No urut Elemen Penilaian Langkah pemenuhan elemen penilaian Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Keterangan

ikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Keterangan Anggaran JUMLAH

1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Buat kebijakan,pedoman dan panduan , pertemuan dengan ada Jadwal pertemuan Setiap PMKP bersama
menyusun rencana peningkatan mutu dan pelaksanaan monitoring evaluasi program Direktur untuk dan Notulen Rapat Bulan Direktur
keselamatan pasien PMKP,bisa terpisah atau disatukan dengan SKP menentukan program
PMKP yang akan di
gunakan di RS uang rapat uang rapat
( Mereka yang bertanggung jawab memimpin 2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Buat kebijakan,pedoman dan panduan , SK Baru untuk ada Jadwal pertemuan Setiap PMKP bersama belum
dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program pelaksanaan monitoring evaluasiPMKP,bisa pelaksanaan PMKP dan Notulen Rapat dan Bulan Direktur terlaksana
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan peningkatan mutu dan keselamatan pasien terpisah atau disatukan dengan SKP serta indikator Mutu Laporan setiap bulan
program peningkatan mutu dan keselamatan Unit
pasien.) biaya rapat 12 X RAPAT X 30 ORG X Rp 10.000,-Rp.3.600.000,-
( Mereka yang bertanggung jawab memimpin 3 Buat sistem pengawasan PMKP,masukkan adanya SK direktur
dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam pedoman. untuk Monev
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Peningkatan Mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan Keselamatan Pasien
pasien.) biaya rapat 12 X RAPAT X 6 ORG X Rp 10.000,- Rp.720.000,-
( Mereka yang bertanggung jawab memimpin 4 Program peningkatan mutu dan keselamatan Buat laporan kepada pemilik secara lengkap Pembuatan laporan Terkirimnya laporan Januari Komite PMKP
dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit dan mencakup indikator mutu yang ditetapkan PMKP per semester PMKP kepada Bupati dan Juli
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan kepada pengelola (governance) disertai analisanya. per semester 2017
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.) Pembuatan Dokumen Laporan dan ke pemda RP.1.000.000,-
PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit 1 Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan Sempurnakan program sesuai tuntutan Kerjasama
berkolaborasi dalam melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan standar dan EP,masukkan program yang dengan TKP dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; terkait dengan Standar TKP,PPI,KPS serta KPS
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) program mutu di unit kerja terkait. Pembuatan Dokumen Laporan dan sinkronisasi laporan
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam 2 Program peningkatan mutu dan keselamatan Koordinasikan pelaksanakan program PMKP Menetapkan Masing masing Unit Januari Unit Kerja ,
melaksanakan program peningkatan mutu dan pasien meliputi seluruh organisasi diseluruh unit kerja.Tetapkan dengan jelas Indikator Kinerja Kerja Menetapkan dan Juli Keperawatan dan
keselamatan pasien.) indikator kunci diarea prioritas yang dievaluasi setiap Unit Kerja Kinerja Mutu Unit yang 2017 PMKP belum
lebih lanjut oleh unit mutu, dengan program di tambahkan setiap semua unit kerja
mutu unit kerja Tahun minimal satu membuat indikator
Kinerja Unit kinerja unit masing
masing oleh bidang
masing masing unit
kerja Menetapkan indikator kinerja unit masing masing bidang untuk ditetapkan indikator kinerja unit masing masing di bawahnya dilakukan rapat tiap unit ruangan perbulan
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam 3 Program menangani sistem dari organisasi, Buat program,implementasi program sesuai Setiap Bidang Adanya Laporan dari Januari sd Unit Kerja , Belum
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari sistem dari organisasi,agar jelas mencakup Mempunyai Program unit kerja kemasing Desember Keperawatan, terlaksana
keselamatan pasien.) peningkatan mutu dan keselamatan pasien rancangan sistem,rancang ulang dari proses Kerja yang di masing Bidang setiap 2017 Penunjang, rawat
peningkatan mutu. lanjutkan bulan jalan dan PMKP
pelaksaannya oleh
seksi dibawahnyaa
dan dilaksanakan oleh
unit kerja masing
masing
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam 4 Program menangani koordinasi dari semua Buat program,mencakup program PMKP unit Direktur, Bidang Adanya Rapat Rutin Januari sd Tata kelola RS dan Belum
melaksanakan program peningkatan mutu dan komponen dari kegiatan pengukuran mutu kerja,monev kontrak kerja,penilaian kinerja TataKelola Tatakelola dengan Desember PMKP terlaksana
keselamatan pasien.) dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan unit dan individu staf klinis, koordinasi dengan bekerjasama dengan direktur bersama PMKP 2017
TPI.10, EP 1) pengendalian mutu dari semua komponen PMKP membuaT
dengan menerapkan pendekatan sistemik. Program yang akan
dijalankan di Rumah
sakit termasuk
Monev dan indikator
kinerja Unit dan
Kinerja Individu Rapat bulanan 12 x 10.000,- x 15 0rang Rp.1800.000,-
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam 5 Program peningkatan mutu dan keselamatan Buat program,implementasikan dengan Membuat SK tentang
melaksanakan program peningkatan mutu dan pasien menerapkan pendekatan sistematik menerapkan pendekatan sistem,mencakup Tupoksi Masing
keselamatan pasien.) program PMKP unit kerja,monev kontrak Masing Bidang Untuk
kerja,penilaian kinerja unit dan individu staf mencapai
klinis,rancangan sistem,rancang ulang,
koordinasi dengan pengendalian mutu dari
semua komponen dengan menerapkan
pendekatan sistemik.
PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan 1 Pimpinan memahami teknologi dan unsur Tingkatkan pemahaman tentang perlunya Menyediakan SIM Tersedianya SIM RS Jan-des PMKP
teknologi dan dukungan lainnya untuk bantuan lain yang dibutuhkan untuk bantuan teknologi informasi untuk PMKP, Rumah Sakit
mendukung program peningkatan mutu dan menelusuri dan membandingkan hasil dari serta siapkan sistem informasi yang diperlukan
keselamatan pasien.) evaluasi sdh masuk diperencanaan rs
kkkkkk 2 Untuk menelusuri dan membandingkan hasil Berikan bantuan teknologi informasi /program Gunakan SISMADAK Hasil "benchmarking" Jan-des PMKP
dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan untuk PMKP untuk memudahkan analisis data untuk menggunakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan serta mebandingkan hasil evaluasi "benchmarking" SISMADAK
sumber daya yang ada
PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan 1 Informasi tentang peningkatan mutu dan Lakukan pemberian informasi program PMKP Informasi di berikan Rapat dan Notulen , Maret Juli PMKP
keselamatan pasien di informasikan ke staf.) keselamatan pasien di sampaikan kepada staf kepada staf dan didokumentasikan lewat media group pelatihan ,dokumentasi dan
dan melalui rapat dan absensi Oktober
rapat dan pelatihan
PMKP
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 2 Komunikasi dilakukan secara reguler melalui Buat kebijakan, rapat koordinasi dalam rangka MembuT JADWAL Rapat dan Notulen , pmkp Kerjasama
informasikan ke staf.) saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). komunikasi reguler yang efektif RAPAT bersama pelatihan ,dokumentasi dengan TKP
direktur dan para dan absensi
pengambil kebijakan
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 3 Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan Lakukan pemberian informasi program PMKP
informasikan ke staf.) dalam hal mematuhi sasaran keselamatan kepada staf dan didokumentasikan pada
pasien penjadwalan rapat staf, tentang sasaran
keselamatan pasien
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan Laksanakan pelatihan kepada seluruh staf. Pelatihan PMKP
serta dalam program.) peranan mereka dalam program peningkatan terutama kepada pimpinan berkaitan
mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam 2 Seorang individu yang berpengetahuan luas Adakan pelatihan mutu dirumah sakit dengan Pelatihan PMKP Melakukkan pelatihan jan sd PMKP dan belum
program.) memberikan pelatihan expert yang bersertifikat Service excelent desember Keuangan terlaksana
penyedia dana karena tidak
adanya
pembiayaan
 No urut Elemen Penilaian Langkah pemenuhan elemen penilaian Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Keterangan Anggaran JUMLAH
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam 3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai Lakukan pelatihan staf dan sosialisasikan , dan Pelatihan PMKP melakukan uji Nyali 4X PMKP dan belum
program.) bagian dari pekerjaan rutin mereka edukasi staf tentang PMKP. dengan Pit Stop setahun Keuangan terlaksana
penyedia dana karena tidak
adanya
pembiayaan
PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan 1 Setiap tahun pimpinan menentukan paling Buat area prioritas setiap tahun dengan fokus Pembuatan PPK dan Masing-masing SMF / Jan - Nov Komite Medik belum
clinical pathway dan atau protokol klinis sedikit lima area prioritas dengan fokus CP, dan pedoman klinis dengan didukung data Clinical Pathway KSM membuat 5 PPK 2017 terlaksana
digunakan untuk pedoman dalam memberikan penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan didokumentasikan dan 5 Clinical Pathway hanya sebagian
asuhan klinik.) dan/atau protokol klinis kecil saja
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway 2 Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman Implementasikan lembar monev penerapan SK Baru untuk
dan atau protokol klinis digunakan untuk praktek klinis, clinical pathways dan/atau CPW,laksanakan secara konsisten pelaksanaan PMKP
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) protokol klinis melaksanakan proses a) sampai dan penulisan CPW
h) dalam Maksud dan Tujuan
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway 3 Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis Laksanakan implementasi PPK dan CP dengan Pro aktip dari Komite Bentuk Tim CP Rumah Jan -Des Komite Medik
dan atau protokol klinis digunakan untuk dan clinical pathways atau protokol klinis di lebih konsisten serta dokumentasikan dengan medik dan Komitmen sakit
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) setiap area prioritas yang ditetapkan baik dari Tim CP rumah
sakit
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway 4 Pimpinan klinis dapat menunjukkan Laksanakan implementasi penggunaan PPK Proaktip dari Mutu
dan atau protokol klinis digunakan untuk bagaimana penggunaan pedoman klinis, dan CP dan laksanakan analisis/ audit klinis Komite medik me
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) clinical pathways dan atau protokol klinis telah pre dan pasca penerapannya,sehingga
mengurangi adanya variasi dari proses dan didapatkan bukti bahwa penggunaannya
hasil (outcomes) telah mengurangi adanya variasi dari proses
dan outcomes
PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan 3 Hasil penilaian disampaikan kepada pihak Buat laporan dari semua indikator mutu , Sudah dilakukan dan Laporan Tahunan Januari PMKP bersama
indikator kunci untuk monitor struktur, proses terkait dalam mekanisme pengawasan dan lengkap dengan RTL nya, mulai dari unit kerja dilaporkan kepemilik sedang di buat untuk dan Juli, Direktur
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik dan rumah sakit RS( Bupati Kapuas) laporan ke Pemilik ags-des
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit 3 Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”Pemilihan indikator agar didukung evidece Pembuatan Program Direktur dan pimpinan PMKP bersama
menetapkan indikator kunci untuk menilai ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk data Evidece data dari RS Komite Medis Direktur
setiap dari struktur, proses dan hasil setiap mendukung setiap indikator yang dipilih. dan Alat Komputer melakukan Reviwe ttg
upaya klinik.) yang dapat metode pengobatan
mengakses dari terbaru
pasien datang sampai
pasien pulang dan
pelayanan apa sj yang
didapati oleh pasien
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator 6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan Kalau data sudah dikumpulkan ,laksanakan Melakukan Analisis Rekan=m Medik jan-des PMKP bersama
kunci untuk menilai setiap dari struktur, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap analisis semua indikator kunci ,hasil analisis Data yang telah Melaporkan setiap Direktur
proses dan hasil setiap upaya klinik.) efektivitas dari peningkatan agar dipakai untuk penilaian efektifitas dikumpulkan dari tiap bulan
peningkatan yang dicapai Unit Kerja
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit 2 Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ” Pemilihan indikator agar didukung evidence Menetapkan Rekam Medik Jan- Des PMKP koordinasi
menetapkan indikator kunci untuk menilai bukti” (evidence) untuk mendukung masing- based data Indikator sesuai Memberikan Laporan dgn Rekm Medik
setiap dari struktur, proses dan outcome masing indicator yang dipilih dengan Data RS mis ttg Data Penyakit
manajemen.) Penyakit terbanyak Terbanyak
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator 5 Data penilaian manajerial dikumpulkan dan Kalau data sudah dikumpulkan ,lengkapi Semua Kegiatan Laporan Harian dan jan-des PMKP dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari dokumen pelaksananaanya(sensus harian, Managemen dibuat analisis triwulan Managemen
proses dan outcome manajemen.) peningkatan rekapitulasi bulanan ,hasil analisis dll). Map dan dilihat
pencapaian indikator
dari masing masing
unit kerja
PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit 3 Data penilaian digunakan untuk menilai Kalau data sudah dikumpulkan ,lengkapi Setiap Unit agar Laporan tepat waktu Jan-Des PMKP
menetapkan indikator kunci untuk menilai efektivitas dari peningkatan dokumen bukti pelaksanaannya ,laksanakan Komit terhadap
setiap dari sasaran keselamatan pasien analisis semua indikator kunci ,hasil analisis Pelaporan Indikator
internasional.) agar dipakai untuk penilaian efektifitas Kunci MUTU dari
peningkatan yang dicapai setiap Unit Kerja
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman, 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah Dilaksanakan pengumpulan data untuk PMKP melakukan Data diubaah menjadi jan-des pmkp
pengetahuan dan keterampilan cukup menjadi informasi dianalisis, padatiap unit kerja analisis terhadap data informasi
mengumpulkan dan menganalisis data secara yg dikumpulkan
sistematik.)
( Orang dengan pengalaman, pengetahuan 2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis Semua staf klinis/manejerial terlibat atau PMKP melakukan perbaikan pelayanan Jan -Des Komite medik, belum
dan keterampilan cukup mengumpulkan dan atau manajerial, pengetahuan dan mempunyai pengalaman program PMKP analisis terhadap data medis sebelum dan Komite Mutu terlaksana
menganalisis data secara sistematik.) keterampilan terlibat dalam proses yg dikumpulkan sesudah
( Orang dengan pengalaman, pengetahuan 3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan Analisis dengan mempergunakan metoda Dibutuhkan alat yaitu Triwulan pmkp
dan keterampilan cukup mengumpulkan dan dalam melakukan analisis dari proses, bila statistik Sim data yang dapat
menganalisis data secara sistematik.) sesuai. digunakan untuk
analisis
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu Buat analisis dan perbandingan dari waktu ke Data yang Data diubaah menjadi Semester PMKP
dengan membandingkan secara internal, didalam rumah sakit waktu,lengkapi bukti pelaksanaan di unit mutu menunjukkan trend informasi
membandingkan dengan rumah sakit lain, perubahan mutu
membandingkan dengan standar dan Pelayanan
membandingkan dengan praktek yang ada.)
( Analisis dari proses dilakukan dengan 2 Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit Lakukan analisis perbandingan dengan RS lain Bensdmark Perbandingan dengan per tahun PMKP
membandingkan secara internal, lain yang sejenis, bila ada kesempatan untuk semua indikator kunci yang RS yang setipe
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.)
( Analisis dari proses dilakukan dengan 3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila Laksanakan analisis perbandingan dengan Melakukan Analisis Analisis dengan standar per tahun PMKP
membandingkan secara internal, memungkinkan standar yang telah ditetapkan Data yang telah dan melihat Mutu
membandingkan dengan rumah sakit lain, dikumpulkan dari tiap Pelayanan sesuai
membandingkan dengan standar dan Unit Kerja dan dengan Standar
membandingkan dengan praktek yang ada.) dibandingkan dengan
standar yang terbaru
( Analisis dari proses dilakukan dengan 4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang Laksanakan analisis perbandingan dengan Melakukan Analisis Analisis dengan standar per tahun pmkp
membandingkan secara internal, baik praktek yang baik untuk semua indikator Data yang telah dan melihat Mutu
membandingkan dengan rumah sakit lain, kunci. dikumpulkan dari tiap Pelayanan sesuai
membandingkan dengan standar dan Unit Kerja dan dengan Standar
membandingkan dengan praktek yang ada.) dibandingkan dengan
standar yang terbaru
 No urut Elemen Penilaian Langkah pemenuhan elemen penilaian Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Keterangan Anggaran JUMLAH
PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses 2 Rumah sakit punya proses validasi data secara Tetapkan panduan untuk integrasi kegiatan Membuat SK tentang Melakukan dengan per tahun pmkp
internal untuk melakukan validasi data.) internal yang memasukkan hal-hal yang validasi data Validasi data Masing memvalidasi data dari
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Masing Bidang Untuk tiap indikator mutu
tujuan. mencapai proses yang
diinginkan
( Rumah sakit menggunakan proses internal 3 Proses validasi data memuat paling sedikit Tetapkan panduan untuk integrasi kegiatan Adanya panduan yang Data diubaah menjadi per tahun pmkp
untuk melakukan validasi data.) indikator yang dipilih seperti yang diharuskan validasi data tetap informasi
di PMKP.3.1. untukmelakukan
validasi dat
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab Data yang disampaikan ke publik divalidasi SPO untuk Data yang Menyampaikan Data per tahun PMKP
bahwa data yang dipublikasikan atau bahwa data yang disampaikan ke publik dapat disampaikan kepada PMKP untuk publik di
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan Publik website rs
hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data 2 Data yang disampaikan kepada publik telah Buat SPO penyampaian data/informasi SPO untuk Data yang Menyampaikan Data per tahun pmkp
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan kepublik disampaikan kepada PMKP untuk publik di
site dapat dipercaya.) reliabilitasnya. Publik website rs
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses 4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan Lengkapi RCA dengan RTL nya. SK penetapan tentang Mengaudit data kasus perkasus PMKP
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan berdasarkan hasil RCA Implementasikan RTL(rencana tindak lanjut) kasus yang sesuai dengan SPO
kejadian sentinel. ) yang dibuat dengan konsisten dinyatakan RCA
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data 1 Analisis secara intensif terhadap data Dokumentasikan proses pengumpulan data Terlaksananya Setiap kejadian per Unit kerja dan
menunjukkan adanya variasi dan dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, (dari sensus harian,rekapitulasi bulanan )serta Pelaporan dari tiap dilaporkan kepada kejadian PMKP
kecenderungan dari KTD.) pola atau kecenderungan dari KTD analisisnya di Unit Mutu maupun di Tim unit kerja di Komite PMKP paling
keselamatan pasien. lingkukgan rs lambat 2 X 24 jam
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 4 Semua kesalahan obat (medication error) yang Dokumentasikan proses pengumpulan data Mengaktipkan Setiap kejadian perkasus Unit kerja dan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) (dari sensus harian,rekapitulasi bulanan )serta Kegiatan Pelaporan dilaporkan kepada PMKP
analisis data medication error di Unit Mutu harian dari Farmasi Komite PMKP paling
maupun di Tim keselamatan pasien. lambat 2 X 24 jam
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Laksanakan pengumpulan dan analisis data Mengaktipkan Setiap kejadian perkasus Unit kerja dan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis ketidak cocokkan diagnosa pre dan post Kegiatan Pelaporan dilaporkan kepada PMKP
operatif harian dari Tim Bedah Komite PMKP paling
lambat 2 X 24 jam
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat Laksanakan pengumpulan dan analisis data Mengaktipkan Setiap kejadian perkasus Unit kerja dan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) atau dalam dan anestesi dianalisis KTD dan pola KTD selama sedasi moderat dan Kegiatan Pelaporan dilaporkan kepada PMKP
anestesi dalam harian dari Tim Bedah Komite PMKP paling
lambat 2 X 24 jam
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah Laksanakan pengumpulan dan analisis data Mengaktipkan Mengumpulkan semua perkasus Unit kerja dan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) sakit dianalisis KTD dan kejadian lainnya di analisis Kegiatan Pelaporan Laporan dan di analisis PMKP
harian dari tiap unit
kerja
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses 4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk Data pelaporan dianalisis dengan tajam dan Membuat data dan membuat rencana baru perkasus pmkp
untuk melakukan identifikasi dan analisis mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) sebagai dasar untuk rencana tindak lanjut menganalisis dilakukan dan dianalisis
KNC.) kemudian membuat kembali sehingga ada
FMEA data peningkatan yang
terjadi pakai metode
baru tersebut
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan 1 Rumah sakit membuat rencana dan Sempurnakan program sesuai tuntutan Terlaksananya kerjasama antar unit perbidang semua bidang dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) melaksanakan peningkatan mutu dan standar dan EP,masukkan program yang program mutu di dan melaksanakan mutu pmkp
keselamatan pasien terkait dengan Standar TKP,PPI,KPS serta setiap unit kerja unit kerja
program mutu di unit kerja terkait.
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien 2 Rumah sakit menggunakan proses yang Identifikasi area prioritas untuk perbaikan agar SK yang menetapkan Direktur dan pimpinan Semester Direktur, Bidang,
tercapai dan dipertahankan.) konsisten untuk melakukan identifikasi area ditetapkan serta diimplementasikan secara area prioritas yang Komite Medis Komite Medik dan
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang konsisten dan terdokumentasi dengan baik akan di capai pada menetapkan area Pmkp
ditetapkan pimpinan setiap tahun oleh rs prioritas yang ingin di
capai
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien 3 Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan Dokumentasikan dan presentasikan perbaikan Laporan perbaikan
tercapai dan dipertahankan.) yang dicapai dan mempertahankannya. perbaikan yang sudah dicapai dalam paparan Mutu yang dilakukan
PMKP oleh Direktur dilaporkan kepada
direktur
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan 1 Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Penetapan area prioritas agar didukung data/ SK yang menetapkan
Direktur dan pimpinan [pertahun Direktur Bidang
keselamatan pasien dilakukan diarea dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan berdasarkan evidance based area prioritas yang Komite Medis Komite Medik dan
perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) (lihat juga PMKP.3, EP 1) akan di capai padamenetapkan area Pmkp
setiap tahun oleh rs
prioritas yang ingin di
capai
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 2 Sumber daya manusia atau lainnya yang Relokasikan SDM secara proporsional,bagi SK penetapan tentang Tupoksi masing masing perbulan nit kerja , Bidang
pasien dilakukan diarea perbaikan yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan tugas kerja dan span of control Tim Mutu dan SDM yang melakukan untuk mencapai dan PMKP
ditetapkan pimpinan.) disediakan atau diberikan. unit kerja dalam program PMKP. PMKP dan kerjasama pelaporan yang baik
bidang agar dapat dibutuhkan kesadaran
melakukan indikator mutu unit kerja
mutu unit di setiap
unit kerja
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Kumpulkan data,analisis,buat RTL,uji coba dan Mengumpulkan Sosialisasikan PDCS dan pertriwula PMKP Bidang Dan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang implementasikan(siklus PDSA) semua data , Laporan ke direktur n Direktur
ditetapkan pimpinan.) membuat Grafik dan untuk mengambil
RTL dengan PDCA kebijakan perbaikan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan Bila perubahan sudah diimplementasikan, Hasil PDCA diambil Sosialisasikan PDCS dan pertahun PMKP dan Direktur
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan dokumentasikan hasil peningkatannya. mengupayakan Laporan ke direktur
ditetapkan pimpinan.) peningkatan untuk mengambil
pelayanan mutu kebijakan perbaikan
efisiensi dari semua
unit pelayanan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa Untuk membuktikan bahwa peningkatan Adanya Grafik data Data Bulanan pertahun PMKP
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan tercapai secara efektif dan langgeng, yang mencerminkan
ditetapkan pimpinan.) langgeng diperlukan pengumpulan dan analisis data perubahan setiap
dalam kurun waktu yang panjang. Catat data waktu kewaktu
data, dokumentasikan.
 No urut Elemen Penilaian Langkah pemenuhan elemen penilaian Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Keterangan Anggaran JUMLAH
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 6 Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan Agar perencanaan, pelaksanaan yang sudah Membuat SK Sosialisasikan PDCS dan pertahun direktur
pasien dilakukan diarea perbaikan yang untuk merencanakan, untuk melaksanakan dicapai dapat dipertahankan, perlu diatur dan kebijakan dalam Laporan ke direktur
ditetapkan pimpinan.) pelaksanaan yang sudah dicapai, dan ditetapkan dalam suatu dokumen perubahan pelaksanaan Program untuk mengambil
mempertahankannya kebijakan. Implementasikan. PMKP kebijakan perbaikan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, Dokumentasian perobahan yang berhasil Program PMKP Hasil perbaikan yang pertahun pmkp
pasien dilakukan diarea perbaikan yang didokumentasikan dilakukan dibuat menjadi
ditetapkan pimpinan.) dokumen
PMKP.11.( Program manajemen risiko 1 Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka Buat kerangka acuan manajemen risiko secara SK untuk Prog membuat rencana baru pertahun K3 dan PMKP
digunakan untuk melakukan identifikasi dan acuan manajemen risiko yang meliputi a) tertulis susuai point a sd f pada maksud dan Managemen Resiko untuk Managemen bidang dan
mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. tujuan Resiko dilakukan dan Direktur
dan mengurangi risiko terhadap keselamatan dianalisis kembali
pasien dan staf.) sehingga ada data
peningkatan yang
terjadi pakai metode
baru tersebut
( Program manajemen risiko digunakan untuk 2 Paling sedikit setiap tahun rumah sakit Untuk dilakukan pengurangan resiko secara Menetapkan Kejadian FMEA dibuat sesuai pertahun PMKP
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD melaksanakan dan mendokumentasikan proaktif satu kali setahun melalui FMEA. yang paling sering data yang sudah
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi penggunaan alat pengurangan-proaktif- Tetapkan pemilihan judul didasarkan data terjadi dan di dilakukan perbaikan dan
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) terhadap-risiko dalam salah satu prioritas hasil analiis manajemen risiko atau dari hasil tetapkan menjadi rancang ulang sesuai
proses risiko analisis KPC atau KNC.Pertajam analisis failure judul FMEA yang di kebutuhan dan data riil
mode nya.,lengkapi dengan rancang ulang buat
( Program manajemen risiko digunakan untuk 3 Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit Lakukan analisis sehingga rancang ulang yang Menetapkan Metode mencoba rancangan pertahun PMKP
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD membuat rancang ulang dari proses yang dibuat sesuai dengan fakta yang ada baru setelah adanya yang baru dan
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi mengandung risiko tinggi. dilapangan agar legih efektif hasilnya. rancang ulang yang mengevaluasi dengan
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) Implementasikan rancang ulang yang dibuat, dibuat untuk konsisten
dokumentasikan hasil peningkatannya. perbaikan pelayanan