLIEN
1. 28/06/11
Jm 09.00 -Menerima klien -klien terlihat sesak
Jm 09.05 -Memposisikan klien semifoler -klien terlihat lebih nyaman
-Memberikan O2 tambahan 3 -Klien masih terlihat sesak
liter/menit -RR 32 x/menit,klien msh

Jm 09.10 -Mengukur pernafasan Klien sesek

Jm 09.15 -Memberikan Nebulezer (Ventolin -Nebuleser masuk klien

+ pulmicot) terlihat menghirup nebu
-Mengukur Pernafasan klien -RR 28 x/menit
Jm 09.35
-Memberikan O2 3 liter/menit -O2 masuk klien nampak lbh
Jm 09.40
-Memasang infus RL 20 tpm tenang
-infus terpasang, klien terlihat
Jm 09.43
-Mengukur TTV menahan sakit
-TD:170/100 mmHg,
Jm 09.50 N:90x/mnt, RR:28 x/mnt, S:
-Evaluasi tindakan
Jm 10.00 36,5 C
-Memindahkan klien ke bangsal
-sesak berkurang
-klien nampak lebih nyaman
di bangsal
EVALUASI TINDAKAN

No.RM : 192623
Nama klien : Tn.M
Umur : 75 tahun Jenis kelamin : laki – laki
Tgl/jam No.DX Evaluasi ttd
28 /06/11
09.50 wib 1 S : klien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : CM, cukup, sesak berkurang,
batuk (+), terpasang O2 3 lpm per
nasal kanul, suara Mengi berkurang,
TD : 170/90 mmHg, N : 90x/mnt,
RR :28 x/mnt, infus RL 20
tpm,Nebulezer masuk.
A : Masalah ketidakefektifan jalan
nafas teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
-Monitor Respiratori & status O2
-ajarkan batuk efektif
-Kolaborasi dg pemberian
Bronkodilator.

DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.asthmastuff.com/nebulizer.htm
2. http://www.asthmastuff.com/nebcleaninst.htm
3. http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
4. http://calder.med.miami.edu/pointis/nebulizer.html
5. http://diyah-widiarti.blogspot.com/2011/11/asuhan-keperawatan-pada-tn-m-
dengan.html