A.

IDENTITAS PASIEN
Namapasien :……………………….. No reg :………………………
Namasuami :………………………. Agama :………………………
Umur :……………………….. statusperkawinan :………………………
Pendidikan :……………………….. paritas :………………………
Pekerjaan :……………………….. caramasukdikirimoleh :………………………
Alamat :……………………….. Tanggalmasuk :………………………
No Tlf/hp :………………………..
B. ANAMNESA
1. Data subjektif
Keluhan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HPHT :…………………… TP:…………………….. UK:…………………

Riwayatpersalinan

No Tahun Cara persalinan Penolong JK /BB

Riwayatpenyakit
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data objektif
KU :…………. Kes:……………… konjungtiva :………….
T :…………. p:……………… R:…….…. S:……….
TFU:…………. cm LP :……..cm TBBA :……….gr TB/BB:………….. cm/kg
BJF :………… X/m HIS :……………..

Pemeriksaandalam :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

LapordrSpOG :……………………………SpOG
A. Advise :
1. Tindakan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Therapy :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
B. Diagnosasementara :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelapor, kepala shift,

(………………………………………) (………………………………………)
Hari/tanggal No Diagnosa Tujuan Rencanatindakan Pelaksanaantindakan Waktu Evaluasi
/paraf
3. Data fisiologis
a. PolaNutrisi
Makan :frekuensi ……………..x/hari
Porsi :cukup sedikit
Dikit pantangan
Minum :banyak cukup sedikit pantangan

b. Polaeliminasi
BAB :Frekuensi …………..x/hari,konsistensi :………….
Obstivasi : ya tidak
BAK :Frekuensi ……………x/hari
Volume : Sedikit Normal
Warna : …………………
Kesulitan BAK: Ya Tidak
c. PolaIstirahat /Tidur
WaktuTidur : Siang ± ………jam, Malam±…………..jam
Masalahtidur :…………………………………………………………………..
d. Personal Hygiene :
Badan :Bersih Kotor , Rambut: Bersih Kotor
Kuku :bersih Kotor , Gigi : bersih kotor
4. Data biologis
a. Mata : jelas kabur berkunang –kunang
b. Telinga : pendengaran : jelas tidak nyeri
c. Hidung : membedakanbau : dapat tidak nyeri
d. Mulut :lidah…………………….gigi……………….………..bibir……………………….
e. Tenggorokan :
 Reflekmenelan : baik tidak
 Pembesaran tonsil :ada tidak
f. Leher :…………………………………………………………………………………………………………………..
g. Dada : ……………………………………………………………………………………………………………….....
h. Paru :
 Jenispernafasan : hidung mulut dada perut
 Kesukaranbernafas : ya tidak
 Sejakkapantimbulnya :
i. Jantung :
j. Mamae :
 Putting susu : menonjol datar mengkerut masuk
 Sekresimamae : ada tidak
 Warna :……………………….
k. Ketiak :
 Pembesarankelenjar : ada tidak
 l. Abdomen :
 Bentuk : tegang buncit datar cekung
 Benjolan : ada tidak
 Nyeritekan : ada tidak
 Nyerilepas : ada tidak
 Lipatpaha : benjolan : ada tidak
m. Genetalia
 Rectum : benjolan : ada tidak
n. Ekstremitas :
 Atas :
 Bawah :
o. Kulit :
 Warna : pucat icterus
 Turgor : baik menurun
5. Data psikologis :

6. Data sosial:

7. Data spiritual:

8. Data penunjang:

ANALISA DATA

Bandung,……………..

PembuatLaporan
 LEMBARAN PASIEN MASUK

Namalengkap :……………………………………. umur :……………. jeniskelamin :…………...

Alamatlengkap :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Anamnesa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan.Laboratorium:………………………………………………………………………………………………………………………

Foto
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
lain lain
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tindakanatauobat yang telahdiberikan /saran therapy

:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Untukopnamedibagian : ………………………………………………………………………………………………………………………….

*) coret yang tidakperlu

Tanggal ………………………………..

Dr.spesialiskandungan

............................................
 LEMBARAN THERAPY PASIEN

Nama :

No.Reg :

NO HARI/TANGGAL JAM THERAPY